DRG付費(fèi)在公立醫(yī)院的管理實(shí)踐與應(yīng)用思考

DRG付費(fèi)在公立醫(yī)院的管理實(shí)踐與應(yīng)用思考隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的不斷提升，醫(yī)療改革的步伐不斷深入，在國際醫(yī)療改革支付制度改革的背景下，我國對(duì)于醫(yī)療支付制度的創(chuàng)新以及國際化趨勢(shì)不斷上升。從傳統(tǒng)的按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式已經(jīng)不再使用當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展需要。在這樣的背景下，2022年國務(wù)院推出了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，其后又在2022年12月份以及2022年5月份先后發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》以及啟動(dòng)30余個(gè)試點(diǎn)名單。通過一系列快速的動(dòng)作推進(jìn)DRG支付改革的發(fā)展[1]。這一支付方式的推行必將對(duì)醫(yī)院的績效管理產(chǎn)生巨大的沖擊以及影響，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。但由于醫(yī)院的付費(fèi)管理制度已經(jīng)經(jīng)歷了多年的傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式的影響，這一新型DRG支付方式的推行仍然有很長的道路要走。在本文中我們?yōu)榱搜芯緿RG支付方式在公立醫(yī)院中的管理實(shí)踐以及改良建議，從現(xiàn)有的傳統(tǒng)以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式的弊端入手，逐層對(duì)DRG付費(fèi)方式的相關(guān)概念、管理實(shí)踐進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改良意見[2-3]。希望能夠?qū)ξ磥砉⑨t(yī)院的付費(fèi)制度創(chuàng)新提供寶貴的建議，助推醫(yī)療體系的改革以及發(fā)展。

一、傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下醫(yī)院物價(jià)管理的弊端

（一）醫(yī)院物價(jià)管理部門定位僵化、缺乏轉(zhuǎn)變

在目前現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生支付方式的背景下，付費(fèi)方式是以服務(wù)項(xiàng)目的的疊加而成的，這一收費(fèi)方式注定要將票據(jù)的審核以及對(duì)于票據(jù)監(jiān)管作為醫(yī)院物價(jià)管理的一個(gè)重要的內(nèi)容。在這一審查背景下，醫(yī)院的管理部門著重分析診療項(xiàng)目的的收據(jù)是否具有完全的覆蓋性、票據(jù)是否具有充足性以及票據(jù)之間是否存在互斥性。對(duì)于票據(jù)的審查著重于對(duì)其合理性[4-5]。只要不存在互斥就可以進(jìn)行票據(jù)的相加。這種方式明顯的缺乏對(duì)于醫(yī)療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的整體關(guān)注程度，不注重診療的行為是否是必要的。這種缺乏對(duì)于專業(yè)性以及重視程度的探究使得醫(yī)療服務(wù)的本身特征以及專業(yè)性存在人員的差異性，不同的人對(duì)于這一制度存在不同的理解，從而使得物價(jià)管理部門的協(xié)調(diào)成本逐漸提高，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的處理[6]。

（二）醫(yī)院的物價(jià)管理部門以及醫(yī)保的相關(guān)部門缺乏統(tǒng)籌，不能夠有效的對(duì)工作進(jìn)行整合

在現(xiàn)行的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求下，一般的公立醫(yī)院三級(jí)及以上的醫(yī)院都會(huì)在院內(nèi)單獨(dú)設(shè)立出物價(jià)管理部門以及醫(yī)保管理部門。從傳統(tǒng)的醫(yī)院部門內(nèi)部劃分來看，物價(jià)管理部門屬于醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門下設(shè)。與醫(yī)保部門是區(qū)分開來的。從職能行使來看，物價(jià)部門雖然作為財(cái)務(wù)部門的一部分但具備獨(dú)立行使權(quán)力的能力，從實(shí)際工作內(nèi)容來看，這兩個(gè)部門的相關(guān)工作內(nèi)容存在一定的重復(fù)性、內(nèi)容較相近、目標(biāo)也具備較強(qiáng)的一致性特征[7-8]。這一工作上交叉性的特征進(jìn)而導(dǎo)致了部門之間存在工作的推諉，患者的時(shí)間成本以及醫(yī)院內(nèi)部部門的溝通成本進(jìn)一步上升。像醫(yī)保局在對(duì)不合理收費(fèi)的問題進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，對(duì)于存在一定主觀性的收費(fèi)內(nèi)容，醫(yī)保部門會(huì)認(rèn)為這部分是因?yàn)榕c物價(jià)政策相違反所造成的，因此物價(jià)部門應(yīng)該就這一部門給出相應(yīng)的解釋以及規(guī)范，而物價(jià)部門會(huì)認(rèn)為這一有爭議性的內(nèi)容是由于醫(yī)保的相關(guān)項(xiàng)目中沒有明確的規(guī)定所導(dǎo)致的[9]。部門之間對(duì)于責(zé)任的推諉導(dǎo)致了內(nèi)耗的增加，工作的整合效率下降，從而使得醫(yī)院的行政效率較低。

（三）物價(jià)的管理人員素質(zhì)不高

由于物價(jià)管理部門分屬于財(cái)務(wù)部門，因此這一部門的管理人員多由財(cái)務(wù)的相關(guān)人員擔(dān)任，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷發(fā)展，對(duì)于物價(jià)管理人員的相關(guān)要求逐漸提升，要求物價(jià)的工作人員需要與臨床、護(hù)理以及醫(yī)保等相關(guān)科室進(jìn)行工作的接洽，在這一接洽的過程中物價(jià)管理部門需要具備更多的知識(shí)儲(chǔ)備、對(duì)于多部門、學(xué)科的操作以及相關(guān)內(nèi)涵具備掌握能力[10]，僅懂財(cái)務(wù)已經(jīng)不能夠滿足工作的需要，復(fù)合型人才的稀缺性也是目前物價(jià)管理部門人員的素質(zhì)較低的一個(gè)主要原因。

（四）對(duì)于醫(yī)療項(xiàng)目的核準(zhǔn)成本缺乏精確性

醫(yī)療項(xiàng)目的核準(zhǔn)作為傳統(tǒng)按照服務(wù)項(xiàng)目支付方式下的一個(gè)重要組成部分，關(guān)乎醫(yī)院的相關(guān)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并為其提供定價(jià)依據(jù)，但在現(xiàn)有的背景下，大部分的公立醫(yī)院在一些病種上不具備統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏信息化的聯(lián)通。在這些原因的影響下，相關(guān)項(xiàng)目的核準(zhǔn)成本不統(tǒng)一、不完整、準(zhǔn)確性不足的缺陷進(jìn)一步凸顯出來，難以完成成本控制以及定價(jià)支持的作用。

（五）信息化融合程度不足

醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展經(jīng)歷了多年，但傳統(tǒng)的粗放式的管理方式已經(jīng)不再使用，在如今信息化、數(shù)據(jù)化的時(shí)代要求下，精細(xì)化、便捷化的管理方式要求大數(shù)據(jù)的參與。對(duì)于絕大多數(shù)的公立醫(yī)院來說，雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了一部分的信息化，從掛號(hào)到病例等。但是仍然存在整合性不高的問題，每一個(gè)醫(yī)院就是一個(gè)信息的孤島，缺乏信息的連通性，沒有辦法在醫(yī)院之間進(jìn)行讀取以及信息互通，為患者的診療等造成了較大的困難。

二、DRG付費(fèi)方式的相關(guān)概述

DRG支付方式（DiagnosisRelatedGroups）中文被譯為按疾病診斷相關(guān)分組。是指在疾病的診斷過程中按照患者的年齡、合并癥以及并發(fā)癥、住院天數(shù)等方面繼續(xù)寧分組，然后根據(jù)組別所對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)的一種方式。在我國的醫(yī)療費(fèi)用按照總額支付的背景下，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長問題進(jìn)一步顯著。相較于此，DRG支付方式進(jìn)行了較大的改進(jìn)，對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，通過疾病診斷分組的方式進(jìn)一步的明確了診斷組的價(jià)格以及支付的標(biāo)準(zhǔn)，使得這一標(biāo)準(zhǔn)具有更強(qiáng)的科學(xué)性以及系統(tǒng)性，從而能夠?qū)τ卺t(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生引領(lǐng)的作用。對(duì)于醫(yī)院來說，這一疾病分組一標(biāo)準(zhǔn)的確定進(jìn)一步為醫(yī)院核定成本提供了有效的支撐，如果出現(xiàn)實(shí)際的費(fèi)用低于支付的標(biāo)準(zhǔn)可以進(jìn)行結(jié)余，如果出現(xiàn)超標(biāo)的部分則要醫(yī)院自己承擔(dān)。這進(jìn)一步的促使醫(yī)院改善醫(yī)療實(shí)踐，尋求結(jié)余利潤，將實(shí)際的費(fèi)用進(jìn)行控制。規(guī)范醫(yī)院的亂收費(fèi)行為，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院的成本控制。從這兩方面來看，DRG的支付方式能夠兼顧各方的利益，并且控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長問題[11]。

三、DRG付費(fèi)方式的管理實(shí)踐

現(xiàn)以臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院為例，對(duì)于DRG的管理實(shí)踐的理論框架進(jìn)行分析。

（一）組建DRG架構(gòu)，尋求共識(shí)

由于DRG的支付方式的改革是一種將按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變的一個(gè)過程，因此對(duì)于DRG的相關(guān)付費(fèi)的內(nèi)涵必須具備正確的理解以及認(rèn)識(shí)，從這一方面來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步學(xué)懂相關(guān)的付費(fèi)原理以及相關(guān)的規(guī)則，切實(shí)的提高相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)改革的發(fā)展。在院內(nèi)設(shè)置以副院長為組長的項(xiàng)目組進(jìn)行負(fù)責(zé)，同時(shí)包含醫(yī)保、財(cái)務(wù)、病案以及信息等部門的人員，在臨床科室設(shè)置專門的DRG人員進(jìn)行對(duì)接，院內(nèi)明確各人員在DRG付費(fèi)這一鏈條上所起的作用，形成全員參與、共同管理的良好局面[12]。

同時(shí)醫(yī)院在推行DRG支付管理的過程中加強(qiáng)對(duì)于臨床醫(yī)師以及相關(guān)其他人員的知識(shí)培訓(xùn)工作，使其對(duì)于DRG的支付操作方法、付費(fèi)基本原理以及信息診斷、手術(shù)等原則進(jìn)行充分了解，從源頭上了解這一支付方式設(shè)立的目的以及實(shí)施的管理手段及方式。財(cái)務(wù)以及醫(yī)保等部門對(duì)于歷史的數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬性度量，從而得出費(fèi)用的結(jié)算差異，方便傳統(tǒng)方式于DRG方式進(jìn)行效益的比較，并將差異性影響因素進(jìn)行篩選以及比較，在后續(xù)的DGR支付制度推廣過程中不斷的進(jìn)行改進(jìn)、從而幫助改善臨床科室管理的現(xiàn)狀，在藥材的耗費(fèi)以及使用上尋求共識(shí)。

（二）過程管理。不斷改進(jìn)

1.提升部門協(xié)同運(yùn)營的技能

對(duì)于存在目標(biāo)以及工作內(nèi)容一致性較強(qiáng)的部門，充分發(fā)揮其協(xié)同連動(dòng)的作用，醫(yī)保、財(cái)務(wù)等部門逐漸對(duì)接臨床科室，對(duì)科室存在的問題進(jìn)行分析，并尋求針對(duì)性的解決犯法。同時(shí)為了讓臨床的各科室相關(guān)人員更加精確的了解DRG的病情分組方式以及支付結(jié)算方式，醫(yī)院對(duì)其病組的相關(guān)信息進(jìn)行整理，通過一覽表的方式展現(xiàn)出來進(jìn)行對(duì)照，醫(yī)保部門對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋后由財(cái)務(wù)部門進(jìn)一步的整合，并且通過臨床的病例復(fù)核提出相關(guān)的調(diào)整建議。增強(qiáng)部門之間的溝通性，通過意見的收集優(yōu)化DRG的信息化建設(shè)，確?；颊卟“傅耐暾裕苊庥绊慏RG費(fèi)用的結(jié)算以及環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，從而出現(xiàn)醫(yī)院的損失[13]。

2.權(quán)力分授，提升參與性

DRG付費(fèi)方式的推行是涉及到醫(yī)院管理流程的一個(gè)全方面的系統(tǒng)性工程，因此為了強(qiáng)化對(duì)于這一改革過程的管理，要進(jìn)一步的推動(dòng)管理部門的前移，不僅注重對(duì)結(jié)果的管理，更要注重對(duì)過程的管理，提升管理過程中的主動(dòng)性。營造出更加適宜的DRG智慧運(yùn)營管理系統(tǒng)。調(diào)動(dòng)醫(yī)院全員參與管理的積極性以及主動(dòng)性，實(shí)施對(duì)于過程的全程監(jiān)控以及數(shù)據(jù)的分析，從而構(gòu)建更加多層次的管理模式。從住院檢測(cè)來看，在這一管理模式下，需要在HIS工作站中嵌入DRG分組預(yù)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)而根據(jù)診斷以及手術(shù)、合并癥等信息進(jìn)行分組的預(yù)測(cè)，從而幫助醫(yī)師較快的獲取分組的相關(guān)信息，明確DRG的地區(qū)平均費(fèi)用、平均住院天數(shù)以及其他關(guān)心的指標(biāo)。在患者治療前后能夠進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的對(duì)比，并將費(fèi)用高低采取預(yù)警的方式呈現(xiàn)出來。在病案質(zhì)量控制方面，主要依靠系統(tǒng)的內(nèi)置規(guī)則進(jìn)行較對(duì)，從而篩選出存在空缺以及錯(cuò)誤的字段，將病案書寫以及編碼問題呈現(xiàn)出來，提升病案管理的效率以及改進(jìn)的速度。

3.DRG結(jié)算管理

DRG結(jié)算方式采取月結(jié)的方式，通過一鍵導(dǎo)入每月的結(jié)算清單，在系統(tǒng)內(nèi)完成賬單的較對(duì)，在比較下明確科室的異常病例情況，并對(duì)醫(yī)保分組的結(jié)果以及院內(nèi)的DRG結(jié)果進(jìn)行比較，明確其差異性，從而快速的尋找出醫(yī)院需要修改以及申訴的病例，提升病例較對(duì)的速度，同時(shí)降低了工作量以及工作的難度。

4.分析評(píng)價(jià)

有大到小來看，對(duì)于公立醫(yī)院來說，主要由醫(yī)院、科室以及醫(yī)生三個(gè)層次狗曾，因此為了構(gòu)建結(jié)果的可視化分析平臺(tái)，要在醫(yī)生這一層面實(shí)現(xiàn)科室之間的對(duì)比，通過費(fèi)用的分組預(yù)測(cè)以及費(fèi)用情況提醒以及結(jié)算分析明確耗費(fèi)情況。從科室方面來看，費(fèi)用的分析需要實(shí)現(xiàn)下探，在對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集后還要對(duì)于費(fèi)用的差異性因素進(jìn)行分析。從醫(yī)院層面來看，主要涉及宏觀層面的病例統(tǒng)計(jì)包含預(yù)警病例的科室分布以及病例統(tǒng)計(jì)等其他指標(biāo)。通過三級(jí)的篩查對(duì)敏感性指標(biāo)進(jìn)行逐級(jí)的定位，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床費(fèi)用使用中的相關(guān)費(fèi)用結(jié)果繼續(xù)寧篩查，為醫(yī)院的運(yùn)營決策以及管理提供支持，也為下一步的費(fèi)用管理提供數(shù)據(jù)的支持。

（三）結(jié)果評(píng)估

對(duì)于DRG支付方式的實(shí)施效果需要進(jìn)行評(píng)估，因此定時(shí)開展DRG評(píng)估會(huì)，借助數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)預(yù)結(jié)算的結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)于藥品等耗材使用的合理性問題進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)于結(jié)算費(fèi)用出現(xiàn)較大偏離的科室進(jìn)行分析，充分結(jié)合DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院的臨床診斷路徑進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的流程，提升醫(yī)院績效管理水平以及制度的制定。

四、DRG付費(fèi)方式的改善建議

（一）建立大數(shù)據(jù)應(yīng)用，增強(qiáng)管理的同質(zhì)化水平

醫(yī)保部門推出DRG的付費(fèi)改革的初衷是為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長現(xiàn)象繼續(xù)寧控制，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置效率。因此在推行DRG支付改革的過程中要建立醫(yī)保的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的DRG病組的費(fèi)用分析，規(guī)范醫(yī)院的診療行為，控制費(fèi)用的管理標(biāo)準(zhǔn)。逐漸的實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的DRG病組的費(fèi)用同質(zhì)化管理。由于DRG的主要醫(yī)療用途即實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的績效評(píng)估，因此在實(shí)現(xiàn)的過程中要進(jìn)一步的推進(jìn)醫(yī)療的共享，合理借助醫(yī)療DRG實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)保DRG分組。

（二）優(yōu)化臨床路徑管理，把控醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，因此在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、推行DRG支付系統(tǒng)的過程中，要進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注程度，規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量是產(chǎn)生合理的醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)。在DRG推行的過程中，要進(jìn)一步審視臨床支付路徑的管理以及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)的合并癥以及并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)分以及路徑標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分，對(duì)于手術(shù)所需的費(fèi)用以及耗材的費(fèi)用進(jìn)行設(shè)定，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的全流程管理，通過臨床路徑的管理實(shí)現(xiàn)病種結(jié)算非榮的大幅度下降，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行良好的醫(yī)院規(guī)劃。

（三）推進(jìn)成本的精細(xì)化管理

在目前DRG支付系統(tǒng)推行的過程中，仍然將過去的醫(yī)療項(xiàng)目的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，預(yù)先的認(rèn)為過去的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)是合理的。這種定價(jià)的方式實(shí)際仍是有偏頗的，對(duì)于病種所消耗的實(shí)際成本沒有進(jìn)行有效的衡量，也使得DRG的付費(fèi)方式的價(jià)值存在一定的滯后性，難以得到真實(shí)的體現(xiàn)。對(duì)于技術(shù)的推廣產(chǎn)生重大的滯后影響。而且從長期來看，成本的精細(xì)化管理勢(shì)在必行，不僅是為DRG付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)提供了更加有效的依據(jù)，更是在醫(yī)療質(zhì)量信息充分的前提下，繼續(xù)寧行為管理、探索成本的分配以及收集的重要方式。通過成本的精細(xì)化管理能夠進(jìn)一步的調(diào)整盈虧平衡點(diǎn)、改善成本管理控制的方向，凸顯專業(yè)技術(shù)的勞務(wù)價(jià)值、理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。

五、結(jié)語

在本文中我們立足當(dāng)前信息化發(fā)展的背景，并且結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要以及DRG推行的背景下，分別對(duì)傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的物價(jià)管理模式進(jìn)行了分析，然后從DRG的相關(guān)概念以及管理實(shí)踐、應(yīng)用建議等方面做出探討，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式存在較大的弊端，一定程度上意愿的物價(jià)管理部門定位講話、缺乏變通，同時(shí)醫(yī)院的物價(jià)管理部門以及醫(yī)保的相關(guān)部門缺乏統(tǒng)籌，不能夠有效的對(duì)工作進(jìn)行整合，且存在著物價(jià)管理人員素質(zhì)欠缺、醫(yī)療項(xiàng)目核準(zhǔn)成本不夠精確等問題?；诖?，我們先對(duì)DRG付費(fèi)方式的相關(guān)概念進(jìn)行了探討，然后對(duì)目前的DRG付費(fèi)方式的相關(guān)實(shí)踐進(jìn)行了分析，并且從未來的DRG發(fā)展方向入手做出探討，發(fā)現(xiàn)需要從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)，首先要在實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)的過程中要進(jìn)一步的推進(jìn)醫(yī)療的共享，合理借助醫(yī)療DRG實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)保DRG分組。建立大數(shù)據(jù)應(yīng)用，增強(qiáng)管理的同質(zhì)化水平。然后在DRG推行的過程中，要進(jìn)一步審視臨床支付路徑的管理以及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)的合并癥以及并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)分以及路徑標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分，對(duì)于手術(shù)所需的費(fèi)用以及耗材的費(fèi)用進(jìn)行設(shè)定，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的全流程管理，