如何預(yù)防與處理圍麻醉期患者反流、嘔吐及誤吸

如何預(yù)防與處理圍麻醉期患者反流、嘔吐及誤吸【術(shù)語與解答】圍麻醉期患者反流與嘔吐不僅是痛苦的不適癥狀，而且影響傷口的愈合，乃至引起水、電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致誤吸。由于誤吸患者其平均死亡率可高達(dá)30%,因此，圍麻醉期對(duì)反流、嘔吐與誤吸的防治及處理尤為重要?！韭樽砼c實(shí)踐】圍麻醉期患者反流、嘔吐以及誤吸的預(yù)防、治療與處理。.圍麻醉期反流、嘔吐與誤吸的預(yù)防①如擇期手術(shù)患者不存在胃排空延遲因素，可在午夜禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，因小兒禁飲食時(shí)間相對(duì)縮短，如嬰兒術(shù)前3?4小時(shí)可口服5?8ml/kg的5%葡萄糖液，但牛奶或固體食物的時(shí)限應(yīng)為6小時(shí)為妥，以避免增加反流、嘔吐的危險(xiǎn)。同時(shí)這種禁飲食原則可減少小兒等待手術(shù)時(shí)的饑餓、焦慮及不舒適感，也可降低麻醉誘導(dǎo)期間低血容量或低血壓的發(fā)生率。當(dāng)然，如患兒術(shù)前已建立靜脈通路輸液,其禁飲食時(shí)間可延長(zhǎng)；②禁飲食時(shí)間必須充足，尤其難消化的體食物務(wù)必達(dá)②禁飲食時(shí)間必須充足，尤其難消化的體食物務(wù)必達(dá)6小時(shí)長(zhǎng)期臥床患者則需6小時(shí)以上;③預(yù)防性應(yīng)用抗惡心嘔吐藥物與抗酸藥物，如應(yīng)用丁酰苯類藥（如小劑量氟哌利多）可顯著預(yù)防和治療惡心與嘔吐，但氟哌利多用后可能因Q-T間期延長(zhǎng)而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，故Q-T間期延長(zhǎng)患者應(yīng)禁止使用。而5-羥色胺（5-HT）拮抗劑（如托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊等）則是通過阻斷延髓背側(cè)區(qū)化學(xué)受體感受器和周圍（胃腸道等）迷走神經(jīng)末梢5-HT3受體而起止吐作用。止矽卜，胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺可增強(qiáng)食管括約肌與賁門括約肌的張力，可促進(jìn)食管和胃的蠕動(dòng)，從而加速胃內(nèi)容物的排空；④飽胃患者或飲食后不久患者行急癥手術(shù)，應(yīng)在麻醉前安置粗胃管進(jìn)行吸引,盡量抽吸或引流出胃內(nèi)容物。此外，新型胃管帶有氣囊，置入食管中下段充氣后可封閉食管，以減少或避免反流，可選用。如手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)之內(nèi)）且未能禁飲食或飽胃患者搶救，也可插入食管-氣管雙腔急救導(dǎo)管，一方面可阻塞食管，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。另一方面盡早經(jīng)該導(dǎo)管的氣管腔置入粗吸引管進(jìn)行胃內(nèi)容物吸引，給予胃腸減壓；⑤麻醉前提早備好粗直徑的吸引管，必要時(shí)以吸出反流至口咽腔中的固體食物；⑥無論選擇硬脊膜外隙脊神經(jīng)干阻滯還是蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根阻滯，應(yīng)將阻滯平面控制在胸5（T5）以下，開腹探查時(shí)應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師緩慢、輕柔操作，因牽拉內(nèi)臟可引起反射性嘔吐；⑦全麻誘導(dǎo)時(shí)可選擇頭高足低體位，該體位其咽部明顯高于賁門,重力作用可顯著減少胃內(nèi)容物的反流。但氣管插管時(shí)頭高位操作對(duì)初學(xué)麻醉者或經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生有一定困難；⑧快速全麻誘導(dǎo)可減少麻醉操作時(shí)間，如采用非去極化肌松藥插管時(shí)，盡可能選擇起效較快的羅庫(kù)溪錢，同時(shí)可由助手用拇指和食指在頸部將環(huán)狀軟骨向脊柱方向按壓，暫時(shí)壓迫和阻塞食管上口，這對(duì)防止胃內(nèi)容物反流有明顯作用；⑨應(yīng)用促進(jìn)胃排空與增加pH值的藥物，目前多用H2受體阻斷劑，可減少胃液的分泌，并提高胃液的pH值;⑩飽胃患者全麻術(shù)后必須待神志完全清醒后方可拔管，對(duì)于深昏迷、咽喉部以及口腔大手術(shù)者可帶管護(hù)送麻醉恢復(fù)室或ICU，等待最佳時(shí)機(jī)再拔管，其目的以防止反流或嘔吐物誤吸。.誤吸后緊急處理①患者一旦發(fā)生反流與嘔吐，應(yīng)迅速將患者頭顱偏向一側(cè)，且使頭顱處于低位，以便嘔吐物從口角引流，并同時(shí)吸引清除口、咽腔反流或嘔吐物。如發(fā)生誤吸，應(yīng)緊急建立氣管插管，以利于先將吸痰管經(jīng)氣管插管插入氣管、支氣管、遠(yuǎn)端小支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，后行肺灌洗術(shù)，灌洗液可單用生理鹽水或加用地塞米松以及抗生素的生理鹽水；②對(duì)誤吸患者若插入雙腔支氣管導(dǎo)管更佳,實(shí)施雙肺隔離技術(shù)可在不中斷供氧通氣的情況下分別交替進(jìn)行單肺吸引、沖洗、再吸引；③實(shí)施肺灌洗可根據(jù)體重采用生理鹽水每次3?10ml經(jīng)氣管插管注入支氣管內(nèi)，給予反復(fù)沖洗吸引，直至吸出液體清亮為止；④若插入常規(guī)普通氣管導(dǎo)管，應(yīng)沖洗、吸引與供氧通氣交替進(jìn)行,以防止機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間氧合中斷而產(chǎn)生急性低氧血癥;⑤采用呼氣末正壓通氣(PEEP),5?10cmH2O或持續(xù)正壓通氣(CPAP)以恢復(fù)功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流。.藥物與其他治療①相關(guān)藥物綜合性應(yīng)用，如激素、支氣管擴(kuò)張藥物、抗生素，乃至肺泡表面活性物質(zhì)的使用等，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和提高治療效果；②因吸入性肺損傷后細(xì)小支氣管平滑肌痙攣性收縮與肺順應(yīng)性下降，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑則能不同程度的抑制細(xì)小支氣管痙攣，可使肺順應(yīng)性增加以及通氣/血流比值(V/Q)得以改善，從而緩解機(jī)體缺氧；③多巴胺等血管活性藥物常用于改善心功能，提高心排出量，增加循環(huán)氧輸送，從而使低氧血癥得到改善；④肺表面活性物質(zhì)具有增加肺泡表面張力，并能抗肺水腫、改善肺順應(yīng)性的作用；⑤誤吸后很易引起肺部感染，其發(fā)生率約為20%?25%,早期應(yīng)用抗生素治療，可顯著降低吸入性肺炎的嚴(yán)重性。此外，補(bǔ)足液體量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡對(duì)誤吸患者至關(guān)重要；⑥大劑量激素短時(shí)間〃沖擊〃療法能抑制補(bǔ)體活性，減少中性粒細(xì)胞聚集，抑制巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌及其他因子的反應(yīng)。此外，激素可增強(qiáng)抗生素降低肺部感染、減少呼吸機(jī)輔助支持治療時(shí)間，降低死亡率；⑦可給予一氧化氮(NO)吸入，N0吸入后能快速與血紅蛋白結(jié)合,具有選擇性擴(kuò)張肺血管作用，可使肺動(dòng)脈壓下降，增加動(dòng)脈血氧合；⑧機(jī)械通氣呼吸支持(包括呼吸機(jī)治療)的目的是增加機(jī)體組織細(xì)胞氧供，同時(shí)使肺臟從急性損傷中得到修復(fù)，由于酸性胃液吸入肺泡內(nèi)，可造成肺表面活性物質(zhì)的破壞，對(duì)肺口型細(xì)胞也造成損害，從而致使肺泡萎陷，增加肺內(nèi)動(dòng)-靜脈血分流量，其結(jié)果造成動(dòng)脈血氧分壓降低。因此必須采取一系列措施，以便提高機(jī)體氧分壓；⑨必要時(shí)給予高壓氧治療?！咎崾九c注意】①目前常用的靜脈全麻藥和肌肉松弛劑一般不會(huì)引起麻醉術(shù)中以及麻醉術(shù)后惡心與嘔吐，可常規(guī)使用；②對(duì)于易產(chǎn)生反流與嘔吐的高?；颊?，以及嬰幼兒與老年患者，圍麻醉期必須做好各種物品、器械等相關(guān)充分準(zhǔn)備，如粗吸引