類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及診治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及診治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，具有關(guān)節(jié)滑膜性炎癥和關(guān)節(jié)連續(xù)性破壞的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛,晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形,功能嚴(yán)重受損。目前發(fā)病原因不明,可能與感染、遺傳、雌激素水平等有關(guān),環(huán)境因素(如寒冷、潮濕等),以及勞累、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神刺激等可以誘發(fā)本病。該病屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”“尪痹”等范疇。1診斷依據(jù)1.1臨床表現(xiàn)1.1.1病情活動(dòng)程度常緩慢起病,有乏力、納差、體重減輕及低熱等。最常見以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主的對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)受限,指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,晚期可畸形。晨僵的持續(xù)時(shí)間常與病情活動(dòng)程度一致。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常見有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、心包炎、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等全身各個(gè)系統(tǒng)的損傷。1.1.2保健綜合征1.2物理和化學(xué)試驗(yàn)1.2.1一般檢查1.2.2濕風(fēng)因子檢測(cè)血清免疫球蛋白升高,早期IgG增高有參考意義。抗核抗體(ANA)有10%~20%患者呈陽性。類風(fēng)濕因子(RF)有60%~80%患者呈陽性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異性自身抗體:抗RA33抗體、抗核周因子抗體(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚角蛋白微絲抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)等檢查有助于本病的早期診斷,敏感性在30%~40%,免疫復(fù)合物(CIC)陽性者表示疾病呈進(jìn)行性。1.2.3滑液試驗(yàn)1.2.4期關(guān)節(jié)軟骨X線:早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,骨質(zhì)疏松,后期關(guān)節(jié)軟骨破壞、侵蝕,關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形。磁共振成像(MRI):可發(fā)現(xiàn)早期類風(fēng)濕滑膜炎及骨質(zhì)破壞,對(duì)本病的早期診斷有重要價(jià)值。1.3損傷前半干形1987年修訂的美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn):①晨僵至少1h,≥6周。②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫,≥6周。③腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫,≥6周。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫,≥6周。⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥類風(fēng)濕因子陽性。⑦手X線變化(至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄)。凡具備以上4條或4條以上者,即可診斷。2熱執(zhí)行以熱后期為主,活動(dòng)期為輔本病屬中醫(yī)痹證范疇,臨床上大致分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期以寒濕,或濕熱,或寒熱夾雜痹阻經(jīng)脈為常見;緩解期以痰瘀互結(jié),或正氣不足為主要表現(xiàn)。辨證總屬邪實(shí)正虛?；顒?dòng)期多以邪實(shí)為主,治療應(yīng)以祛邪為主。緩解期或中晚期,多屬正虛邪戀或虛實(shí)夾雜,正虛多為肝腎虧虛、氣血不足,邪實(shí)則多見痰濁、瘀血等,治療宜扶正祛邪。2.1活動(dòng)期間2.1.1疏風(fēng)散寒,加濕宣充證候:肢體關(guān)節(jié)冷痛、腫脹或重著,局部皮色不紅,觸之不熱,晨僵,關(guān)節(jié)屈伸不利,遇寒痛劇,得熱痛減,局部畏寒怕風(fēng);或惡風(fēng)發(fā)熱,肌膚麻木不仁;或口淡不渴,惡風(fēng)寒,陰雨天加重,肢體沉重;舌質(zhì)淡或淡紅,苔薄白或白膩,脈弦緊或沉緊或浮緩。治法:疏風(fēng)散寒,祛濕宣痹。方藥:蠲痹湯加減:羌活15g,獨(dú)活15g,海風(fēng)藤15g,桂枝15g,秦艽15g,當(dāng)歸9g,川芎6g,桑枝15g,乳香9g,木香9g等。加減:風(fēng)盛,加防風(fēng)、白芷各9g以疏風(fēng);寒盛,加附子(先煎)9g,細(xì)辛3g以溫陽散寒;濕盛,加萆薢15g,薏苡仁30g以祛濕。中成藥:①寒濕痹顆粒,開水沖服,1次3g(無糖型)或5g(減糖型),1日3次,孕婦忌服,身熱高燒者禁用;②風(fēng)濕骨痛膠囊,口服,1次4粒,1日2次。中成藥:①濕熱痹顆粒,開水沖服,1次1袋,1日3次,服藥期間忌食辛辣油膩之物,孕婦慎用,寒濕痹禁用;②四妙丸,口服,1次6g,1日2次。2.1.3加味劑、浸提證候:肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,局部觸之發(fā)熱但自覺畏寒,關(guān)節(jié)屈伸不利;自覺發(fā)熱,但局部觸之不熱,全身熱象不顯,舌淡苔白或黃,或黃白兼見,脈弦數(shù)。治法:祛風(fēng)散寒,清熱除濕。方藥:桂枝芍藥知母湯加減:麻黃9g,桂枝15g,防風(fēng)15g,知母9g,赤芍15g,防己9g,土茯苓15g,威靈仙15g,獨(dú)活15g,川芎6g,細(xì)辛3g,甘草6g等。加減:寒象明顯,加附子(先煎)12g,姜黃15g以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒通絡(luò);熱象多于寒象,伴口干苦,可減少麻黃、桂枝、細(xì)辛用量;上肢痛甚,獨(dú)活改羌活,加姜黃12g,桑枝30g以通上肢經(jīng)絡(luò);下肢痛甚,加忍冬藤30g,絡(luò)石藤30g,川牛膝9g以引藥下行,加強(qiáng)清熱通絡(luò)止痛作用。2.2緩解階段2.2.1制備構(gòu)造、顆粒及顆粒、測(cè)定證候:關(guān)節(jié)漫腫日久,肌肉關(guān)節(jié)刺痛,痛處不移,關(guān)節(jié)腫大,肢體頑麻或重著,甚至強(qiáng)直畸形,屈伸不利,周圍可見硬結(jié),肌膚甲錯(cuò)或干燥無光澤,或關(guān)節(jié)肌膚紫暗,腫脹,按之稍硬,或關(guān)節(jié)僵硬變形,有硬結(jié)、瘀斑,面色黧黑,眼瞼浮腫,或胸悶痰多,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,苔白膩或黃膩,脈細(xì)澀或細(xì)滑。治法:活血化瘀,祛痰通絡(luò)。方藥:身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減:當(dāng)歸9g,秦艽15g,桃仁9g,紅花9g,香附15g,地龍9g,五靈脂(包煎)9g,沒藥9g,羌活15g,川芎6g,牛膝9g,甘草6g,法半夏9g,枳殼15g等。加減:痰瘀不散,疼痛不已,加白花蛇3g,全蝎3g,蜈蚣5g以搜剔絡(luò)脈;神疲乏力,面色無華,加黃芪15g,黨參15g以益氣扶正;痰瘀化熱,加忍冬藤30g,牡丹皮15g以清熱化痰;肢涼畏風(fēng),加麻黃9g,桂枝15g,細(xì)辛3g以溫經(jīng)散寒。中成藥:盤龍七片,口服,1次3~4片,1日3次。中成藥:①桂痹顆粒,開水沖服,1次6g,1日3次,孕婦慎服;②益腎蠲痹丸,飯后開水送服,1次1袋,1日3次,月經(jīng)期、經(jīng)行量多暫停服,孕婦停服。2.2.3肝腎陰虛證證候:病久關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛,局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛,屈伸不利,形瘦骨立,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,盜汗,失眠,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:滋陰清熱。方藥:左歸丸加減:熟地黃15g,山藥15g,枸杞子15g,山萸肉15g,牛膝9g,菟絲子15g,鹿角膠(烊化)9g,龜甲膠(烊化)9g,當(dāng)歸9g,雞血藤30g,夜交藤30g,清風(fēng)藤30g等。加減:陰虛火旺,加知母、黃柏各9g以清熱;關(guān)節(jié)腫脹,加蒼術(shù)15g,薏苡仁30g以除濕消腫;關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形,加全蝎3g,蜈蚣5g以活血搜邪。中成藥:①木瓜丸,口服,1次30丸,1日2次,服用期間忌食生冷食物,孕婦忌服;②滋陰壯骨丸,口服,1次9g,1日2次。2.2.4物湯、加味、麻黃、養(yǎng)血藤、無病證候:關(guān)節(jié)疼痛,腫脹僵硬,麻木不仁,行動(dòng)不利,面色淡白,心悸,自汗,神疲乏力,舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)益氣血,祛邪通絡(luò)。方藥:黃芪桂枝五物湯:黃芪15g,桂枝15g,白芍15g,熟地黃15g,蒼術(shù)15g,薏苡仁30g,威靈仙15g,雞血藤30g,夜交藤30g,清風(fēng)藤15g等。加減:關(guān)節(jié)冷痛較劇,加附子(先煎)12g以散寒止痛;上肢痛,加片姜黃15g以通上肢經(jīng)絡(luò);下肢痛,加川牛膝9g以引藥下行;關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形,加全蝎3g,蜈蚣5g,蜂房9g,烏梢蛇9g以活血搜邪,并加補(bǔ)骨脂15g,續(xù)斷15g等以補(bǔ)腎壯骨。中成藥:痹祺膠囊,口服,1次4粒,1日2~3次。3水腫部位和損傷部位體針:上肢取穴肩鶻、肩謬、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷;下肢取穴環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等,或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴,或循經(jīng)取穴。實(shí)證針用瀉法,虛證針用補(bǔ)法,屬寒者可加灸法,屬熱者可加用火針刺法。對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫脹、變形,活動(dòng)受限,以四肢小關(guān)節(jié)多見,或可見皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。輕、重度貧血,活動(dòng)期血沉(ESR)增快,C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。半透明或不透明,黃色,黏度差,細(xì)胞數(shù)(3~5)×109/L,中性粒細(xì)胞0.50~0.90。2.1.2大秦湯、張胡味湯、熱注、花湯加味證候:四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫,重著,疼痛如燎,局部膚溫升高,下肢關(guān)節(jié)尤甚,晨僵,活動(dòng)受限,或關(guān)節(jié)積液,屈伸不利,或伴發(fā)熱,口苦口黏,口渴不欲飲;或惡風(fēng)發(fā)熱,有汗不解,心煩口渴,便干溲黃,舌紅,苔黃膩或燥,脈滑數(shù)或弦滑。治法:清熱通絡(luò),疏風(fēng)勝濕。方藥:大秦艽湯加減:秦艽15g,當(dāng)歸9g,羌活15g,石膏(先煎)30g,防風(fēng)15g,白芷15g,川芎6g,白芍15g,生地黃15g,白術(shù)15g,黃芩9g,細(xì)辛3g。加減:熱邪不重,頭痛胸悶,舌苔膩,脈滑數(shù),加廣藿香、佩蘭各9g以芳香化濕;熱毒盛。加蒲公英15g,忍冬藤30g以清熱解毒;濕濁甚,加土茯苓15g以清熱化濕;熱灼傷陰,加玄參15g,牡丹皮15g以清熱養(yǎng)陰。2.2.2腎陽消氣陰消氣證候:關(guān)節(jié)冷痛而腫,肢冷不溫,關(guān)節(jié)屈伸不利,晨僵,關(guān)節(jié)畸形,腰背酸痛,俯仰不利,面色白,畏寒怕冷,神倦懶動(dòng),天氣寒冷,加重,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。治法:祛風(fēng)散寒,除濕補(bǔ)腎。方藥:獨(dú)活寄生湯加減:獨(dú)活15g,桑寄生15g,秦艽15g,防風(fēng)15g,細(xì)辛3g,肉桂1.5g,杜仲15g,熟地黃15g,牛膝15g,當(dāng)歸9g,川芎6g,白芍15g,黨參15g,黃芪15g,茯苓15g,甘草6g等。加減:腎虛嚴(yán)重,加補(bǔ)骨脂15g,骨碎補(bǔ)9g,淫羊藿15g以補(bǔ)腎陽,祛風(fēng)濕;寒甚,加附子(先煎)12g,干姜9g以散寒止痛;肢體僵硬,加白僵蠶9g,木瓜30g,薏苡仁30g以祛風(fēng)滲濕解痙。2.2.3陰血藤湯,當(dāng)養(yǎng)血藤證候:病久關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛,局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛,屈伸不利,形瘦骨立,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,盜汗,失眠,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:滋陰清熱。方藥:左歸丸加減:熟地黃15g,山藥15g,枸杞子15g,山萸肉15g,牛膝9g,菟絲子15g,鹿角膠(烊化)9g,龜甲膠(烊化)9g,當(dāng)歸9g,雞血藤30g,夜交藤30g,清風(fēng)藤30g等。加減:陰虛火旺,加知母、黃柏各9g以清熱;關(guān)節(jié)腫脹,加蒼術(shù)15g,薏苡仁30g以除濕消腫;關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形,加全蝎3g,蜈蚣5g以活血搜邪。2.2.5益腎充丸、陰虛證證候:關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)久不愈,痛勢(shì)綿綿,甚至徹夜不眠,日輕夜重,形體消瘦,面色萎黃,神疲乏力,腰膝酸軟,舌淡苔薄白,脈細(xì)小弦。治法:益腎培本,蠲痹通絡(luò)。方藥:益腎蠲痹丸:熟地黃15g,仙靈脾10g,肉蓯蓉10g,鹿銜草10g,補(bǔ)骨脂10g,山茱萸10g,當(dāng)歸15g,雞血藤15g,露蜂房5g,烏梢蛇9g,僵蠶9g,全蝎3g,蜈蚣3g,地龍10g,甘草6g。加減:陰虛證患者服藥后有咽干口燥表現(xiàn),加生地黃10g,麥冬10g,石斛10g,泡茶飲服;身癢或皮疹,可用徐長(zhǎng)卿15g,地膚子30g,煎湯送服。3.2濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物組3.2.1肢體關(guān)節(jié)畏風(fēng)、怕涼,偏寒濕痹阻者,酌情選用祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物,可用藥物全身熏洗療法,每次30min,1日1次。3.2.2肢體