(連鎖門店及零售企業(yè))經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書

PAGEPAGE11受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書（藥品零售連鎖企業(yè)門店、藥品零售企業(yè)）

企業(yè)名稱：

（公章）

填報日期：

年

月

日

受理日期：

年

月

日西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、申請單位如有上級法人單位時需加蓋上級單位公章。3、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地址郵編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質(zhì)開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人技術職稱企業(yè)負責人技術職稱企業(yè)質(zhì)量負責人技術職稱質(zhì)量管理部門負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況區(qū)縣食品藥品監(jiān)督管理局初審意見12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結果經(jīng)辦人：年月日審查意見（公章）審批：年月日市食品藥品監(jiān)督管理局資料復核意見經(jīng)辦人：年月日審批：年月日現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自：年月日至：月日組長：組員：技術審查審查：復核：負責人：年月日公示情況公示時間公示形式經(jīng)辦人：年月日公示結果自：年月日至：年月日市局網(wǎng)站公示（有或無）異議市級藥監(jiān)部門審批意見審核意見負責人：年月日審批意見（公章）審批：年月日證書編號有效期至年月日GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果一、《藥品經(jīng)營許可證》和營業(yè)執(zhí)照復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品采購、驗收、中藥調(diào)劑人員情況表五、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表六、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理體系文件目錄七、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構的設置與職能框圖八、企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表經(jīng)營場所：倉庫：九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的位置圖、平面布局圖經(jīng)營場所：倉庫：審查人：審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結果填寫?！皩彶榻Y果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業(yè)技術職稱備注填報單位：（蓋章）填報日期:年月日企業(yè)藥品采購、驗收、中藥調(diào)劑人員情況表填報單位：（蓋章）填報日期:年月日序號姓名職務學歷所學專業(yè)技術職稱備注企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表填報單位：（蓋章）填報日期:年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積其他運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。企業(yè)所屬非法人分支機構情況表填報單位：（蓋章）填報日期:年月日序號單位名稱地址經(jīng)營方式負責人備注5771001803090012095579036822859633082577100180309001238657613739973576069657710018030900135945780775799025155125771001803090012387577164982601818051577100180309001213857213119215891832657710018030900123595790368223610760535771001803090012356576135286143791742577100180309001235557508786970469327917088100343355274101229944325833379170881003433552751018667329388320081708810034335610710158115250150052217088100343356108101000180059871732170881003433542951010741941426870171708810034335618410187866086962880217088100343356185101775831174086674170881003433561091010860143735728461708810034335611010115220721601491617088100343