第三章-局部血液循環(huán)障礙

局部血液循環(huán)障礙南華大學(xué)病理學(xué)教研室周秀田主講分類局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)血管內(nèi)成分逸出充血和缺血血栓形成出血和水腫栓塞、梗死第一節(jié)充血（Hyperemia）動(dòng)脈性充血(arterialhyperemia)簡(jiǎn)稱充血(hyperemia)靜脈性充血（venoushyperemia）簡(jiǎn)稱淤血（congestion）充血是指器官或組織內(nèi)血液含量增多。一、動(dòng)脈性充血

動(dòng)脈性充血是指器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血。機(jī)制：生理或病理情況舒血管神經(jīng)興奮性增高縮血管神經(jīng)興奮性降低或細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張組織充血?jiǎng)用}性充血?jiǎng)用}性充血類型生理性充血炎癥性充血減壓后充血病理性充血?jiǎng)用}性充血病變和后果病變

鏡下：

小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張；肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多→體積大而紅代謝加快、功能增強(qiáng)→溫度升高。后果

1.解除病因→可完全恢復(fù)

2.高血壓或動(dòng)脈硬化等→破裂性出血3.減壓后充血→重要臟器相對(duì)缺血

原因：二、靜脈性充血

靜脈性充血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。1、靜脈受壓2、靜脈腔阻塞3、心力衰竭

靜脈性充血病變鏡下:見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血。肉眼:

淤血器官和組織含血量增多→體積大

還原Hb增多→呈紫紅色，

代謝降低、散熱增加→溫度較低。后果決定于器官或組織的性質(zhì)、淤血的程度和時(shí)間長(zhǎng)短等病變和后果

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血側(cè)枝循環(huán)淤血重要器官的淤血肺淤血肝淤血1、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭

病變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕褐色。鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)含有水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心力衰竭細(xì)胞（heartfailurecell）出現(xiàn)；肺泡壁變厚和纖維化。臨床表現(xiàn)明顯氣促、缺氧、發(fā)紺，咳大量粉紅色泡沫痰或棕黃色小點(diǎn)痰。肺淤血SandritterHistopathology

肺褐色硬化

肺淤血示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血示肺泡壁纖維增生

高倍鏡下心力衰竭細(xì)胞2、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。臨床表現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長(zhǎng)期慢性肝淤血，會(huì)引起淤血性肝硬變。檳榔肝（肉眼觀）檳榔肝（低倍鏡觀）檳榔肝淤血

是指血液由心腔或血管內(nèi)逸出。第二節(jié)出血(hemorrhage）內(nèi)出血：血液逸入體腔或組織內(nèi)。外出血：血液流出體外。岀血類型及原因生理性出血病理性出血，破裂性出血，漏出性岀血心臟或血管壁破裂，原因血管機(jī)械性損傷，割傷，刺傷，彈傷等血管壁或心臟病變，心梗后室壁瘤，動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈粥樣硬化破裂等血管壁周圍病變侵蝕，腫瘤，結(jié)核，潰瘍破壞血管岀血類型及原因靜脈破裂，肝硬化食道下段靜脈曲張破裂出血毛細(xì)血管破裂，局部軟組織的損傷漏岀性出血，微循環(huán)的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈通透性增高，血液從內(nèi)皮間隙和基底膜漏出血管壁的損害，缺氧，感染，中毒，維生素c缺乏，變態(tài)反應(yīng)性血管炎血小板減少或功能障礙，生成減少，貧血，白血病等。消耗破壞過(guò)多，DIC，毒素作用。凝血因子缺乏，先天性缺乏與消耗過(guò)多

血液積聚于體腔內(nèi)稱體腔積血。在組織內(nèi)局限性的大量出血稱為血腫。內(nèi)出血鼻粘膜出血排出體外稱鼻衄。肺、支氣管出血經(jīng)口排出體外稱咯血。胃、食管出血經(jīng)口排出體外稱嘔血。結(jié)腸、胃出血經(jīng)肛門排出體外稱血便。泌尿道出血經(jīng)尿排出稱為尿血。微小的出血進(jìn)入皮膚形成小的出血點(diǎn)稱為淤點(diǎn)，較大的出血稱為紫癜。子宮陰道流血稱血崩外出血左側(cè)內(nèi)囊處可見(jiàn)明顯出血，破壞腦組織，形成大片出血灶，并破入側(cè)腦室可見(jiàn)心外膜下廣泛出血，呈紅褐色。出血部位主要分布于左心室區(qū)域。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)彌漫性出血，血液淤積，腦表面溝回結(jié)構(gòu)不清。在肺臟的表面可見(jiàn)紅色出血灶，病變呈點(diǎn)、片狀，分布不規(guī)則。在腎臟切面中，皮質(zhì)和髓質(zhì)可見(jiàn)灶狀和片狀出血，呈棕褐色。鏡下顯示出血后果少量緩慢的漏出性出血，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。大范圍的漏出性出血，可導(dǎo)致出血性休克。破裂性出血，短時(shí)間喪失循環(huán)血量的20%~25%時(shí)，可發(fā)生出血性休克。發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴(yán)重后果。長(zhǎng)期慢性出血，可引起貧血。取決于出血量、出血速度和出血部位第三節(jié)血栓形成（thrombosis）

在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱為血栓形成，在這過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。內(nèi)容血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓形成的條件和機(jī)制血液凝固性增高心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血流狀態(tài)的改變條件內(nèi)皮細(xì)胞正常抑制血栓形成損傷血栓形成啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）心血管內(nèi)膜損傷血栓形成各種損傷因素的作用，炎癥，機(jī)械，生物，化學(xué)，免疫等內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死脫失膠原裸露血小板折岀粘附血小板變態(tài)活化釋放反應(yīng)，ADP，鈣，A2血小板粘集反應(yīng)，形成血小板堆，固態(tài)啟動(dòng)內(nèi)外凝血系統(tǒng)形成凝血酶原激活物凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白形成纖維素網(wǎng)，血液凝固血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進(jìn)入邊流2凝血因子局部堆積、活化3產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運(yùn)走3流入局部血液的凝血物在局部滯留4促內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加WBC粘附血栓形成血液凝固性增高手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗體綜合征遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的過(guò)程血栓形成過(guò)程血栓形態(tài)/類型白色血栓混合性血栓透明血栓透明血栓(微血栓)附壁血栓結(jié)局/影響對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜變形出血有利不利結(jié)局軟化、溶解、吸收機(jī)化、再通鈣化血栓形成與機(jī)化血栓機(jī)化血栓機(jī)化再通血栓機(jī)化再通第四節(jié)栓塞

概念：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響栓子的運(yùn)行途徑栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。栓子運(yùn)行途徑

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過(guò)缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。逆行性栓塞：指在罕見(jiàn)的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞血栓栓塞肺動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：90%以上向下肢深靜脈后果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞(Figure)體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重髂內(nèi)動(dòng)脈血栓

概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過(guò)程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓病（decompressionsickness）.氣體栓塞空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過(guò)100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛羊水栓塞分娩過(guò)程中發(fā)生子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過(guò)敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC羊水栓塞（圖）肺毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)紅染波紋狀的角化上皮脂肪栓塞長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情