醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《護(hù)理文件的基本書寫要求》

護(hù)理文件的基本書寫要求為什么要書寫護(hù)理文件一、背景**《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》**《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》**《重慶市護(hù)理文書規(guī)范》

護(hù)理文書的作用

護(hù)理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點(diǎn)法律的證明文件護(hù)理文書包括

體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑本護(hù)理記錄單交接班記錄

危重患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄手術(shù)患者護(hù)理記錄

完整性

真實(shí)性及時(shí)性準(zhǔn)確性護(hù)理文書記錄原則

怎樣書寫

一、護(hù)理文書書寫基本要求

用筆顏色要求書寫內(nèi)容要求

使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文如：po、im、T、P、R、BP等避免使用自編簡(jiǎn)化語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)語(yǔ)。如：慢支、小腹部、餓血等文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句順暢、標(biāo)點(diǎn)正確（一）文字要求（二）修改要求在書寫過程中，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，在其后再書寫正確的內(nèi)容。不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名無執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士或?qū)W生書寫記錄后，應(yīng)由帶教老師審閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶教者）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，應(yīng)用紅筆注明修改日期，簽全名，并保持原記錄清楚、可辨。

（三）書寫權(quán)限時(shí)間（24時(shí)）單位（常用）保管（丟失）（四）其他

體溫表

※

體溫單為表格式、主要由護(hù)士記錄※用于連續(xù)記錄病人在住院期間的T、P、R、BP及其他記錄※排列在病歷的最前面

體溫表的繪制

※

眉欄:科室、姓名、住院號(hào)、入院日期要求記錄完整，不得漏記、錯(cuò)記?！白≡喝掌凇庇涗浺蟮?天應(yīng)填寫為“年、月、日”，如“2013-7-5”，每頁(yè)第一天填寫“月、日”，如：“7-5”，其次只填寫“日”?！?/p>

40℃～42℃之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱向頂格填寫“急診手術(shù)入院、入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、呼吸心跳停止”，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，均用24小時(shí)制記錄。豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。如：下午3時(shí)應(yīng)記錄為15時(shí)。

手術(shù)后天數(shù)的填寫

※手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)的時(shí)間欄填寫“手術(shù)”，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天?！缭?0天內(nèi)又做第二次手術(shù)，以“Ⅱ-1”表示第二次手術(shù)后第一天，依此類推。T、P、R的繪制※體溫用藍(lán)“·”，脈搏用紅“·”表示?！珞w溫≥39℃時(shí)，應(yīng)有降溫措施，采取降溫措施后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“o”表示，中間用紅虛線連接?！w溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向?qū)憽安簧倍直硎?。測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入※新入院、轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱的病人測(cè)量方法2次/日,連測(cè)3天即：11am和7pm※手術(shù)、分娩患者無發(fā)熱者測(cè)量方法3次/日,連測(cè)3天即：7am、11am、7pm※危重?zé)o發(fā)熱每天至少4次即：7am、11am、3pm、7pm※一般患者每天一次即:11am※體溫≥38.5℃應(yīng)每日測(cè)量6次;體溫≥39℃以上時(shí),采取物理降溫半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量體溫并繪制在體溫單上.脈搏數(shù)據(jù)錄入及繪制※脈搏以紅“·”表示,相鄰脈搏用紅線相連?！}搏短絀時(shí),以紅“o”表示心率用紅線相連,紅“·”表示脈搏,在脈搏與心率兩曲線之間用藍(lán)色“陰影線”標(biāo)識(shí)?！}搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，先畫藍(lán)“·”表示體溫，再將紅“o”畫于其外表示脈搏

呼吸數(shù)據(jù)錄入※呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下※輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色筆在呼吸欄縱向填寫“呼吸機(jī)”，用“↑”標(biāo)識(shí)開始，終止以“↓”標(biāo)識(shí)，設(shè)定呼吸頻率上下交錯(cuò)填寫，先上后下

附注欄的填寫

※常規(guī)要求血壓、體重、大便次數(shù)、血糖等的記錄?！鶕?jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。

血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫及錄入※入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄；每周記錄1次血壓、體重?！?dāng)病情限制不能測(cè)量體重者，應(yīng)填寫“平車”、“臥床”?！鶅嚎苹純?歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。

大便次數(shù)的填寫方法每隔24小時(shí)填寫前1日的大便次數(shù)0/E表示灌腸一次,未解大便1/E表示灌腸后大便一次

12/E表示灌腸前大便一次.灌腸后又大便二次3/2E表示兩次灌腸后大便三次“*”記號(hào)：表示大便失禁或人工肛門?！?/E”：表示清潔灌腸后大便10次或以上若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分,斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示大便量如：2/200g三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外

醫(yī)囑的處理

電子醫(yī)囑總體包括兩個(gè)部分醫(yī)囑審核和醫(yī)囑執(zhí)行。青霉素皮試與抗生素起用時(shí)間的處理。

護(hù)理記錄單記錄者：護(hù)士記錄對(duì)象：一級(jí)、危重患者記錄時(shí)間：一級(jí)、危重護(hù)理期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容※首次護(hù)理記錄內(nèi)容：入院日期、時(shí)間、方式、原因主訴癥狀入院診斷生命體征病情變化護(hù)理措施及實(shí)施記錄（檢查、治療、手術(shù)、用藥、專科疾病知識(shí)宣教等）記錄內(nèi)容※住院病人的護(hù)理記錄病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后情況與護(hù)理有關(guān)的特殊陽(yáng)性檢查結(jié)果及特殊用藥護(hù)理措施及效果健康教育主要內(nèi)容※危重患者護(hù)理記錄的要求1.擬訂護(hù)理計(jì)劃單2.出入量的記錄4.啟用、停止小結(jié)5.護(hù)理記錄單無論轉(zhuǎn)科停止后再啟用的轉(zhuǎn)換，頁(yè)碼均應(yīng)該連續(xù)排序。

出入量的總結(jié)：

白天小結(jié)應(yīng)寫為“日間小結(jié)”-5pm全天總結(jié)應(yīng)寫為“24小時(shí)總結(jié)”-7am統(tǒng)計(jì)不足時(shí)按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄-19小時(shí)總結(jié)均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)精確到毫升，在數(shù)字下用紅筆劃雙橫線危重患者護(hù)理記錄單1.危重患者記錄應(yīng)包括24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。2.轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室、轉(zhuǎn)科、危重護(hù)理改一般護(hù)理、出院前應(yīng)有病情小結(jié)，轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人應(yīng)有護(hù)士交接簽字。3.病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確、書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)。4.手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量），返回病房時(shí)間，生命體征、體位、皮膚、傷口情況、各種管道及引流情況。5.記錄頻次：危重、一級(jí)患者護(hù)理記錄日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次，病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。6.出入量計(jì)算方法。①入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。②出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。③霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。一般患者特殊情況護(hù)理記錄一、新入院患者首次記錄應(yīng)有主訴，簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、入院診斷、入院日期、時(shí)間、入院方式、生命體征、病情變化、護(hù)理措施和效果等。二、手術(shù)患者當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出入量）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況。三、病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄。

交接班記錄由于每位患者均有護(hù)理記錄，交接班記錄可根據(jù)各醫(yī)院要求從簡(jiǎn)書寫。交接班記錄是值班護(hù)士在值班時(shí)間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進(jìn)行的書寫交班。要求敘述簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握和了解病員的情況，注意事項(xiàng)和應(yīng)有的工作準(zhǔn)備。1.眉欄填寫用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容，包括病室名稱、日期、病員總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。2.書寫順序病室交接班記錄書寫按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者。⑴先寫離開病室的病員(出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開時(shí)間，死亡病員應(yīng)寫明呼吸心跳停止時(shí)間。

⑵進(jìn)入病室的病員（新入院、轉(zhuǎn)入）并注明由何科、何院轉(zhuǎn)入。⑶當(dāng)日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。⑷預(yù)備工作交待：預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗(yàn)標(biāo)本等。切記“八重視”重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果并及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。

護(hù)理質(zhì)量考評(píng)

護(hù)理文件書寫質(zhì)量考評(píng)組織體系護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控人員﹙專業(yè)組長(zhǎng)﹚質(zhì)控人員﹙專業(yè)組長(zhǎng)