項(xiàng)目安全申請(qǐng)書(shū)(樣本)

PAGE申請(qǐng)日期：申請(qǐng)編號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)書(shū)（試行）項(xiàng)目名稱(chēng)申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局編制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)封面中的“申請(qǐng)日期”、“申請(qǐng)編號(hào)”，由負(fù)責(zé)實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目)安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施部門(mén)）受理人填寫(xiě)；本申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容，由申請(qǐng)單位的人員填寫(xiě)。二、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法》（安全監(jiān)管總局令第8號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。四、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱(chēng)”欄，填寫(xiě)需要政府或者投資主管部門(mén)審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)；“申請(qǐng)事項(xiàng)”欄，分別填寫(xiě)申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立和安全設(shè)施設(shè)計(jì)、投入生產(chǎn)（使用）等3個(gè)階段的安全許可事項(xiàng)，即分別填寫(xiě)設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收；“申請(qǐng)單位”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱(chēng)”和“地址”，分別填寫(xiě)申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。六、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字〔1998〕200號(hào)），填寫(xiě)企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目可行性研究單位”欄，僅在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立審查時(shí)填寫(xiě)。其中，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目可行性研究的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所；“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄，填寫(xiě)內(nèi)容同“六”。八、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立審查和建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)填寫(xiě)。其中，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所；“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄，填寫(xiě)內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級(jí)別”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位”欄，僅在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)填寫(xiě)。其中，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所；“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄，填寫(xiě)內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級(jí)別”、“經(jīng)營(yíng)范圍”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位取得的“設(shè)計(jì)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別、設(shè)計(jì)范圍和編號(hào)。十、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工單位”欄，僅在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)填寫(xiě)。其中，“單位名稱(chēng)”和“通訊地址”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱(chēng)和住所；“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄，填寫(xiě)內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級(jí)別”、“經(jīng)營(yíng)范圍”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫(xiě)承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工的單位取得的“施工資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別、施工范圍和編號(hào)。十一、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類(lèi)型”欄，按照下列分類(lèi)進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫(xiě)：⒈新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；⒉新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；⒊改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；⒋改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；⒌擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；⒍擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目。十二、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十三、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào)”欄，在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)，填寫(xiě)該建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查后實(shí)施部門(mén)向申請(qǐng)單位出具的建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)的文件編號(hào)；在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)，填寫(xiě)該建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查后實(shí)施部門(mén)向申請(qǐng)單位出具的建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)的文件編號(hào)。十四、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資”欄，在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立審查時(shí)，分別填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目可行性研究中估算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額；在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)，分別填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)“投資概算”中的總投資金額和安全設(shè)施投資金額；在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)，“投資決算”和“安全設(shè)施投資額”欄，分別填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目竣工后決算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十五、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況”和“建設(shè)項(xiàng)目?jī)?chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫(xiě)外部情況；危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目?jī)?chǔ)存區(qū)周邊狀況。十六、本申請(qǐng)書(shū)“生產(chǎn)或者儲(chǔ)存裝置設(shè)施情況”中的“工藝技術(shù)簡(jiǎn)述及來(lái)源”欄，填寫(xiě)通用的化工專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和該技術(shù)開(kāi)發(fā)單位的名稱(chēng)；“主要設(shè)備名稱(chēng)及來(lái)源”欄，填寫(xiě)組成裝置或者設(shè)施的塔、釜、槽、泵、罐、爐、壓縮機(jī)、換熱器、電機(jī)等和制造企業(yè)名稱(chēng)。十七、本申請(qǐng)書(shū)“輔助工程情況”，填寫(xiě)為實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的水、電、氣等輔助工程的情況。十八、本申請(qǐng)書(shū)“可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施”欄，在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立審查和申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)填寫(xiě)相應(yīng)的內(nèi)容。十九、本申請(qǐng)書(shū)“管理和技術(shù)人員配備情況”、“安全管理制度”和“建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）情況”欄，僅在申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)填寫(xiě)相應(yīng)的內(nèi)容。二十、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；申請(qǐng)單位在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼，其他重新編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。申請(qǐng)單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真電話(huà)法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真電話(huà)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目可行性研究單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別經(jīng)營(yíng)范圍證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別經(jīng)營(yíng)范圍證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：項(xiàng)目類(lèi)型建設(shè)地址建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào)總投資安全投資技術(shù)及來(lái)源簡(jiǎn)介：工藝流程簡(jiǎn)介：原則流程如下：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部建設(shè)項(xiàng)目?jī)?chǔ)存區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部序號(hào)項(xiàng)目12生產(chǎn)或者儲(chǔ)存裝置設(shè)施情況裝置設(shè)施名稱(chēng)擬設(shè)計(jì)能力物料名稱(chēng)產(chǎn)品名稱(chēng)工藝技術(shù)簡(jiǎn)述及來(lái)源主要設(shè)備名稱(chēng)及來(lái)源備注序號(hào)項(xiàng)目12輔助工程情況工程名稱(chēng)擬設(shè)計(jì)能力或者負(fù)荷介質(zhì)或者物料來(lái)源主要設(shè)備名稱(chēng)及來(lái)源備注序號(hào)項(xiàng)目12生產(chǎn)儲(chǔ)存涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品基本理化性能指標(biāo)品名燃點(diǎn)自燃點(diǎn)閃點(diǎn)爆炸極限毒性物理性質(zhì)化學(xué)性質(zhì)數(shù)據(jù)來(lái)源備注危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)運(yùn)技術(shù)要求品名包裝要求儲(chǔ)存要求運(yùn)輸要求數(shù)據(jù)來(lái)源可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施危險(xiǎn)化學(xué)品事故類(lèi)型應(yīng)急救援措施的對(duì)策與建議管理和技術(shù)人員配備情況安全管理制度名稱(chēng)主要內(nèi)容建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）情況起止日期備案日期備案部門(mén)試生產(chǎn)（使用）期間安全生產(chǎn)情況簡(jiǎn)介：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可審查書(shū)（試行）項(xiàng)目名稱(chēng)許可事項(xiàng)受理編號(hào)受理日期受理人實(shí)施部門(mén)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫(xiě)說(shuō)明一、本審查書(shū)由負(fù)責(zé)實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目）安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施部門(mén)）填寫(xiě)。二、本審查書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，所有“簽字”處必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本審查書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱(chēng)”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位提交的《建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)書(shū)》中的建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)；“許可事項(xiàng)”欄，分別填寫(xiě)設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收；“受理編號(hào)”、“受理日期”和“受理人”欄，填寫(xiě)《建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)受理通知書(shū)》上載明的受理編號(hào)、簽發(fā)日期和受理人；“實(shí)施部門(mén)”欄，填寫(xiě)實(shí)施部門(mén)的全稱(chēng)。四、本審查書(shū)“申請(qǐng)單位”、“所在單位”、“項(xiàng)目類(lèi)型”、“投資概算”和“安全設(shè)施投資額”欄，分別填寫(xiě)申請(qǐng)單位《建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)書(shū)》中的“申請(qǐng)單位”、“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”的全稱(chēng)、建設(shè)項(xiàng)目類(lèi)型、總投資、安全投資。五、本審查書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào)”欄，在建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)，填寫(xiě)該建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查后實(shí)施部門(mén)向申請(qǐng)單位出具的建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)的文件編號(hào)；在建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)，填寫(xiě)該建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查后實(shí)施部門(mén)向申請(qǐng)單位出具的建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)的文件編號(hào)。六、本審查書(shū)“參加審查單位代表的意見(jiàn)”欄，填寫(xiě)參加審查的該建設(shè)項(xiàng)目的可行性研究單位、安全評(píng)價(jià)單位、安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位、安全設(shè)施施工單位代表對(duì)專(zhuān)家組審查意見(jiàn)發(fā)表的意見(jiàn)，并由這些代表簽字。七、本審查書(shū)“專(zhuān)家組審查意見(jiàn)”，填寫(xiě)邀請(qǐng)專(zhuān)家的審查意見(jiàn)，并由推選的專(zhuān)家組組長(zhǎng)簽字。八、本審查書(shū)“專(zhuān)家組組成人員”欄，填寫(xiě)邀請(qǐng)專(zhuān)家的簡(jiǎn)要情況，并由本人簽字。九、本審查書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施部門(mén)審查”欄目中，“審查人員”欄，填寫(xiě)參與審查人員的簡(jiǎn)要情況；“審查人員審查意見(jiàn)”欄，填寫(xiě)審查人員的意見(jiàn)和理由簡(jiǎn)要說(shuō)明，并由組織審查的負(fù)責(zé)人簽字；“承辦審查的安全許可實(shí)施部門(mén)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)”欄，填寫(xiě)承辦審查的安全許可實(shí)施部門(mén)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的審查意見(jiàn)和簡(jiǎn)要說(shuō)明，并由負(fù)責(zé)人簽字，加蓋公章；“安全許可實(shí)施部門(mén)意見(jiàn)”欄，填寫(xiě)建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施部門(mén)審議的內(nèi)容，主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫(xiě)日期，并加蓋公章。十、本審查書(shū)“擬出具的建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)編號(hào)”欄，填寫(xiě)擬對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目出具本項(xiàng)安全許可意見(jiàn)書(shū)的編號(hào)。十一、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中的表格數(shù)量不能滿(mǎn)足填寫(xiě)內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；實(shí)施在填寫(xiě)審查書(shū)時(shí)，審查書(shū)封面不編制頁(yè)碼，其他重新編制審查書(shū)的自然頁(yè)碼。申請(qǐng)單位所在單位項(xiàng)目類(lèi)型建設(shè)地址總投資安全投資建設(shè)項(xiàng)目技術(shù)、工藝流程、裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：參加審查單位代表的意見(jiàn)審查時(shí)間審查地點(diǎn)參加審查的單位代表名單單位姓名職務(wù)/職稱(chēng)簽字專(zhuān)家組審查意見(jiàn)審查時(shí)間審查地點(diǎn)