社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗(yàn))申請(qǐng)書(shū)

旗縣區(qū)衛(wèi)生局收件日期：月日旗縣區(qū)衛(wèi)生局收件日期：月日市衛(wèi)生局收件日期：月日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗(yàn))申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 (章)法定代表人 (章)申請(qǐng)日期 年月日二○○二年通遼市衛(wèi)生局印制申請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)所有制形式⑴國(guó)有⑵集體⑶私人⑷其他(請(qǐng)列明)［］主管單位服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員［］機(jī)構(gòu)地址電話(huà)傳真郵政編碼法定代表人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷總?cè)藛T情況正式職工數(shù)臨聘員工數(shù)總職工數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)正高副高中級(jí)師級(jí)士級(jí)其他正式臨聘合計(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房面積(m)總建筑面積業(yè)務(wù)用房生活用房健康教育室婦保室兒保室全科診療室檢查室治療室藥房其他用房面積平面圖填寫(xiě)說(shuō)明：1、此申請(qǐng)書(shū)為醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或申請(qǐng)校驗(yàn)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)使用。2、本申請(qǐng)書(shū)一式三份，復(fù)印無(wú)效。3、本申請(qǐng)書(shū)所有項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，依據(jù)不同類(lèi)別分別填寫(xiě)文字或數(shù)字，帶［］內(nèi)填寫(xiě)所選擇的序號(hào)或劃“√”，不得遺留空格。4、所有制形式、服務(wù)對(duì)象等項(xiàng)目只能填一種。5、法定代表人：凡申請(qǐng)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立法人地位者，填寫(xiě)其法人代表姓名，若不具獨(dú)立法人地位，則填寫(xiě)其具有法人地位的上級(jí)主管單位的法定代表人姓名。6、主要廠(chǎng)礦企業(yè)：指年產(chǎn)值50萬(wàn)元以上或企業(yè)員工在300人以上者。7、本申請(qǐng)書(shū)解釋權(quán)歸市衛(wèi)生局。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本設(shè)備健康教育設(shè)備電視機(jī)臺(tái)錄放相機(jī)臺(tái)投影儀臺(tái)幼燈機(jī)臺(tái)健康教育專(zhuān)欄個(gè)戶(hù)外大型永久健康教育標(biāo)語(yǔ)條其他基本保健與診療設(shè)備診查床張產(chǎn)科檢查床張?jiān)\查椅張聽(tīng)診器件血壓計(jì)臺(tái)體溫計(jì)支注射器個(gè)視力表套眼底鏡臺(tái)心電圖機(jī)臺(tái)處置臺(tái)張氧氣瓶(袋)件藥品柜套紫外燈盞紗布罐個(gè)高壓滅菌器臺(tái)方盤(pán)個(gè)鑷子把污物桶個(gè)出診箱個(gè)電冰箱臺(tái)兒童體重磅臺(tái)皮尺條身高測(cè)量器臺(tái)計(jì)免冷套攜帶式嬰兒磅秤臺(tái)其他辦公交通設(shè)備辦公桌張辦公椅張檔案柜個(gè)電腦臺(tái)打印機(jī)臺(tái)電話(huà)臺(tái)移動(dòng)電話(huà)部BP機(jī)部自行車(chē)臺(tái)摩托車(chē)輛其他其他派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員情況序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)正式職工臨聘人員執(zhí)業(yè)資格備注12345678910服務(wù)社區(qū)基本情況地址(附方位圖)社區(qū)人口情況常住暫住其他合計(jì)人口數(shù)戶(hù)數(shù)0—6歲兒童數(shù)育齡婦女?dāng)?shù)60歲以上人口數(shù)社區(qū)環(huán)境與資源狀況辦事處居委會(huì)派出所居委會(huì)派出所居委會(huì)派出所物業(yè)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱(chēng)門(mén)診部名醫(yī)務(wù)室名診所名稱(chēng)教育機(jī)構(gòu)大專(zhuān)院校中學(xué)名稱(chēng)小學(xué)名稱(chēng)托幼院所其他老年院(敬老院)主要廠(chǎng)礦企業(yè)⒈⒉⒊⒋⒌⒍社會(huì)福利機(jī)構(gòu)群眾(宗教)團(tuán)體提交的文件、證件情況申請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件情況1、申請(qǐng)單位《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件(驗(yàn)原件)［］份2、派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證明文件⑴《執(zhí)業(yè)資格證書(shū)》復(fù)印件(驗(yàn)原件)［］份⑵身份證復(fù)印件(驗(yàn)原件)［］份3、派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位前培訓(xùn)合格證明書(shū)》［］份4、校驗(yàn)申請(qǐng)及工作總結(jié)