社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗)申請書

旗縣區(qū)衛(wèi)生局收件日期：月日旗縣區(qū)衛(wèi)生局收件日期：月日市衛(wèi)生局收件日期：月日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗)申請書申請單位 (章)法定代表人 (章)申請日期 年月日二○○二年通遼市衛(wèi)生局印制申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱所有制形式⑴國有⑵集體⑶私人⑷其他(請列明)［］主管單位服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員［］機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人簡況姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負責人簡況姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷總?cè)藛T情況正式職工數(shù)臨聘員工數(shù)總職工數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)正高副高中級師級士級其他正式臨聘合計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房面積(m)總建筑面積業(yè)務(wù)用房生活用房健康教育室婦保室兒保室全科診療室檢查室治療室藥房其他用房面積平面圖填寫說明：1、此申請書為醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或申請校驗《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時使用。2、本申請書一式三份，復(fù)印無效。3、本申請書所有項目必須填寫齊全，依據(jù)不同類別分別填寫文字或數(shù)字，帶［］內(nèi)填寫所選擇的序號或劃“√”，不得遺留空格。4、所有制形式、服務(wù)對象等項目只能填一種。5、法定代表人：凡申請的醫(yī)療保健機構(gòu)具有獨立法人地位者，填寫其法人代表姓名，若不具獨立法人地位，則填寫其具有法人地位的上級主管單位的法定代表人姓名。6、主要廠礦企業(yè)：指年產(chǎn)值50萬元以上或企業(yè)員工在300人以上者。7、本申請書解釋權(quán)歸市衛(wèi)生局。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本設(shè)備健康教育設(shè)備電視機臺錄放相機臺投影儀臺幼燈機臺健康教育專欄個戶外大型永久健康教育標語條其他基本保健與診療設(shè)備診查床張產(chǎn)科檢查床張診查椅張聽診器件血壓計臺體溫計支注射器個視力表套眼底鏡臺心電圖機臺處置臺張氧氣瓶(袋)件藥品柜套紫外燈盞紗布罐個高壓滅菌器臺方盤個鑷子把污物桶個出診箱個電冰箱臺兒童體重磅臺皮尺條身高測量器臺計免冷套攜帶式嬰兒磅秤臺其他辦公交通設(shè)備辦公桌張辦公椅張檔案柜個電腦臺打印機臺電話臺移動電話部BP機部自行車臺摩托車輛其他其他派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員情況序號姓名性別年齡學(xué)歷職稱正式職工臨聘人員執(zhí)業(yè)資格備注12345678910服務(wù)社區(qū)基本情況地址(附方位圖)社區(qū)人口情況常住暫住其他合計人口數(shù)戶數(shù)0—6歲兒童數(shù)育齡婦女數(shù)60歲以上人口數(shù)社區(qū)環(huán)境與資源狀況辦事處居委會派出所居委會派出所居委會派出所物業(yè)管理機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱門診部名醫(yī)務(wù)室名診所名稱教育機構(gòu)大專院校中學(xué)名稱小學(xué)名稱托幼院所其他老年院(敬老院)主要廠礦企業(yè)⒈⒉⒊⒋⒌⒍社會福利機構(gòu)群眾(宗教)團體提交的文件、證件情況申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件情況1、申請單位《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件(驗原件)［］份2、派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證明文件⑴《執(zhí)業(yè)資格證書》復(fù)印件(驗原件)［］份⑵身份證復(fù)印件(驗原件)［］份3、派往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位前培訓(xùn)合格證明書》［］份4、校驗申請及工作總結(jié)