X光機計量標準考核(復查)申請書

PAGEPAGE6計量標準考核（復查）申請書[]量標證字第號計量標準名稱醫(yī)用診斷X射線輻射源檢定裝置計量標準代碼37000000申請考核單位組織機構(gòu)代表單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話2009年06月

說明1、根據(jù)《中華人民共和國計量法》的有關(guān)規(guī)定，凡建立社會公用計量標準或部門、企、事業(yè)單位最高計量標準，需經(jīng)有關(guān)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門主持考核合格后方可使用。2、《計量標準考核（復查）申請書》一般使用A4復印紙，采用計算機打印，如果用墨水筆填寫，要求字跡工整清晰。3、申請新建計量標準考核，申請考核單位應當提供以下資料：1）《計量標準考核（復查）申請書》原件和電子版各一份；2）《計量標準技術(shù)報告》原件一份；3）計量標準器及主要配套設備有效的檢定或校準證書復印件一套；4）開展檢定或校舍準項目的原始記錄及相應的模擬檢定或校準證書復印件兩套；5）檢定或校準人員資格證明復印件一套；6）可以證明計量標準具有相應測量能力的其他技術(shù)資料；7）如采用計量檢定規(guī)程或國家計量校準規(guī)范以外的技術(shù)規(guī)范，應當提供技術(shù)規(guī)范和相應的證明文件復印件一套。4、申請計量標準復查考核，申請考核單位應當提供以下技術(shù)資料：1）《計量標準考核（復查）申請書》原件和電子版各一份；2）《計量標準考核證書》原件一份；3）《計量標準技術(shù)報告》原件一份；4）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)計量標準器及主要配套設備的連續(xù)、有效的檢定或校準證書復印件一套；5）隨機抽取的該計量標準近期開展檢定或校準工作的原始記錄及相應的檢定或校準證書復印件兩套；6）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)連續(xù)的《計量標準重復性試驗記錄》復印件一套；7）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)連續(xù)的《計量標準穩(wěn)定性考核記錄》復印件一套；8）檢定或校準人員資格證明復印件一套；9）計量標準更換申報表（如果適用）復印件一份；10）計量標準封存（或撤銷）申報表（如果適用）復印件一份；11）可以證明計量標準具有相應測量能力的其他技術(shù)資料。注：只有申請復查考核時才填寫計量標準考核證書號、復查時間和方式

計量標準名稱醫(yī)用診斷X射線輻射源檢定裝置計量標準考核證書號存放地點計量標準總價值（萬元）16萬計量標準類別□社會公用□計量授權(quán)□部門最高□計量授權(quán)□企事業(yè)最高□計量授權(quán)前兩次復查時間和方式年月日□書面審查□現(xiàn)場考評年月日□書面審查□現(xiàn)場考評測量范圍5μGy～1000Gy不確定度或準確度等級或最大允許誤差5%(K=3)計量標準器名稱型號測量范圍不確定度或準確度等級或最大允許誤差制造廠及出廠編號檢定周期或復校間隔末次檢定或校準日期檢定或校準機構(gòu)及證書號診斷水平劑量儀PIRANHA5μGy～1000Gy5%(K=3)瑞典RTI公司CB2-090902741年20華北國家計量測試中心G110H-D0001主要配套設備鋼直尺（0～300）mm（0～300）mm±0.10mm//1年2009/12/25成都計量監(jiān)督檢定測試院200900070555星形測試卡07-509(0～45)℃10%分辨率測試卡07-535（5～14）LP/㎝1LP/㎝瑞典RTI公司34238光野和照射野一致性檢測板VISI-X200/20瑞典RTI公司12041.5級鉗型電流表PROVA1ma臺灣寶華精密玻璃液體溫度計棒式（0～50）℃0.1耀華08061年2009/12/29成都計量監(jiān)督檢定測試院200900070556

環(huán)境條件及設施序號項目要求實際情況結(jié)論1溫度診斷X射線機的常規(guī)使用條件常規(guī)使用條件符合要求2濕度＜85%＜85%符合要求345678檢定或校準人員姓名性別年齡從事本項目年限文化程度批準的檢定或校準項目資格證書名稱及注冊編號發(fā)證機關(guān)

文件集登記序號名稱是否具備備注1計量標準考核證書（如果適用）具備2社會公用計量標準證書（如果適用）具備3計量標準考核（復查）申請書具備4計量標準技術(shù)報告具備5計量標準的重復性試驗記錄具備6計量標準的穩(wěn)定性考核記錄具備7計量標準更換申報表（如果適用）具備8計量標準封存（或撤銷）申報表（如果適用）具備9計量標準履歷書具備10國家計量檢定系統(tǒng)表（如果適用）具備11計量檢定規(guī)程或技術(shù)規(guī)范具備12計量標準操作程序具備13計量標準器及主要配套設備使用說明書（如果適用）具備14計量標準器及主要配套設備的檢定證書或校準證書具備15檢定或校準人員的資格證明具備16實驗室的相關(guān)管理制度建立并執(zhí)行16.1實驗室崗位管理制度建立并執(zhí)行16.2計量標準使用維護管理制度建立并執(zhí)行16.3量值溯源管理制度建立并執(zhí)行16.4環(huán)境條件及設施管理制度建立并執(zhí)行16.5計量檢定規(guī)程或技術(shù)規(guī)范管理制度建立并執(zhí)行16.6原始記錄及證書管理制度建立并執(zhí)行16.7事故報告管理制度建立并執(zhí)行16.8計量標準文件集管理制度建立并執(zhí)行17開展檢定或校準工作的原始記錄及相應的檢定或校準證書副本具備18可以證明計量標準具有相應測量能力的其他技術(shù)資料具備擬開展的檢定或校準項目名稱測量范圍不確定度或準確度等級或最大允許誤差所依據(jù)的計量檢定規(guī)程或技術(shù)規(guī)范的代號及名稱醫(yī)用診斷X射線輻射源5μGy～1000Gy10%(K=2)JJG744－2004《醫(yī)用診斷X射線輻射源檢定規(guī)程》申請考核單位意見負責人簽字：（公章）年月日申請考核單