肺淋巴管平滑肌瘤病plam三例報(bào)告

肺淋巴管平滑肌瘤病plam三例報(bào)告

淋巴管疾病（lam）是一種罕見的疾病，在西方國家的發(fā)病率約為1.10萬。結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosiscomplex,TSC)患者中有20%～30%合并本病,其他為散發(fā)病例。LAM患者通常為育齡婦女,患者往往因呼吸困難、反復(fù)自發(fā)性氣胸等就診。盡管對本病的研究和認(rèn)識不斷深入,迄今臨床仍不能有效醫(yī)治,因此它仍然是一種致命性疾病。我院近2年診斷了3例肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM),結(jié)合近10年來我國報(bào)道病例共48例,分析我國PLAM的臨床特點(diǎn)和診斷現(xiàn)狀。心理特征tlc病例1女性,44歲,漢族,云南籍,工人。因間斷咳嗽7年,活動(dòng)后氣短3年,于2002年5月17日入院。患者自1995年起出現(xiàn)間斷咳嗽,偶咳白痰。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“支氣管炎”。1999年春季以來上述癥狀加重,并伴活動(dòng)后呼吸困難。2000年冬出現(xiàn)胸痛,以雙側(cè)上胸部為主。2001年8月在當(dāng)?shù)匦行夭緾T檢查發(fā)現(xiàn)“雙肺肺大泡、左側(cè)氣胸”,予抽氣治療。2001年12月再次出現(xiàn)右側(cè)自發(fā)性氣胸,為進(jìn)一步診治收入我科。體檢:雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱,叩診雙肺過清音,聽診雙肺呼吸音正常,雙側(cè)肺底可聞少量濕啰音。心界不大,心律齊,心音遙遠(yuǎn),各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。X線胸片示雙肺透亮度增高,雙下肺隱約可見小囊泡狀改變(圖1)。胸部高分辨CT(HRCT)示雙肺紋理稀疏,全肺野彌漫分布多發(fā)大小不等的薄壁囊腔(圖2)。肺功能:第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)為27%,第一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)為43%,肺總量占預(yù)計(jì)值的百分比(TLC%pred)為112%,殘氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(RV%pred)為234%,殘氣容積占肺總量的百分比(RV/TLC)為71%,一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比(DLCOpred%)為38%。動(dòng)脈血?dú)?pH值7.41,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)70.2mmHg(1mmHg=0.133kPa),動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)39.9mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)94.3%。2002年5月30日在全麻下行胸腔鏡肺活檢術(shù),術(shù)中見右肺呈明顯氣腫狀態(tài),表面呈多結(jié)節(jié)樣凹凸不平,彌漫分布直徑約0.2cm的囊性結(jié)節(jié)(圖3)。取材右肺上葉前段行病理檢查鏡下顯示肺泡腔顯著擴(kuò)張,肺間質(zhì)可見大量異常增生的平滑肌樣細(xì)胞,并圍繞小血管、淋巴管和細(xì)支氣管生長(圖4)。免疫組化示平滑肌肌動(dòng)蛋白(smoothmuscleactin,SMA)陽性(圖5),人類黑色素瘤單克隆抗體(HMB-45)陽性,部分細(xì)胞孕激素受體陽性。病理診斷:PLAM?；颊呶唇邮苓M(jìn)一步治療。病例2女性,37歲,漢族,山東籍,農(nóng)民。因進(jìn)行性呼吸困難4年,間斷咯血10個(gè)月于2004年2月25日入院?；颊咦?000年4月出現(xiàn)呼吸困難,活動(dòng)后加重,無發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部X線示雙肺網(wǎng)格樣改變。胸部CT示雙肺毛玻璃樣改變,肺內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度灶,診斷為“間質(zhì)性肺炎”,給予抗感染治療無效。2003年4月出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血,自服云南白藥后癥狀緩解。2003年11月無明顯誘因突發(fā)呼吸困難及胸痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸,行胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。此后呼吸困難癥狀明顯加重,并反復(fù)出現(xiàn)咯血,活動(dòng)耐力顯著下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮淋巴管平滑肌瘤病,給予口服安宮黃體酮30mg/次,每日1次,3周后癥狀無緩解。2003年12月31日就診于北京某醫(yī)院,血?dú)夥治鍪?pH值7.46,PaO249.8mmHg,PaCO233.3mmHg。肺功能示:阻塞性通氣功能障礙,彌散功能降低(具體不詳)。腹部B超發(fā)現(xiàn)左腎實(shí)性占位。腎腫物穿刺病理顯示為梭形細(xì)胞樣腫瘤,免疫組化人類黑色素瘤單克隆抗體(+),平滑肌肌動(dòng)蛋白(+),病理診斷:腎血管平滑肌脂肪瘤。將安宮黃體酮減量為26mg/次,每日1次。為進(jìn)一步診治就診于我院。入院后結(jié)合病史、癥狀、胸部CT特征性表現(xiàn)及腎腫物活檢結(jié)果,臨床認(rèn)為PLAM合并腎血管平滑肌脂肪瘤診斷成立。建議患者改用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)藥物諾雷德注射液3.75mg/月,共4～6個(gè)月,形成藥物性絕經(jīng)?；颊弑硎就?遂出院門診隨訪。病例3女性,55歲,漢族,北京籍。因反復(fù)活動(dòng)后呼吸困難8年余就診于我院。2年前發(fā)生自發(fā)性氣胸1次。HRCT示:雙肺彌漫性分布大小不等的薄壁囊腔。腹部CT掃描顯示右腎實(shí)性占位(圖6)。肺功能檢查顯示:第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比為81%,第一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比為69%,肺總量占預(yù)計(jì)值的百分比為115%,殘氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比為140%,殘氣容積占肺總量的百分比為44%,一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比為100%。根據(jù)特征性HRCT表現(xiàn),臨床診斷為PLAM合并腎血管平滑肌脂肪瘤?；颊呶唇邮苓M(jìn)一步治療。病例對照分布除本院3例患者外,由“中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫”檢索到1994年至2004年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道36篇,加上本文報(bào)道的3例,共確診PLAM病例48例[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38],分析如下。1.結(jié)節(jié)性硬化癥患者年齡分布48例PLAM患者中,女性46例,男性2例。發(fā)病年齡為5～69(平均34±10)歲。2例男性患者的發(fā)病年齡分別為25歲和62歲。46例女性患者中,4例為結(jié)節(jié)性硬化癥患者。剔除2例男性患者和4例結(jié)節(jié)性硬化癥女性患者后,42例散發(fā)PLAM女性患者的發(fā)病年齡為(35±10)歲。資料顯示,國內(nèi)PLAM患者主要見于30～40歲的育齡期女性,文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡都處于女性體內(nèi)雌激素水平較高的生理階段,即閉經(jīng)前、懷孕期或服用雌激素期間,所以普遍認(rèn)為PLAM是一種雌激素相關(guān)性疾病。2.pla患者的肺外表現(xiàn)PLAM的臨床表現(xiàn)分為肺內(nèi)和肺外表現(xiàn)。本組患者最常見的肺內(nèi)表現(xiàn)依次是活動(dòng)后呼吸困難(46例,95.8%)、咯血(25例,52.1%)、氣胸(22例,45.8%)、乳糜胸(16例,33.3%)、咳嗽咳痰(15例,31.3%)、胸痛(6例,12.5%)。最常見的肺外表現(xiàn)是腹部不適(6例,12.5%)和乳糜腹(2例,4.2%)。Johnson和Tattersfield匯總分析了9篇關(guān)于PLAM的臨床報(bào)道,結(jié)果顯示PLAM患者最常見的肺內(nèi)表現(xiàn)依次是呼吸困難(87%)、氣胸(65%)、咳嗽(51%)、胸痛(34%)、乳糜胸(28%)、咯血(22%)。胡紅等分析了國內(nèi)16例PLAM患者的臨床資料,結(jié)果也顯示最常見的肺內(nèi)表現(xiàn)是呼吸困難(94%)、咯血(62%)、氣胸(44%)、乳糜胸(44%)、咳嗽(44%)、胸悶(44%)等。可見與國外同類報(bào)道相比,我國PLAM患者咯血更多見,自發(fā)性氣胸也較常見,考慮這與患者在確診前病程較長、病情較重有關(guān)。48例患者中,18例行腹部、盆腔CT或腹部B超,1例行尸檢,16例發(fā)現(xiàn)腹部異常表現(xiàn)。主要包括腎內(nèi)腫物(8例,16.7%)、腹膜后腫物(6例,12.5%)和腹膜后淋巴結(jié)腫大(6例,12.5%)。1例合并腎內(nèi)腫物、后腹膜腫物和后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大,1例合并腎內(nèi)腫物和后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大,1例合并后腹膜腫物和后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。8例合并腎內(nèi)腫物的患者中有3例通過腎穿刺或尸檢病理檢查證實(shí)為腎血管平滑肌脂肪瘤。6例合并腹膜后腫物的患者中有4例經(jīng)穿刺或剖腹探查,病理檢查證實(shí)為腹膜后淋巴管平滑肌瘤。PLAM的肺外表現(xiàn)主要包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)、淋巴結(jié)病、肺外淋巴管平滑肌瘤(lymphangioleiomyoma)。血管平滑肌脂肪瘤最常見位于腎臟。淋巴結(jié)病多表現(xiàn)為腹膜后和盆腔淋巴結(jié)腫大,也可為縱隔淋巴結(jié)腫大。肺外淋巴管平滑肌瘤多表現(xiàn)為腹膜后或盆腔腫物。由于PLAM患者的肺外癥狀輕,如果不經(jīng)腹部、盆腔超聲或CT檢查,往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。Avila等對80名PLAM患者進(jìn)行腹部和盆腔的CT及超聲檢查,61例(76%)有陽性發(fā)現(xiàn),包括43例(54%)腎血管平滑肌脂肪瘤,31例(39%)腹腔淋巴結(jié)腫大,13例(16%)其他部位淋巴管平滑肌瘤。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也顯示,PLAM患者中腎血管平滑肌脂肪瘤、淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管平滑肌瘤、乳糜腹的發(fā)生率分別為53%、50%、16%和10%。本文48例患者中,腎內(nèi)腫物、腹膜后腫物、腹膜后淋巴結(jié)腫大和乳糜腹的發(fā)生率分別為16.7%、12.5%、12.5%和4.2%,均顯著低于國外報(bào)道。究其原因,并非本組PLAM患者的肺外表現(xiàn)少見,而是因?yàn)槲覀儗υ摬∩腥狈θ嬲J(rèn)識,檢查不全面或發(fā)現(xiàn)腹部病變未將其與肺內(nèi)病變相聯(lián)系。文獻(xiàn)48例PLAM患者中僅18例患者在生前進(jìn)行腹部或盆腔的B超、CT篩查,其中15例(83.3%)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)腫物、腹膜后腫物或腹膜后淋巴結(jié)腫大中的一種或多種表現(xiàn),可見其肺外表現(xiàn)在我國PLAM患者中的發(fā)生率并不低。所以當(dāng)臨床懷疑PLAM時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部和盆腔CT掃描,以全面掌握患者的發(fā)病狀況。此外,48例PLAM患者中47例均以呼吸困難、咯血等肺部表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,僅1例52歲女性患者以腹痛為首發(fā)癥狀,經(jīng)手術(shù)切除腹膜后腫物病理證實(shí)為腹膜后淋巴管平滑肌瘤。6個(gè)月后該患者開始出現(xiàn)呼吸困難,HRCT表現(xiàn)為PLAM特征性的雙肺彌漫囊性改變,診斷為PLAM。多數(shù)文獻(xiàn)均報(bào)道PLAM以肺部癥狀為主要表現(xiàn)。而在Matsui等的報(bào)道中,17例隨訪資料齊全的患者中,竟有13例患者確診肺外淋巴管平滑肌瘤病早于PLAM,作者認(rèn)為這與該組患者肺內(nèi)癥狀隱匿、胸部X線檢查正常,沒有及時(shí)行胸部高分辨CT檢查有關(guān)。這提示我們當(dāng)懷疑肺外淋巴管平滑肌瘤病時(shí),即使患者肺內(nèi)癥狀不典型或胸部X線檢查正常,都應(yīng)進(jìn)行胸部高分辨CT檢查或長期隨訪,及早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變。3.雙肺對稱分布的網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)PLAM患者的胸部X線表現(xiàn)和病程相關(guān)。早期可正常,多數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)性改變,即雙肺對稱性分布的網(wǎng)格樣結(jié)節(jié)樣改變,重癥可表現(xiàn)為蜂窩樣囊性改變。國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)16例PLAM患者中,9例(56%)的胸部X線呈網(wǎng)格狀改變,可見胸部X線對PLAM不具特殊診斷價(jià)值。而胸部高分辨CT的雙肺彌漫性薄壁囊性改變具有特異性。4.皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常48例患者中47例有病理學(xué)證據(jù),標(biāo)本的免疫組化結(jié)果顯示,平滑肌肌動(dòng)蛋白或肌動(dòng)蛋白(actinmusclespecific)陽性20例,人類黑色素瘤單克隆抗體陽性13例,孕激素受體陽性9例,雌激素受體陽性8例。PLAM的鏡下特點(diǎn)為肺間質(zhì)中梭形或上皮樣平滑肌細(xì)胞異常增生,圍繞淋巴管、小氣道、小血管,增生的上皮樣平滑肌細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀可凸入小氣道、阻塞淋巴管和小靜脈,導(dǎo)致終末小氣道和肺泡囊性變和破裂、淋巴管擴(kuò)張和淋巴液淤滯、血管破裂和含鐵血黃素沉積。作為PLAM常見的肺外表現(xiàn),腎血管平滑肌脂肪瘤、淋巴結(jié)病、肺外淋巴管平滑肌瘤的共同組織學(xué)特點(diǎn)同肺內(nèi)病理改變基本一致。增殖活躍的上皮樣平滑肌細(xì)胞的特異標(biāo)記是免疫組化人類黑色素瘤單克隆抗體陽性,但并非所有均呈陽性,提示上皮樣平滑肌細(xì)胞具有表型異質(zhì)性。有作者認(rèn)為,當(dāng)患者具備相應(yīng)臨床癥狀和典型影像學(xué)表現(xiàn)時(shí),肺活檢標(biāo)本人類黑色素瘤單克隆抗體陽性即可確診PLAM。所以臨床懷疑PLAM時(shí)應(yīng)對肺活檢標(biāo)本進(jìn)行人類黑色素瘤單克隆抗體組化染色。此外,Colley等和Berger等都發(fā)現(xiàn)上皮樣平滑肌細(xì)胞結(jié)合雌激素和孕激素的位點(diǎn)位于細(xì)胞核,高度提示PLAM可能是一種受內(nèi)源性雌激素調(diào)節(jié)的疾病。5.心功能相關(guān)并發(fā)癥48例患者中,12例有較完整的肺功能資料,其中11例均有彌散功能降低。18例患者雖無完整的肺功能資料,但文章中注明患者的通氣障礙類型。上述30例患者中,22例(76.7%)為阻塞性通氣功能障礙,7例(23.3%)為混合性通氣功能障礙。48例中有28例行動(dòng)脈血?dú)夥治?其中17例(60.7%)合并呼吸衰竭。大多數(shù)PLAM患者的肺功能不正常,Chu等的報(bào)道中,35例PLAM患者中阻塞性、限制性、混合性通氣功能障礙的比例分別為51%、9%、17%;彌散功能降低占83%。本文報(bào)道的3例患者均表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,2例彌散功能降低。國內(nèi)報(bào)道的30例患者中,阻塞性通氣功能障礙占多數(shù)(76.7%),和既往國內(nèi)外報(bào)道基本一致。由于患者肺功能受損嚴(yán)重,或合并氣胸和大量胸水,很難完成肺功能全面檢查,這可能是導(dǎo)致國內(nèi)PLAM患者肺功能資料不全的主要原因。6.pla患者預(yù)后及相關(guān)病例分析PLAM確診依靠肺組織活檢,包括經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡下肺活檢、開胸肺活檢。若肺外部位包括腎臟、淋巴結(jié)、腹腔或盆腔腫物等活檢陽性也可確診。本文報(bào)告42例患者行肺活檢術(shù),其中經(jīng)支氣管肺活檢占50%以上。另5例由肺外組織活檢確診。由于PLAM的胸部高分辨CT表現(xiàn)具備特征性,有學(xué)者認(rèn)為,即使沒有肺活檢標(biāo)本,當(dāng)患者具備典型癥狀和胸部高分辨CT表現(xiàn),并合并腎血管平滑肌脂肪瘤,即可明確PLAM診斷。本文病例3雖沒有進(jìn)行活檢,但由于臨床表現(xiàn)典型,同時(shí)合并右腎實(shí)性腫物,可以確診PLAM。PLAM自然病程呈進(jìn)行性惡化,最終導(dǎo)致患者呼吸衰竭和死亡。Taylor等統(tǒng)計(jì)32例PLAM患者中25例(78%)在發(fā)病后8.5年仍存活。但一項(xiàng)針對亞洲人的統(tǒng)計(jì)顯示26例患者中僅10例(38%)可存活到發(fā)病后