1980年以前嬰幼兒血管瘤的診斷與治療

1980年以前嬰幼兒血管瘤的診斷與治療

80年前，中國和許多國家對(duì)運(yùn)動(dòng)管病的分類和治療仍然混亂。1982年，mu檢查和格林威治首次提出了生物分類。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，wer和sue在1995年修訂了這一分類。這一新分類已被國際脈管病研究會(huì)推薦為國際統(tǒng)一分類,2004年7月中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)率先在國內(nèi)成立脈管性疾病學(xué)組,并以上述分類作為臨床診斷的基礎(chǔ)。疾病分類統(tǒng)一,便于學(xué)術(shù)交流,可以更好地提高臨床治療水平。一、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖期女血管瘤為嬰幼兒常見腫瘤,常發(fā)生在真皮乳頭層,并延伸至皮膚表面,多數(shù)于出生2周左右出現(xiàn),但也有30%在出生時(shí)即出現(xiàn),男∶女=1∶3。血管內(nèi)皮細(xì)胞有增殖期和消退期,第一年是增殖期,有2個(gè)生長高峰(即出生后1個(gè)月和6個(gè)月),病變區(qū)形成鮮紅色斑疹或丘疹樣團(tuán)塊,即過去所稱的“草莓狀”或“毛細(xì)血管瘤”。在增殖期,血管內(nèi)有豐富的增殖內(nèi)皮細(xì)胞,可見有絲分裂象,在增殖末期,肥大細(xì)胞數(shù)目增加,使得豐富的增殖內(nèi)皮細(xì)胞活動(dòng)能力減弱;進(jìn)入到消退期,內(nèi)皮細(xì)胞漸進(jìn)退化,周圍有大量擴(kuò)張的血管和結(jié)締組織。1.常見的雙抗體放射免疫法仔細(xì)詢問病變出現(xiàn)的時(shí)間,有無快速生長史和消退史,這對(duì)明確診斷幫助極大,必要時(shí)可檢測血清雌二醇水平,采用雙抗體放射免疫法,嬰幼兒血管瘤血清雌二醇的水平顯著高于健康兒童。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院50例血管瘤檢測水平為(43.99±41.30)ng/L,最高值為118.9ng/L。對(duì)診斷困難病例可在隱蔽處取活檢明確診斷。血管瘤在1歲左右開始消退。2.醫(yī)療藥物1938年Lister首先報(bào)道草莓狀血管瘤77例(92個(gè)病區(qū)),49個(gè)病區(qū)可自然消退(53.3%),文獻(xiàn)報(bào)告5歲時(shí)50%～60%消退,7歲時(shí)75%消退。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院49例血管瘤,35例自然消退。完全消退年齡最早9個(gè)月,最晚10歲,平均5.4歲,與文獻(xiàn)報(bào)道消退年齡相仿。絕大多數(shù)病例自然消退是客觀存在的,亦是可信的,消退的病例在臨床很難予以長期追蹤,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員未能重視,我國文獻(xiàn)報(bào)告并不多。對(duì)嬰幼兒血管瘤盡量避免有創(chuàng)傷或微創(chuàng)治療,易造成面部瘢痕,且是不可恢復(fù)的損害。1967年Zarem和Edgerton首先報(bào)告激素治療血管瘤,國外使用潑尼松平均劑量2.1mg/kg,平均用藥1.8個(gè)月,有效率60%～100%。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告劑量是2.1mg/kg,有效率70%～100%,服藥不良反應(yīng)為滿月臉,食欲增加。給藥前要注意排除其他疾病,類固醇激素具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和促成纖維細(xì)胞增生作用。局部注射平陽霉素治療血管瘤曾取得很好療效,國外使用博來霉素。其治療機(jī)制也是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科對(duì)72例嬰幼兒血管瘤采用潑尼松+平陽霉素局部注射,兩藥交替應(yīng)用,即潑尼松1～1.5mg/kg隔日服,共1個(gè)月,然后局部注射平陽霉素每周1次,共4次,再口服潑尼松,依次循環(huán),共3個(gè)療程。若還存在病變可停服激素,每次2～4mg局部注射平陽霉素,直至病變消失,但要控制平陽霉素總量,嬰幼兒不超過40mg(圖1,2)。病變消退時(shí)間最短3個(gè)月,治療0.5年者17例,治療1年25例,1.5年19例,2年6例,2年以上4例,最長治療時(shí)間3年4個(gè)月。用此方法比自然消退時(shí)間大大提前。為避免過敏反應(yīng)和腫脹,平陽霉素8mg內(nèi)加入地塞米松5mg,治療72例中僅有個(gè)別病例出現(xiàn)低熱,無其他副作用。病變范圍較大、平陽霉素注射量較多時(shí),治療前和治療結(jié)束時(shí)要拍胸片,檢查肺部是否出現(xiàn)異常。平陽霉素注射劑量依據(jù)病變大小和年齡,最初劑量以1～2mg為宜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,平陽霉素注入腮腺區(qū)對(duì)腮腺和面神經(jīng)均無損傷,取得非常好的療效。嬰幼兒腮腺血管瘤禁忌手術(shù)治療。二、微靜脈畸形的治療2.病變部位:主要在毛細(xì)血管橫斷面即動(dòng)脈和靜脈間的通路,可為生理狀態(tài),也可結(jié)構(gòu)異常。毛細(xì)血管前括約肌缺少或缺乏神經(jīng)支配,結(jié)果造成毛細(xì)血管輸入動(dòng)脈系統(tǒng)肥大,輸出靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張。血管瘤和血管畸形臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為完全不同(表1)。2.臨床表現(xiàn):(1)微靜脈畸形(舊稱鮮紅斑痣):包括中線型微靜脈畸形與微靜脈畸形。中線型微靜脈畸形常在項(xiàng)頸部,也可在面中部,病變?cè)谥芯€部位,如上眼瞼、兩眉之間,呈淡粉色,額前和眉間病變常呈典型“Ⅴ”型,色澤不斷加深和肥厚。嬰兒早期病變呈粉紅色斑,是真皮層脈管畸形,隨年齡增長顏色逐漸加深,黏膜和皮膚均可受累。由于血運(yùn)豐富,皮膚及其肌層肥厚,頜骨也肥大,嚴(yán)重者還可累及其他器官,如出現(xiàn)SturgeWeber,Klippel-trenaurayWeber綜合征。Waner(1989年)將微靜脈畸形依據(jù)血管粗細(xì)分為Ⅰ～Ⅳ期,Ⅰ期血管直徑為50～80μm,病變色澤為淡紅色;Ⅱ期為80～120μm,病變較I期顏色加深,為紅色;Ⅲ期為120～150μm;Ⅳ期為150μm以上,病變色澤為深紫色,皮膚肥厚常出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀突起,內(nèi)含豐富血運(yùn)。上述分類對(duì)治療有指導(dǎo)意義。激光治療是微靜脈畸形的常用方法,其機(jī)制為長時(shí)間曝光使組織中的紅細(xì)胞和血紅蛋白吸收光熱能,造成血管栓塞達(dá)到破壞血管的目的。作用深度可通過曝光時(shí)間控制,過去使用氬離子激光治療,現(xiàn)使用閃光燈泵浦染料激光,也是治療Ⅰ～Ⅲ期病變的首選方法。Ⅰ期療效最好,國內(nèi)報(bào)告使用光動(dòng)力治療和氪離子激光配合光敏劑(PDT)取得較好療效,對(duì)Ⅲ期病變需要長時(shí)間的曝光,可選用倍頻Nd:YAG激光、溴化氬銅激光。非選擇性光熱效應(yīng)和激光治療適合Ⅲ級(jí)以上病變,可用連續(xù)或長脈沖的氬離子、銅蒸氣等可見光波段的激光,用此方法僅起到延緩疾病發(fā)展的作用,對(duì)嚴(yán)重病例,可選用外科切除,創(chuàng)面植皮。雖然激光治療微靜脈畸形是微創(chuàng)治療,但嬰幼兒的皮膚厚度是成人的1/10,易產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的瘢痕,要慎用微創(chuàng)治療。提倡在治療前先在隱蔽處做實(shí)驗(yàn)斑,3個(gè)月觀察療效,根據(jù)療效選擇治療方法。(2)靜脈畸形(venousmalformation):過去稱為海綿狀血管瘤,是臨床常見類型,由大小不等的血竇組成,過去采用外科手術(shù),硬化治療(注射魚肝油酸鈉等),近年來使用平陽霉素局部注射和Nd:YAG激光治療。平陽霉素對(duì)血管瘤直徑<5cm者療效最好,其優(yōu)點(diǎn)為注射時(shí)無痛,注射后腫脹不明顯,優(yōu)于傳統(tǒng)硬化劑。對(duì)于發(fā)生在口腔黏膜、黏膜下或解剖部位深在不易手術(shù),如舌根部、口咽部,使用連續(xù)Nd:YAG激光治療,其波長為1.06μm,為紅外段不可見光。激光可通過光導(dǎo)纖維傳送到病變部位,先進(jìn)行表面掃描照射,立即皺縮,經(jīng)過15～20天病變愈合。治療深層多解剖間隙的靜脈畸形,可行組織間激光光凝固術(shù),將醫(yī)用石英光纖通過導(dǎo)針刺入皮下或黏膜下,插入病變組織,使用Nd:YAG低強(qiáng)度光(1～2W)長時(shí)間照射(500～1000s),激光被組織吸收,轉(zhuǎn)變?yōu)闊嵩?導(dǎo)致熱凝固和組織壞死。使用600μm平切光纖,組織凝固范圍以光纖為中心可達(dá)到16mm。有實(shí)驗(yàn)報(bào)告用一根單獨(dú)的光纖和1000J(焦耳)的能量,可使組織凝固深度達(dá)2cm,間隔1～1.5cm,組織凝固可達(dá)4.0cm。使用上述激光參數(shù)結(jié)合手術(shù)治療,對(duì)深層的靜脈畸形有良好的療效。(3)淋巴管畸形(舊稱囊性水瘤和淋巴管瘤):按新分類又分為大囊型淋巴管畸形和微囊型淋巴管畸形,所有淋巴系統(tǒng)的先天性畸形的主要原因是鄰近淋巴管道膨脹形成團(tuán)塊,淋巴管道先天缺損或發(fā)育缺陷形成淋巴水腫;次要原因是淋巴管道正常、淋巴結(jié)發(fā)生炎癥;淋巴水腫發(fā)生早晚取決于淋巴管道缺陷的程度,發(fā)生輕度缺陷時(shí),淋巴系統(tǒng)可以正常循環(huán)。由于淋巴管道發(fā)育缺陷、液體增加而充滿壓力,在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、激素水平改變時(shí)均可引起淋巴液體積增加。淋巴輸出管發(fā)生缺損,該部位部分或全部阻塞,近端淋巴管膨大形成團(tuán)塊。淋巴畸形可局限或彌散在黏膜、皮膚表面或深層,形成微小囊腫或巨大囊腔。大囊型淋巴畸形常發(fā)生在頜下和頸部,有間隔,多房大小不一,穿刺為淡黃色透明淋巴液。使用平陽霉素和鏈球菌菌體提取物0K-432局部注射取得很好療效。這些藥物彌散進(jìn)入到竇腔內(nèi),藥物的刺激產(chǎn)生炎癥,囊壁襯里纖維化使囊腔縮小。微囊型淋巴管畸形臨床常見,發(fā)生在舌背、頰黏膜。由于上呼吸道反復(fù)感染,舌背局部纖維化,繼之下頜骨發(fā)生前突畸形。此類病變只能手術(shù)部分切除,手術(shù)時(shí)病變組織異常堅(jiān)韌。另一類型多發(fā)生在上唇、鼻唇溝、頰部,常累及肌層、黏膜,局部組織肥厚,面部不對(duì)稱。穿刺無液體,病變無明顯腔隙,面部臃腫,不對(duì)稱。注射平陽霉素效果不佳,因腔隙小,只能行外科整容手術(shù)。對(duì)突出黏膜表面的病變采用CO2激光,因能吸收血色素和水,產(chǎn)生氣化,封閉淋巴管。(4)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformation):動(dòng)靜脈畸形是從異常的前毛細(xì)血管括約肌畸形發(fā)展而來,由于括約肌自控神經(jīng)缺少,或真正的括約肌缺乏,或者神經(jīng)不健全,都會(huì)引起血流自由地經(jīng)過部分毛細(xì)血管床,此時(shí)毛細(xì)血管床擴(kuò)張,最后供血?jiǎng)用}肥厚,靜脈擴(kuò)張,隨著年齡的增加,病變也加速發(fā)展。出生時(shí)病變就可以存在,但臨床表現(xiàn)較晚,可以在青春期或成年發(fā)現(xiàn)。動(dòng)靜脈畸形皮膚表面可見擴(kuò)張、扭曲的動(dòng)脈和靜脈,觸診較靜脈畸形堅(jiān)硬,壓縮后可迅速恢復(fù),有震顫感,皮膚溫度增高,循環(huán)血量增加。聽診有動(dòng)脈搏動(dòng)雜音,頜骨肥大、膨隆,牙松動(dòng),牙齦出血,不少患者以大出血急診住院才被確診,Schohingen根據(jù)病變發(fā)展進(jìn)程分為4型(表2)。動(dòng)靜脈畸形的治療:過去