聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果、依從性及對(duì)血生化指標(biāo)的影響

聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果、依從性及對(duì)血生化指標(biāo)的影響

良好的腸道清潔狀態(tài)是成功腸道檢驗(yàn)的必要條件。清潔方法的要求是安全、方便、易于被患者接受，清潔效果好。目前應(yīng)用的方法中,沒有哪種方法可以滿足所有要求。聚乙二醇是最近幾年才在國內(nèi)使用的腸道清潔藥物,安全、快速,但是需要大量服用,并且口味較差,病人依從性不佳;磷酸鈉口服用以清潔腸道以來,似乎可解決聚乙二醇的不足,現(xiàn)已經(jīng)在美國廣泛使用,但國內(nèi)應(yīng)用較少。本研究組在2007年3月~2007年9月間進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,比較了聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的效果以及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入選者來自2007年3月~2007年9月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院并準(zhǔn)備行結(jié)腸鏡檢查的患者,年齡均在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肌酐≥2.3mg/dl,有癥狀的充血性心力衰竭,大量腹水者;(2)6個(gè)月內(nèi)有過急性心肌梗死的患者;(3)先天性巨結(jié)腸、腸梗阻患者以及妊娠或哺乳期婦女。入選者均同意參加研究并簽署知情同意書。1.2聚乙二醇電解質(zhì)液磷酸鈉鹽口服液由美國輝力大藥廠生產(chǎn),組分為磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉,每瓶45ml,每100ml內(nèi)含有磷酸二氫鈉48g,磷酸氫二鈉18g。聚乙二醇電解質(zhì)液,由散劑加入清水混勻,由江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。散劑包括:氯化鉀0.74g,碳酸氫鈉1.68g,氯化鈉1.46g,硫酸鈉5.68g,聚乙二醇400060g,加入清水1000ml配成等滲的聚乙二醇電解質(zhì)液。1.3磷酸鈉組—研究方法入選研究者按隨機(jī)數(shù)字表的方法分為聚乙二醇組和磷酸鈉組。聚乙二醇組入選者結(jié)腸鏡檢查前1天晚7點(diǎn)口服聚乙二醇電解質(zhì)液1000ml,首次服500ml,然后每10~15min服用250ml。第2天早晨7點(diǎn)再服用聚乙二醇電解質(zhì)液1000ml,方法同前。下午做結(jié)腸鏡檢查。磷酸鈉組入選者結(jié)腸鏡檢查前1天晚7點(diǎn)口服磷酸鈉鹽口服液45ml,然后自由飲水。第2天晨起7點(diǎn)再服用45ml,飲水約250ml。下午做結(jié)腸鏡檢查。1.4腸道清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由2名內(nèi)鏡醫(yī)師專門負(fù)責(zé)結(jié)腸鏡檢查,檢查醫(yī)師對(duì)病人腸道準(zhǔn)備方法不了解,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腸道清潔度并計(jì)分。腸道清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):經(jīng)過吸引(液體)后,幾乎100%的結(jié)腸黏膜可以看清,積分為3;良:大于90%的結(jié)腸黏膜可以看到,積分為2;差:小于90%的結(jié)腸黏膜可以看清,積分為1。1.5腸道準(zhǔn)備效果(1)入選者對(duì)藥物口感評(píng)價(jià),分為好、可接受、差、很差4級(jí),分別計(jì)分為4、3、2、1分。(2)記錄入選者腸道準(zhǔn)備前以及腸道準(zhǔn)備后血鉀、血鈣、血鈉、血氯、血磷、血尿素氮、血肌酐、血漿滲透壓以及體重情況。(3)最后一次排便情況評(píng)價(jià),依據(jù)最后一次大便的性狀,分為清水樣、清水樣有少量殘?jiān)?、液狀糞便、成形糞便4種情況,分別計(jì)4、3、2、1分。(4)排便次數(shù)。其中入選者對(duì)藥物口感評(píng)價(jià)、排便情況評(píng)價(jià),由住院醫(yī)師在病房主治醫(yī)師指導(dǎo)下,根據(jù)入選者的敘述,填寫調(diào)查問卷。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2兩組腸道準(zhǔn)備前、后血液學(xué)指標(biāo)和體重情況對(duì)比共有78名入選者參加研究,77例患者完成結(jié)腸鏡檢查,1例患者由于腸道準(zhǔn)備差沒有完成結(jié)腸檢查,腸道清潔度評(píng)定為差,計(jì)1分,參與本研究的統(tǒng)計(jì)分析。78例入選者中,男性48例,女性30例,平均年齡61.23歲。其中聚乙二醇組40例,磷酸鈉組38例,2組入選者在性別構(gòu)成、年齡以及結(jié)腸鏡檢查的原因上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有齊同性。具體參見表1。2.1聚乙二醇組和磷酸鈉組入選者基線資料對(duì)比見表1。2.2聚乙二醇組和磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備前血液學(xué)指標(biāo)和體重情況見表2。兩組腸道準(zhǔn)備前血液學(xué)指標(biāo)和體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P值均>0.05。2.3聚乙二醇組和磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備后血液學(xué)指標(biāo)和體重情況見表3。如表3所示,腸道準(zhǔn)備后,磷酸鈉組血鈉水平偏高,兩組比較,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組血鉀水平均有所下降,磷酸鈉組更為明顯,P=0.096。而將磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備前與腸道準(zhǔn)備后的血鉀指標(biāo)對(duì)比,差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P值=0.003(表中沒有顯示),說明磷酸鈉比聚乙二醇引起血鉀降低的可能性更大。聚乙二醇組血磷水平?jīng)]有明顯變化,而磷酸鈉組卻明顯升高,兩組比較,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.001。聚乙二醇組血鈣水平?jīng)]有明顯變化,而磷酸鈉組卻有所降低,兩組相比,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.001。另外,與聚乙二醇組相比,腸道準(zhǔn)備采用磷酸鈉降低體重的趨勢更明顯,P=0.069。兩組雖然出現(xiàn)血液指標(biāo)的變化,但患者沒有出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀,未采取特殊處理。2.4聚乙二醇組和磷酸鈉組對(duì)腸道清潔藥物口感、排便情況以及腸道準(zhǔn)備滿意度比較見表4。研究發(fā)現(xiàn),磷酸鈉口感似乎優(yōu)于聚乙二醇組,P=0.09;2組在排便次數(shù)和最后一次排便清亮程度上也沒有明顯區(qū)別,但磷酸鈉組在腸道準(zhǔn)備滿意程度上優(yōu)于聚乙二醇組,P=0.035,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3磷酸鈉腸道準(zhǔn)備的安全性和藥品價(jià)值目前在腸道清潔方法中較多采用的聚乙二醇是一種復(fù)方制劑,主要成分為聚乙二醇,還包括疏酸鈉、氯化鈉、氯化鉀和碳酸氫鈉,加入水后形成等滲溶液。在正常人,聚乙二醇抑制了空腸、回腸對(duì)水以及鈉和氯的吸收,硫酸根離子的加入使得鈉吸收的活躍性明顯降低,所以該藥物不影響水電解質(zhì)平衡,可以用于電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、心功能不全的患者以及老人和兒童患者。但是,其缺點(diǎn)是用量大,味道很咸,另外由于硫酸鈉的臭雞蛋味道,均導(dǎo)致患者依從性差和腸道清潔不充分。磷酸鈉是一種高滲透性溶液,其作用機(jī)制是利用高滲透壓來形成滲透性腹瀉,通常服用后平均1.7h開始排便,平均維持4.6h。由于磷酸鈉腸道清潔來自其高滲透性,因此,磷酸鈉引起的血電解質(zhì)水平的異常值得關(guān)注。Lieberman等研究顯示,磷酸鈉腸道準(zhǔn)備可引起40%的病人出現(xiàn)高磷血癥,20%的病人出現(xiàn)低鉀血癥,但一般不表現(xiàn)臨床癥狀。Huppertz-Hauss等研究發(fā)現(xiàn)磷酸鈉腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致高磷血癥和低鉀血癥,但沒有發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂相關(guān)的心律失常、腎功能損害以及心衰。Kolts和Huynh研究顯示,磷酸鈉腸道準(zhǔn)備后2h血磷水平明顯升高,隨后逐漸下降,26h恢復(fù)正常。因?yàn)檠椎淖兓癁橐贿^性,對(duì)于一般患者沒有特別的影響。Curran等也發(fā)現(xiàn)磷酸鈉引起的血磷升高、血鈣降低通常發(fā)生于腸道準(zhǔn)備的24h,而一般無臨床癥狀。我們的研究則發(fā)現(xiàn),磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備后血磷水平由平均1.05mmol/L升高至1.52mmol/L,但沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。磷酸鈉也可引起低鈣血癥和低鈉血癥,但沒有顯著的臨床意義。磷酸鈉腸道準(zhǔn)備后,血鉀水平由腸道準(zhǔn)備前的4.06mmol/L降至3.79mmol/L,低于3.5mmol/L者占18.4%,遠(yuǎn)高于聚乙二醇組的5%。我們研究結(jié)果中高磷血癥和低鉀血癥的發(fā)生率與Lieberman等的研究結(jié)果接近。另外,磷酸鈉組的體重下降比較明顯,與腸道準(zhǔn)備前相比,下降1.4kg(雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),可能與磷酸鈉滲透性導(dǎo)瀉作用,引起更多的水分和電解質(zhì)丟失有關(guān)。Ullah等報(bào)道了1例因?yàn)榱姿徕c腸道準(zhǔn)備引起高磷血癥致死的病人,建議有腎功能損害以及腸動(dòng)力較差的患者避免使用。Russmann等研究了6833例應(yīng)用磷酸鈉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者,發(fā)現(xiàn)對(duì)于沒有腎臟疾患的患者來說,磷酸鈉與聚乙二醇相比,腎損害的危險(xiǎn)性并沒有增加,但是對(duì)存在嚴(yán)重腎臟疾病的患者,建議不應(yīng)用磷酸鈉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。我們的研究也未發(fā)現(xiàn)磷酸鈉對(duì)腎功能的影響,但鑒于高磷血癥在腎功受損的病人更容易出現(xiàn),更具有危險(xiǎn)性,所以我們也建議腎功能受損患者避免應(yīng)用磷酸鈉。由于聚乙二醇用量大,口味不佳,導(dǎo)致患者服用依從性差。最近的一篇研究結(jié)果顯示,無論從患者完全服用藥物的比例、服用完藥物的困難程度、藥物的口感、患者是否愿意再次服藥,還是藥物常見的消化道不良反應(yīng)來看,磷酸鈉片劑口服依從性明顯優(yōu)于聚乙二醇溶液。我們的研究顯示入選者對(duì)磷酸鈉的口感計(jì)分優(yōu)于聚乙二醇溶液,差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(P=0.09),說明磷酸鈉的口味比聚乙二醇只有少量的改善。研究顯示,磷酸鈉清潔腸道效果及安全性與聚乙二醇相當(dāng)或者優(yōu)于聚乙二醇。在一項(xiàng)Meta分析中,Tan等發(fā)現(xiàn)磷酸鈉腸道清潔效果優(yōu)于聚乙二醇,并且易于為患者接受。而Hwang研究結(jié)果顯示,聚乙二醇和磷酸鈉在腸道清潔程度上比較,沒有明顯區(qū)別。Kastenberg等的研究則顯示,磷酸鈉更容易被患者接受,而腸道清潔效果與聚乙二醇沒有差別。我們研究發(fā)現(xiàn),磷酸鈉口服液在排便次數(shù)以及最后一次排便的性狀方面與聚乙二醇沒有明顯的差別,但是在腸道準(zhǔn)備滿意程度方面,優(yōu)于聚乙二醇,可能與磷酸鈉服用方法有關(guān)。因?yàn)檠芯匡@示,磷酸鈉于結(jié)腸鏡檢查前1天晚上及第2天晨起各服用1次(2次間隔10~12