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文檔簡介

口腔科牙髓炎病歷范本口腔科牙髓炎病歷范本病歷號(hào)：_________日期：_________基本信息：姓名：_________性別：_________年齡：_________職業(yè)：_________主訴：患者主訴牙痛_________天，伴有_______癥狀?，F(xiàn)病史：患者自_________年開始出現(xiàn)牙痛癥狀，曾就診于其他醫(yī)院/診所，但癥狀未能緩解。患者描述疼痛為_______性質(zhì)，常出現(xiàn)在_______時(shí)間，疼痛程度為_______?；颊哌€描述了其他可能相關(guān)的癥狀，如_______。既往史：患者有無其他慢性疾病_______，有無藥物過敏史_______，有無手術(shù)史_______。家族史：患者是否有家族性疾病_______，有無家族成員有類似牙痛癥狀_______。個(gè)人史：患者是否有吸煙史_______，是否有酗酒史_______，是否有不良嗜好（如咬硬物等）_______。體格檢查：一般情況：患者_(dá)______（意識(shí)清楚/嗜睡等）。體溫：_______℃脈搏：_______次/分鐘呼吸：_______次/分鐘血壓：_______mmHg體重：_______kg身高：_______cm口腔檢查：口腔黏膜：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。唇頰粘膜：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。牙齦：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。牙齒：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。牙髓：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。牙周袋：_______（正常/異常），異常表現(xiàn)為_______。輔助檢查：口腔X光片：_______（有/無）其他輔助檢查：_______（如CT掃描、MRI等）初步診斷：根據(jù)患者的主訴、病史和口腔檢查結(jié)果，初步診斷為_______。治療方案：根據(jù)初步診斷，制定以下治療方案：1.疼痛控制：_______2.根本治療：_______3.輔助治療：_______4.注意事項(xiàng)：_______治療過程：詳細(xì)記錄患者的治療過程，包括使用的藥物、治療方法、治療效果等。隨訪：患者于_______再次就診，隨訪結(jié)果為_______。結(jié)論：根據(jù)治療過程和隨訪結(jié)果，給出最終的結(jié)論和診斷。討論和建議：對(duì)于本例的治療過程和結(jié)果進(jìn)行討論和總結(jié)，

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