第三章 病因與病因推斷(1學(xué)時(shí))

第三章病因與病因推斷第一節(jié)病因的概念病因概念的發(fā)展

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式Lilienfeld的病因定義

一、病因的定義從決定論因果觀到概率論因果觀的發(fā)展傳統(tǒng)

(決定論）一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果現(xiàn)代(概率論因果觀或稱廣義因果律)一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld：

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授危險(xiǎn)因素概念MacMahon：因果關(guān)聯(lián)可定義為：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會(huì)引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。概率論因果觀：流行病學(xué)的病因一般被稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor），體現(xiàn)了多病因論的思想。二、病因模型生態(tài)學(xué)模型

將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮

分類：流行病學(xué)三角、輪狀模型

流行病學(xué)三角（epidemiologictriangle)：病原物、宿主、環(huán)境傳染病的病因研究有較強(qiáng)的適用性不適用于多病因的慢性疾病圖1流行病學(xué)三角病因模型(1)輪狀模型（wheelmodel）：外環(huán)：生物因素、理化因素、社會(huì)環(huán)境內(nèi)環(huán)：宿主（遺傳內(nèi)核）各部分的相對(duì)大小可隨不同的疾病而有所變化圖2輪狀模型病因模型(2)疾病因素模型：內(nèi)外兩個(gè)層次:外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因；可操作性強(qiáng)，具有實(shí)踐上的指導(dǎo)意義圖3疾病因素模型病因模型(3)病因鏈與病因網(wǎng)絡(luò)模型----1970年，MacMahon等：該模型認(rèn)為，根據(jù)流行病學(xué)三角、輪狀模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈（chainofcauses），當(dāng)多條病因鏈存在相互聯(lián)系，交錯(cuò)聯(lián)接起來時(shí)就形成病因網(wǎng)（webofcausation），它提供了因果關(guān)系的完整路徑。例如，肝癌的病因網(wǎng)可以看成由三條主要病因鏈交錯(cuò)形成，三條病因鏈的起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈內(nèi)的多個(gè)因素相互交叉、相互作用最終導(dǎo)致細(xì)胞的癌變。病因網(wǎng)模型可以提供因果關(guān)系的完整路徑。優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。病因模型(4)

因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1WHO2005年主要慢性病的病因鏈直接病因（directcauses）間接病因（indirectcauses）根本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、政治和環(huán)境因素全球化城市化人口老齡化共有的可改變危險(xiǎn)因素不健康飲食體力活動(dòng)少吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素年齡遺傳中間危險(xiǎn)因素高血壓高血糖血脂異常超重/肥胖主要慢性病心臟病腦卒中腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病圖4主要慢性病的病因鏈有效干預(yù)這三種危險(xiǎn)因素可以預(yù)防%80的心血管疾病、2型糖尿病和40%的腫瘤。第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件一般說來，疾病發(fā)生的條件是致病因子、宿主及環(huán)境三個(gè)因素同時(shí)存在，并相互作用或協(xié)同作用。表1尋找病因的指南清單一、宿主因素1.先天的基因、染色體、性別2.后天的年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格、行為類型、獲得性免疫、既往病史二、環(huán)境因素1.生物的病原體、感染動(dòng)物、媒介昆蟲、食入或接觸的動(dòng)植物2.化學(xué)的營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬3.物理的電離輻射、噪聲、振動(dòng)、氣象、地理（位置、地形、地質(zhì)）4.社會(huì)的社會(huì)/人口（人口密度、居室、流動(dòng)、都市化、交通、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害）、經(jīng)濟(jì)（收入、財(cái)產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻狀況、家庭功能）、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運(yùn)動(dòng)、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類、場(chǎng)所、條件、福利、勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗第三節(jié)病因研究的一般步驟及其方法病因與危險(xiǎn)因素研究的基本過程與方法一、觀察疾病的分布并建立假設(shè)1、描述流行病學(xué)

①常規(guī)報(bào)表(分析疾病分布，找出流行因素)②橫斷面研究③縱向研究④疾病監(jiān)測(cè)2、根據(jù)流行因素提出病因假設(shè)：邏輯推理方法（Mill準(zhǔn)則

）發(fā)現(xiàn)病因線索在臨床實(shí)踐過程中，可以通過描述性研究，如病例報(bào)告、病例系列、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、橫斷面調(diào)查等各種方法，并結(jié)合可能利用的臨床資料和一些背景資料，進(jìn)行流行病學(xué)三間分布的描述和分析，從中發(fā)現(xiàn)病因線索。美國(guó)Herbst醫(yī)生的陰道腺癌研究我國(guó)2008年的“奶粉事件”美國(guó)Vincent紀(jì)念醫(yī)院的Herbst醫(yī)生1966-1969年期間接診7例15～22歲的陰道腺癌患者陰道癌在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中僅占2%，且主要發(fā)生在50歲以后，通常屬于鱗狀上皮細(xì)胞型。腺癌只占陰道癌的5%～10%。1930～1965年間68例陰道癌中只有2例為陰道腺癌。如此罕見的少女陰道腺癌病集中出現(xiàn)，使Herbst這位婦產(chǎn)科醫(yī)生懷著極大的興趣開始了對(duì)病因的探究。另：我國(guó)2008年奶粉事件提出病因假設(shè)對(duì)于不明病因疾病進(jìn)行病因?qū)W研究，首先必須依據(jù)該疾病在人群中的分布特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病理?yè)p害的定位及其損害的程度，現(xiàn)有水平的各種化驗(yàn)、檢查結(jié)果，作出一系列的排除診斷，然后檢索相關(guān)文獻(xiàn)，在進(jìn)行系統(tǒng)綜合分析的基礎(chǔ)上，作出可能的“假設(shè)”診斷，這就是要提出的病因假設(shè)。形成病因假設(shè)的邏輯方法--Mill準(zhǔn)則

分類求同法差異法同異并用法共變法剩余法求同法（methodofagreement）

是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式為： 事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件求同法：又稱“異中求同法”。對(duì)不同的場(chǎng)合或事物，找它們的共同點(diǎn)—共性。如果不同情況下或不同的場(chǎng)合的病人均具有類同的因素時(shí)，則這種因素有可能是該病的病因。例如，某地在春節(jié)期間發(fā)生上百名臨床癥狀相同的病人，究其病因，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人都有吃涮羊肉的歷史，進(jìn)一步研究證明所吃的羊肉有旋毛蟲的歷史。求同法（methodofagreement）

求異法（methodofdifference）

是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式為： 事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g

…---------……

所以，a

是A的充分條件求異法：又稱差異法、“同中求異法”。這是指在相似的事件（或事物）之間找不同點(diǎn)（重要的差異）如果兩組人群某病發(fā)病率有明顯不同，而兩組人群在某種因素上也有差異，則這種因素很可能成為該病的原因。例如，新疆錫伯族出現(xiàn)察布查爾病，而當(dāng)?shù)仄渌褡鍥]有此病。采用差異法，尋找錫伯族與其他民族的不同點(diǎn)，權(quán)衡各種差異后，提出了該病可能與錫伯族的特殊飲食“米送糊糊”（是甜面醬的半成品）同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：

(1)求同部分 并且

(2)求異部分 所以，a

是A的必要且充分條件共變法（methodconcomitantvariation）

當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的，并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系（劑量－反應(yīng)關(guān)系），才可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件共變法：某因素量的改變，引起疾病發(fā)病率或死亡率的變化，則此因素為可能的致病因素。是求同法的特例。例如，齲齒嚴(yán)重的地區(qū)飲水中氟含量很低，所以懷疑低氟可能是齲齒的病因。相反，兒童斑釉牙檢出率隨飲水氟含量升高而升高，故懷疑飲水高氟可能是斑釉牙的病因。剩余法（methodofresidues）

對(duì)某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要條件剩余法可以看成是差異法的特例。在研究疾病病因時(shí)，例舉出已知的幾種病因，采用排除法一一排除。

形成病因假設(shè)的邏輯方法--類推法S類的部分（S1,S2,S3…Sn）具有屬性P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P。對(duì)于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計(jì)推理：

S1--------P

S2--------P

S3--------非P

……--------……

Sn--------P

(其中m/n部分具有P屬性)

所以，S類的m/n部分具有P屬性一種病因不明的疾病與另一種病因清楚的疾病在分布上一致。那么，后一種疾病的病因就可能是前一種疾病的病因。如地方性甲狀腺腫與地方性克丁病；克山病與大骨節(jié)病？地方性甲狀腺腫，俗稱粗脖根或大脖子?。粐?yán)重碘缺乏會(huì)引發(fā)地方性克汀病，表現(xiàn)為聾、啞、呆、傻?？松讲∈且环N原因未明的地方性心肌病，多發(fā)生在生育期婦女及斷乳后學(xué)齡前兒。大骨節(jié)病是一種原因未明，地方性，變形性骨關(guān)節(jié)病，主要發(fā)生在兒童、少年。分布在我國(guó)東北到西南地區(qū)的呈斷帶狀的低硒地帶。二、采用流行病學(xué)方法驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究這種方法比較容易實(shí)現(xiàn)，可以一次回顧性調(diào)查多個(gè)因素，對(duì)于發(fā)病率較低的疾病來說，這種方法可能是唯一可行的方法。由于這種方法是回顧性的由果追因，因此這種方法只能是尋找統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，不能證明因果關(guān)系，但對(duì)病因的進(jìn)一步研究或證明提供了有力的線索。隊(duì)列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素對(duì)人群的影響。由于這種方法能證明自然暴露因素引起的疾病，所以這種方法能證明因果關(guān)系。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)它采用的是隨機(jī)化分組，有對(duì)照組，且為同步性前瞻性研究，如果所施加的措施對(duì)病因是特異的，那么其結(jié)果對(duì)病因研究有證明作用，如果是對(duì)病因進(jìn)行的干預(yù)研究，例如，觀察食鹽加碘對(duì)地方甲狀腺腫患病率的影響，其結(jié)果也能對(duì)病因假