第五次課 心律失常

心律失常成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

心內(nèi)科什么是心律失常？心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導與激動順序的異常。第六節(jié)心律失常1、自律性：無須任何外來刺激便可自動地按時發(fā)出有節(jié)奏的激動A心臟傳導系統(tǒng)的每個部分均具有自律性。凡具有自律性的心肌組織稱為起搏點B竇房結(jié)自律性最高，是正常起搏點。每分鐘發(fā)出60—100次激動一心肌的電生理特征C竇房結(jié)以下的起搏點稱為低（或異）位起搏點房室結(jié)50次左右，束支以下40次左右D激動起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律，余稱為異位心律竇性心律

PII向上PAVR向下P--R>0.12S

心肌受刺激后所發(fā)生的反應心動周期的不同階段，心肌的興奮性有很大的差異A

絕對不應期：對任何刺激不起反應B

相對不應期：對強刺激可發(fā)生反應C

超常期：對弱刺激可發(fā)生反應D

易顫期：受較強刺激可引起心室顫動、撲動、室速等嚴重心律失常2興奮性:ＡＢＣＤ３、傳導性：激動由發(fā)生部位傳導到其它部位的特性各部位傳導速度不一

蒲氏纖維（最快）>心房肌>心室肌>房室結(jié)（最慢）正常傳導順序:竇房結(jié)結(jié)間束(三支)房室交界部左右束支蒲肯野氏纖維激動起源異常激動傳導異常二心律失常分類竇性心律失常異位心律生理性傳導異常病理性傳導異常傳導途徑異常竇性心動過速>100次／分竇性心動過緩<６０次／分竇性心律不齊(同導聯(lián)相差０.１２s)竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常(一)激動起源異常引起的心律失常⑴竇性心動過速>100次／分⑵竇性心動過緩<60次／分⑶竇性心律不齊同導聯(lián)P—P>相差0.12s1.竇性心律失常竇性心動過速：竇性心律；心率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律；心率<60次/分

長P—P間隙與正常P-P間隙不成倍數(shù)。⑷竇房結(jié)及其周圍組織病變引起的一系列心律失常的綜合表現(xiàn)竇性心動過緩，用阿托品不能糾正多發(fā)竇性靜止或竇房結(jié)阻滯竇性心動過緩——過速（慢——快）綜合征：竇緩伴陣發(fā)性室上性快速心律雙結(jié)病變：病變波及房室交界區(qū)，竇性停搏時長P—P間隙后不出現(xiàn)交界性逸搏⑸病態(tài)竇房結(jié)綜合征2.異位心律失常起搏點在竇房結(jié)以外統(tǒng)稱為異位心律失常異位起搏點室上性室性房性交界性早搏陣發(fā)性心動過速非陣發(fā)性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速撲動和顫動異位心律失常被動性主動性逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性）Ａ過早搏動1、房性早搏2、室性早搏3、交界性早搏

共同特征：提前出現(xiàn)

一般有代償間期主動性異位心律失常圖QRS：提前出現(xiàn)寬大畸形，時間>=0.12sT:

其后Ｔ波多與主波方向相反P:

其前無Ｐ波A1、室性早搏

P:形態(tài)異于竇性Ｐ波，Ｐ‘－Ｒ>或＝0.12sQRS:提前出現(xiàn)的波群正常代償間期多不完全部分期前收縮P‘之后無QRS波稱房早未下傳A2、房性早搏圖QRS：同房性早搏Ｐ：提前的QRS波之前或之后有逆行Ｐ波或無Ｐ波，在前時Ｐ`－Ｒ<0.12s

在后時Ｒ－Ｐ`<0.20sA3、交界性早搏1、陣發(fā)性室上性心動過速(包括房性和交界性)2、陣發(fā)性室性心動過速B

陣發(fā)性心動過速

（連續(xù)三次以上的早搏）ECG特點：

心率：150次—240次/分，律規(guī)則

QRS：室上性

P

：有或無B1、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

EKG特點：

心率：140次—200次/分律大致齊

QRS：寬大畸形，時限>0.12s

P

：有竇性P波，與QRS波無關(guān)

P-P間隔>R-R間隔B2、室性心動過速交界性頻率:70—130次/分室性頻率:60—100次/分D

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速增寬、畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向C非陣發(fā)性心動過速E撲動與顫動1、心房撲動2、心房顫動3、心室撲動4、心室顫動ECG特點：

P波消失，代之以F波（形態(tài)、振幅、間隔規(guī)整）頻率:250次—350次/分

QRS：形態(tài)正常，心室率可規(guī)則或不規(guī)則C1、心房撲動ECG特點：

P波消失，代之以f波形態(tài)大小不一絕對不規(guī)則

350次—600次/分

QRS：形態(tài)多正常，伴差傳時寬大畸形

R—R絕對不等：心室率>100次/分—快速房顫心室率<60次/分---緩慢性房顫C2、心房顫動ECG特點：

P波:消失，代之以f波形態(tài)大小不一，絕對不規(guī)則，350次—600次/分QRS：形態(tài)多基本正常，R—R絕對不等快速房顫：心室率>100次/分緩慢性房顫：心室率<60次/分ECG特點：

規(guī)則、頻速、大振幅連續(xù)波無法辨認QRS—T

頻率150次—250次/分常轉(zhuǎn)為室顫C3、心室撲動ECG特點：

無法辨認QRS-T波代之以大小形態(tài)各異、極不規(guī)則的波頻率250-500次/分C4、心室顫動II心室顫動（AF）原因：多因心肌不應期延長,引起激動傳導延緩或中斷。按阻滯部位分為:竇房、房內(nèi)、房室室內(nèi)阻滯，后兩者多見。(二)激動傳導異常引起的心律失常心房和心室之間傳導延緩或中斷稱之，按阻滯程度分為三度。1、房室傳導阻滯心房激動全部能夠下傳到心室,但傳導時間延長EKG特點：P---R間期延長>=0.21S或根據(jù)心率查表P---R延長或前后二次EKG結(jié)果相比，在心率相同的情況下，P---R延長>0.04S（1）I0房室傳導阻滯I度房室傳導阻滯：P—R延長

部分心房激動不能下傳到心室，造成心室漏跳。（2）II0房室傳導阻滯

ECG特點

aP波規(guī)律出現(xiàn)bP—R逐漸延長，直到P波后QRS波群脫漏，周期性改變莫氏I型：文氏現(xiàn)象

ECG特點aP波規(guī)律出現(xiàn)bP---R恒定

c周期性QRS脫漏P：QRS呈4：3、3：2…莫氏II型：心房的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織傳到心室。心房、心室的活動分別由二個起搏點控制，一般竇房結(jié)控制心房活動，心室由受阻滯以下的起搏點控制，出現(xiàn)逸搏心律，一般交界性逸搏心律多于室性逸搏心律。（3）III0房室傳導阻滯

（完全性房室傳導阻滯）

aP波與QRS波群完全無關(guān)，即無固定的P—R

bP波、QRS波各有各的規(guī)律P-P不等于R-R，一般P-P<R-R

cQRS波形態(tài)群取決于心室起搏點的位置。III0房室傳導阻滯EKG特點2束支傳導阻滯按受阻部位

右束支

左束支

左前分支左后分

左后分支（1