第二章 整體護(hù)理與護(hù)理程序

病人住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)十大需求1、入院時(shí)病人對(duì)可是相關(guān)人員、病區(qū)環(huán)境及診斷治療方案了解的需求；2、入院后環(huán)境舒適并受到醫(yī)護(hù)人員的重視的需求；3、住院中方便溫馨像家一樣的需求；4、治療時(shí)知情同意的需求；5、護(hù)理中得到體貼和關(guān)心的需求；病人住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)十大需求6、操作時(shí)提前溝通需求；7、疼痛時(shí)盡快解除痛苦的需求；8、出院前獲得康復(fù)指導(dǎo)的需求；9、精神上被尊重的需求；10、對(duì)醫(yī)院制度人性化的需求。對(duì)當(dāng)代護(hù)士執(zhí)業(yè)形象的五點(diǎn)期望1、行為儀表端莊大方；2、語(yǔ)言態(tài)度和藹可親；3、操作技術(shù)嫻熟準(zhǔn)確；4、護(hù)理服務(wù)主動(dòng)周到；5、工作作風(fēng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)。第二章整體護(hù)理與護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)掌握：整體護(hù)理的概念、整體護(hù)理的實(shí)踐特征、護(hù)理程序概念、護(hù)理程序的基本步驟理解：整體護(hù)理的思想內(nèi)涵、護(hù)理教案了解：整體護(hù)理的發(fā)展背景、護(hù)理程序的發(fā)展歷史與功能特征本章內(nèi)容第一節(jié)整體護(hù)理第二節(jié)護(hù)理程序第三節(jié)護(hù)理病案一、整體護(hù)理的概念是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的護(hù)理思想和方法。其體系包括護(hù)理哲學(xué)、護(hù)士職責(zé)、護(hù)士行為評(píng)價(jià)、病人入院評(píng)估、住院評(píng)估、病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃、護(hù)理記錄和護(hù)理品質(zhì)保證等內(nèi)容第一節(jié)整體護(hù)理人是統(tǒng)一的整體

人的成長(zhǎng)與發(fā)展

1、關(guān)于人的概念①②③人有基本需要

（一）人具有雙重屬性（二）人是一個(gè)開放系統(tǒng)（三）人是護(hù)理的服務(wù)對(duì)象（1）人是統(tǒng)一的整體返回1、關(guān)于人的概念生物屬性：受生物學(xué)規(guī)律制約社會(huì)屬性：在社會(huì)發(fā)展中擔(dān)當(dāng)一定的角色人具有雙重屬性返回1、關(guān)于人的概念

同自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行著能量、物質(zhì)、信息的交換。（一）關(guān)于人的概念返回護(hù)理的服務(wù)對(duì)象擴(kuò)展到全人類，不僅包括病人，還包括健康人。（一）關(guān)于人的概念返回人的基本需要是指?jìng)€(gè)體為了維持身心平衡并求得生存、成長(zhǎng)與發(fā)展，在生理和心理上最低限度的需求。護(hù)理的基本功能就是幫助護(hù)理對(duì)象滿足其基本需要，以達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。（2）人有基本需要繼續(xù)1、關(guān)于人的概念安全需要生理需要尊重愛與歸屬實(shí)現(xiàn)生理需要----人類最基本的需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認(rèn)可自我實(shí)現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力需要層次理論生理需要尊重需要愛與歸屬需要安全需要自我實(shí)現(xiàn)需要（一）成長(zhǎng)與發(fā)展的基本概念（二）成長(zhǎng)與發(fā)展的特征（三）影響成長(zhǎng)與發(fā)展的因素

（3）人的成長(zhǎng)與發(fā)展1、關(guān)于人的概念

1.成長(zhǎng)

是指?jìng)€(gè)體由于細(xì)胞增殖而產(chǎn)生的生理方面的改變，是生命過(guò)程中量的增長(zhǎng)。成長(zhǎng)是可測(cè)量、可觀察的。

2.發(fā)展

是個(gè)體隨年齡增長(zhǎng)及與環(huán)境間的互動(dòng)而產(chǎn)生的身心變化的過(guò)程，它是生命中有順序的、可預(yù)測(cè)的改變，是學(xué)習(xí)結(jié)果和成熟的象征，是人的質(zhì)的方面發(fā)生的變化。返回1、關(guān)于人的概念1.順序性遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由低級(jí)到高級(jí)的順序。2.階段性每個(gè)個(gè)體都要經(jīng)過(guò)相同的生長(zhǎng)發(fā)展階段。心理社會(huì)的發(fā)展同樣具有階段性。繼續(xù)1、關(guān)于人的概念3.不均衡性個(gè)體的發(fā)展速度具有非等速的特征。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育先快后慢、生殖系統(tǒng)發(fā)育先慢后快。4.差異性由于受遺傳、環(huán)境等多種因素的影響，個(gè)體成長(zhǎng)發(fā)展的速度、水平都會(huì)出現(xiàn)差異。返回1、關(guān)于人的概念1.遺傳因素遺傳是影響人類成長(zhǎng)與發(fā)展的基本因素。2.環(huán)境因素環(huán)境是影響人類成長(zhǎng)與發(fā)展的重要因素之一。它包括：（1）家庭（2）學(xué)校（3）社會(huì)3.其他因素（1）營(yíng)養(yǎng)（2）健康狀況

1、關(guān)于人的概念一、整體護(hù)理的概念(四）自我概念

自我概念是一個(gè)人對(duì)自己的看法，是隨著個(gè)體與環(huán)境的不斷互動(dòng)，綜合環(huán)境中其他人對(duì)自己的看法與自我認(rèn)識(shí)而形成的。自我概念是個(gè)人身心健康的必要元素。

二、整體護(hù)理的發(fā)展背景

1.醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)及護(hù)理的要求2.系統(tǒng)理論的滲透

3.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)模式的演變對(duì)護(hù)理的要求古代醫(yī)學(xué)模式——自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式近代醫(yī)學(xué)模式——生物醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式——生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)應(yīng)將生物、心理、社會(huì)因素結(jié)合起來(lái)研究人類健康與疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的規(guī)律。生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理的要求是以患者為中心的整體護(hù)理系統(tǒng)理論的滲透整體護(hù)理思想的形成在很大程度上受到系統(tǒng)理論的影響。系統(tǒng)的基本的屬性是整體性，系統(tǒng)論構(gòu)成整體護(hù)理的理論核心。現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展護(hù)理思想的發(fā)展護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展2.把護(hù)理工作看作一個(gè)整體

三、整體護(hù)理的思想內(nèi)涵1.把人視為一個(gè)整體3.把護(hù)理與環(huán)境視為一個(gè)整體系統(tǒng)化整體護(hù)理工作模式嚴(yán)格按照護(hù)理程序工作是各級(jí)護(hù)士每日工作項(xiàng)目的行為標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)士每日工作項(xiàng)目按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行：A：看病人前1.看排班，了解今天負(fù)責(zé)那幾個(gè)病人；2.有無(wú)合作伙伴，是哪些人；3.聽所管病人的交班報(bào)告；4.看醫(yī)生的病情記錄，化驗(yàn)報(bào)告；5.看必須完成的護(hù)理工作和時(shí)間分配B：看病人1.有目的地交談，自我介紹；2.對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估C：離開病室1.重新計(jì)劃今天必須完成的事情及時(shí)間安排；2.準(zhǔn)備必要的護(hù)理操作用物。D：再回到病人處1.告訴病人今天要為他完成的事情及時(shí)間；2.按計(jì)劃執(zhí)行治療、護(hù)理E：寫護(hù)理記錄整體護(hù)理的實(shí)踐特征以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)楹诵膶?shí)施主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理體現(xiàn)護(hù)患合作過(guò)程1、開學(xué)報(bào)到第一天是怎樣的？有流程么？若沒有程序會(huì)是怎樣？2、你還能想出生活中哪些有程序的事例？案例張伯伯，53歲，某公司經(jīng)理，大學(xué)文化。2小時(shí)前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，出冷汗，有瀕死感，休息并舌下含化硝酸異山梨酯10mg，疼痛仍不緩解?，F(xiàn)面色蒼白，表情痛苦，呻吟不止。既往史：發(fā)作性心前區(qū)疼痛史3年，發(fā)作多與勞累、緊張、飽餐、情緒激動(dòng)等有關(guān)，發(fā)作時(shí)疼痛經(jīng)休息或舌下含化硝酸異山梨酯5mg后，3～5分鐘后可以緩解。近3年來(lái)，睡眠不足，飲食不規(guī)律，未規(guī)律用藥，常飲酒、吸煙、進(jìn)食大量脂肪餐。查體：T：37.0℃，P：112次／分，R：28次／分，BP：92/65mmHg，心電圖檢查示：V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，且有病理性Q波，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，收入院治療。問(wèn)題：1．應(yīng)該如何評(píng)估該病人的病情？2．應(yīng)該為他做出何種護(hù)理診斷？3．如何為他制定護(hù)理計(jì)劃？第二節(jié)護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。2、護(hù)理程序護(hù)理程序：是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種工作方法。護(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程。

理論框架：一般系統(tǒng)論護(hù)理程序的發(fā)展史（了解）提問(wèn)：1.護(hù)理程序一詞何時(shí)首先提出?2.由三個(gè)步驟→四個(gè)步驟→五個(gè)步驟。3.目前護(hù)理程序的五個(gè)步驟是什么？1955年（LydiaHall):首先提出“護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作”；1961年前后(Johnson和Orlando):三步驟護(hù)理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1973年（NANDA):五步驟護(hù)理程序

（一）護(hù)理程序的發(fā)展歷史病人的行為—護(hù)士的反應(yīng)—護(hù)理行動(dòng)有效計(jì)劃評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史與功能特征赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。蓋比和拉文在護(hù)理程序中加入了護(hù)理診斷。美國(guó)護(hù)士會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)。1955年之后1967年之后1973年（一）護(hù)理程序的發(fā)展歷史（二）護(hù)理程序的特征目標(biāo)性個(gè)體性科學(xué)性系統(tǒng)性動(dòng)態(tài)性全面互動(dòng)普遍性（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史與功能特征護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)理論基本需要層次理論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論三、護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理程序的步驟：是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過(guò)程，各步驟相互關(guān)聯(lián)、具有交叉運(yùn)用的特征。重新收集資料未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)程序終止達(dá)到預(yù)定目標(biāo)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康狀況護(hù)理對(duì)象原來(lái)的健康狀況輸入輸出轉(zhuǎn)換三、護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施1.收集資料2.整理分析資料3.核實(shí)資料4.記錄資料1.確定護(hù)理診斷2.規(guī)范陳述1.護(hù)理診斷排序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.評(píng)價(jià)修訂評(píng)價(jià)護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料定義:指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析、記錄護(hù)理對(duì)象資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過(guò)程。目的：明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理需要。評(píng)估（一）評(píng)估1.收集資料

2.整理分析資料1、收集資料的目的（1）建立基礎(chǔ)資料，為評(píng)估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷奠定基礎(chǔ)。（2）為護(hù)理措施提供依據(jù)，達(dá)到因人施護(hù)的目的。（3）有利于對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。（4）為護(hù)理科研提供資料。2、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人，配偶、朋友、子女、親人其他健康專業(yè)人員，醫(yī)生、理療師住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料3、資料的類型資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。主觀資料即病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺的訴說(shuō)[例如]。客觀資料是指通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料[例如]。如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”等如“我頭暈”、“我妻子對(duì)我不是很好”、“我大概活不長(zhǎng)了”等等。請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶我胸口悶頭暈神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味解稀便每日2次，伴下腹脹痛血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：既往健康狀況近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果家族史護(hù)理體檢結(jié)果心理狀況社會(huì)狀況㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談健康評(píng)估（視、觸、叩、聽）查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄等㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

注意事項(xiàng)：①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。②說(shuō)明交談的目的及需要的時(shí)間。③引導(dǎo)護(hù)理對(duì)象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對(duì)方的話題。④避免使用護(hù)理對(duì)象難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免暗示性和刺激性的提問(wèn)。⑤注意傾聽，適當(dāng)使用非語(yǔ)言溝通技巧，如點(diǎn)頭、會(huì)意的微笑等。⑥尊重護(hù)理對(duì)象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問(wèn)或套問(wèn)。⑦護(hù)理對(duì)象在極度痛苦或不舒適時(shí)，不宜交談。

2、整理分析資料（1）整理資料按Maslow的需要層次論分類安全需要生理需要尊重愛與歸屬實(shí)現(xiàn)生理需要----人類最基本的需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認(rèn)可自我實(shí)現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力需要層次理論生理需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認(rèn)可自我實(shí)現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力？不知文飾自己的情緒，不懂壓抑自己的需要，餓了張嘴就吃，困了倒頭便睡，見了貌美異性就頓生憐惜之心。你就根本不用擔(dān)心他會(huì)得抑郁癥、焦慮癥之類心理疾病的，小病小災(zāi)他完全有能力免疫。

需要層次論中人類需要一般規(guī)律人類需要的普遍性生理需要最重要，必須得到滿足有些需要需立即和持續(xù)滿足，有些可暫緩低層次的需要滿足后，高層次的需要才出現(xiàn)需要層次論中人類需要一般規(guī)律各層次需要之間相互影響、依賴、彼此重疊隨著層需要的層次上移，其意義因人而異層次越高的需要，滿足的方式越有個(gè)體差異需要滿足程度與健康成正比請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)