第八節(jié) 心臟及血管評估

心臟與血管評估心臟評估雖然近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用視、觸、叩、聽方法進行檢查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心臟有無疾病及何種疾病的初步印象，并由此決定選擇必要的特殊檢查。

心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點四個瓣膜四個腔左心房左心室右心房右心室｝二尖瓣｝三尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣檢查體位

患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。注意身體勿左右傾斜，以免影響心臟的正常位置。檢查要求環(huán)境安靜光線適當，最好來自患者的左側(cè)患者一般取仰臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)有一副適耳的聽診器一般按視、觸、叩、聽的檢查順序進行案例患者，男性，60歲，患高血壓15年，因頭暈、心慌、氣促一周以“高血壓性心臟病”收入院。查體：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外0.5cm處。問題：該患者心尖搏動位置是否正常？如不正常其原因是什么？（一）視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)外形

心前區(qū)

——正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對稱。心前區(qū)隆起常見于心臟增大、雞胸、心包積液。胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起。

見于：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心包積液。胸骨左緣2肋間隆起，

見于：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區(qū)凹陷可見于馬方綜合癥及二尖瓣脫垂患者。心前區(qū)扁平，見于：扁平胸心尖博動

心尖搏動當心臟收縮時，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向往搏動。正常位置成人坐位時一般在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動范圍直徑2.0～2.5cm位置變化由生理性和病理性變化引起。強度變化生理性和病理性變化引起強度增強或減弱，例如負性心尖搏動。

心尖搏動移位心尖搏動位置變化體位：仰臥—略上移；左側(cè)臥位—左移2.0至3.0cm；右側(cè)臥位—右移1.0至2.5cm。體型：肥胖體型、小兒及妊娠—上外移動；瘦長者—向下移位。橫膈位置:大量腹水—左外側(cè)移位；嚴重肺氣腫—內(nèi)下移位?？v隔位置：

一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側(cè)心臟增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、雙心室增大。呼吸心尖博動強度的變化心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心前區(qū)異常搏動

正常情況心前區(qū)無異常搏動異常搏動在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節(jié)律和頻率等的變化。異常搏動出現(xiàn)的位置及常見病因胸骨左緣第3、4肋間隙的明顯搏動：右心室肥大等。劍突下搏動：肺氣腫伴有右心室肥大，腹主動脈瘤。胸骨右緣第2肋間或胸骨上窩：見于升主動脈擴張和升主動脈瘤等。（二）觸診目的

進一步確定心尖搏動、心前區(qū)異常搏動，檢查有無心臟震顫及心包摩擦感。方法

中指、示指并攏觸診法用指腹確定心尖搏動的準確位置、強度和范圍。手掌或手掌尺側(cè)觸診法確診震顫和心包摩擦感的有無、位置及心臟搏動時相。觸診時壓力要適當，否則影響檢查效果評估內(nèi)容

心尖搏動和心前區(qū)搏動心臟震顫心包摩擦感觸診的作用更準確地判斷心尖搏動和心前區(qū)異常搏動的位置、強度、范圍，尤其是視診未能發(fā)現(xiàn)的了解心率和心律判斷抬舉性心尖搏動確定第一心音，判斷震顫或雜音的時期心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）

亦稱貓喘，指心臟跳動時，檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時感覺到的一種微細的振動，與貓喉部摸到的呼吸震顫類似，。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比。

觸及到震顫說明心臟有器質(zhì)性病變，有震顫即有雜音，但聽到雜音時不一定可觸及到震顫。案例患者，女性，24歲，勞累后心悸、氣促5余年。查體：心前區(qū)無隆起，心尖部可觸及舒張期震顫，心率86次/分，律齊。問題：其發(fā)生舒張期震顫的最可能原因是什么？心前區(qū)震顫的臨床意義心包摩擦感

心包有炎癥時，纖維蛋白的滲出使心包變粗糙，心臟跳動時兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動感。常在胸骨左緣第4肋間觸及到，坐位前傾或呼氣末最明顯為心動周期收縮和舒張期雙相粗糙摩擦感。當心包滲液增多時，摩擦感消失。

正常心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的心包膜，無摩擦感。

心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚

把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺心臟跳動中的變化→抬舉樣搏動、震顫、心包摩擦感（三）叩診方法直接叩診法間接叩診法案例患者，女，40歲，有風(fēng)心病、二尖瓣狹窄病史。此次因受涼后出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥入院。問題：1、對該患者如何進行心界叩診？2、心濁音界發(fā)生了什么樣的改變？3.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)

絕對濁音界:

心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音）

相對濁音界:被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音相對濁音區(qū)反映了心臟的實際大小心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖心臟相對濁音界與絕對濁音界

叩診叩診方法:以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動叩擊板指順序：從清—濁叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)①先叩診左心界，在叩診右心界。②叩診左心界時，從心尖搏動外2~3cm處開始，逐漸向內(nèi)叩診，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r的部位為心界標記點，然后自下而上，叩診至第2肋間。③叩診右心界時，先沿右鎖骨中線自上而下叩出肝上界，于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐漸向上至第2肋間，分別做標記，并測量其與前正中線的距離。④用直尺測量左鎖骨中線至前正中線的距離正常心臟相對濁音界注：左鎖骨中線距前正中線8～10cm心臟各部在胸壁的投影心臟左界與右界的組成

心濁音界變化及意義心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時，應(yīng)與觸診心尖搏動的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來考慮。左心室增大心左界向左下擴大心腰部呈直角心濁音界呈靴形常見于主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病又稱主動脈型心靴形心

右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄

雙心室擴大心濁音界向兩側(cè)擴大，左界向左側(cè)擴大稱普大型心見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭3左房及肺動脈擴大肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨形常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓返回心包積液心界向兩側(cè)擴大，且心界隨體位而變化坐位時心界呈燒瓶樣臥位時心界呈球型5依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣,臥位時上下一樣寬呈直筒瓶。心外因素

肺臟及胸膜病變造成縱隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側(cè)移位腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴大，常見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。聽診

聽診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。四個瓣膜五個聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈第二聽診區(qū)：胸骨左緣3、4肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣心臟瓣膜聽診區(qū)簡圖

聽診順序及方法

順序：逆時鐘方向，先從心尖搏動處即二尖瓣聽診區(qū)開始聽診，逐漸移到肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。方法：為防止漏聽雜音應(yīng)常規(guī)在坐位、平臥位時聽診；必要時可再取左側(cè)臥位或前傾坐位。聽診器的使用：避免隔衣聽診；連接管不能打折；聽診時稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽清高調(diào)的雜音和肺部音。

聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音案例某男，40歲，行健康體檢。心臟評估結(jié)果：心率68次/分，律齊。問題：1、被評估者心率是否正常？如何聽取心率？2、請說出心臟各瓣膜聽診區(qū)聽診位置正常成人的心率范圍60～100次/分心動過速大于100次/分心動過緩小于60次/分兒童心率偏快，3歲以下兒童多在100次/分以上，嬰幼兒心率大于150次/分為心動過速。心率心率指靜息時每分鐘心搏次數(shù)。

（計數(shù)心率應(yīng)至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時）心律概念：心臟跳動的節(jié)律正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊心律失常①期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律

在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一較長間歇。頻發(fā)者多見于器質(zhì)性病變。②心房顫動:三個不一致

聽診特點：心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等。第一心音S1第二心音S2第三心音S3第四心音S4心音

正常一次心搏的心音共有4個S1和S2聽診特點第一心音(S1)和第二心音（S2）

S2是心室舒張期血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速，主動脈瓣和肺動脈瓣突然先后關(guān)閉引起瓣膜振動所致。標志著心室舒張的開始。

S1是在心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音。標志著心室收縮的開始。第三心音(S3)

可能是由于心室舒張早期血液快速流入心室，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動所致。一般不易聽到，部分兒童和青少年可有。第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張產(chǎn)生振動所致。正常情況下S4一般聽不到，如聽到多屬病理情況

正常心音的特點心音強度改變的臨床意義S1增強見于：二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬):由于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時間亦相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓上升迅速，致低位的二尖瓣關(guān)閉速度加快，產(chǎn)生較大振動所致；高熱、甲狀腺功能亢進:由于心動過速及心室收縮力增強所致。S1減弱見于：二尖瓣關(guān)閉不全:由于左室過度充盈，二尖瓣位置較高，活動幅度減小所致；心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭:系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。S1強弱不等:心房顫動、室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第二心音改變：

主動脈內(nèi)壓增高：A2增強，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。

肺動脈內(nèi)壓增高：P2增強，主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。

主動脈內(nèi)壓降低：A2減弱，主要見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等。

肺動脈內(nèi)壓降低：P2減弱，主要見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全等。

高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣關(guān)閉有力→振動大→聲音響;低循環(huán)阻力、低血流、低血壓→半月瓣關(guān)閉障礙→振動小→聲音弱。

S1、S2同時改變：

S1、S2同時增強：見于心臟活動增強時，如勞動、情緒波動、貧血等。

S1、S2同時減弱：見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時。

同時增強主要見于心外因素;

同時增弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。

心音性質(zhì)的改變鐘擺律胎心律

臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。

心音分裂S1分裂：青少年、兒童、肺動脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。S2分裂：青少年、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等。舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。醫(yī)源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

額外心音在原有心音之外出現(xiàn)的病理性附加音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。

病理性第三心音與S3的鑒別案例患者，女，42歲，心慌氣短20余年，2天前突然咯粉紅色泡沫痰約150mg。查體：面色輕度發(fā)紺，心率90次/分，心尖搏動向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽診心尖部可聞較局限的隆隆樣舒張期雜音。問題：1、應(yīng)首先考慮的疾病是什么？2、聽取心臟雜音時應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流或漩渦所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的持續(xù)時間較長的異常聲音。正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲音。當血流加速（漲大水時）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。

雜音雜音產(chǎn)生的原因①血流加速(＞72cm／s時)：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。②瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越響。③瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。④異常血流通道：兩股不同方向流動的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑤心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個大障礙物，而水流過時產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑥大血管瘤樣擴張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。

血液在心臟和血管里流動、就像河水在河里流動,只要出現(xiàn)打破河水平靜流動的因素時,就會出現(xiàn)異常聲音。雜音聽診的要點

聽到一個雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來判斷它的臨床意義。

雜音聽診要點最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。出現(xiàn)時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。

一般認為，舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能是器質(zhì)性或功能性雜音。性質(zhì)：振動頻率不同，音色和音調(diào)也不同。

常用生活中的聲音來描述，如吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆