第二十章藥物過敏試驗(yàn)

第二十章藥物過敏試驗(yàn)過敏反應(yīng)異常的免疫反應(yīng)，見于少數(shù)人與過敏體質(zhì)有關(guān)，與藥物的劑型及劑量無關(guān)（“質(zhì)”過敏，非“量”過敏）臨床表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征、過敏性休克2過敏反應(yīng)的原因是抗原和抗體的相互作用首次用藥：藥物（抗原）→體內(nèi)→抗體(IgE、IgG、IgM）→細(xì)胞致敏再次用藥：抗原和抗體在致敏細(xì)胞上相互作用，細(xì)胞活性介質(zhì)釋放而引起變態(tài)反應(yīng)。3過敏反應(yīng)的預(yù)防詢問用藥史、過敏史、家族過敏史藥物過敏試驗(yàn)皮膚過敏試驗(yàn)：可以測(cè)定Ⅰ型皮膚過敏反應(yīng)，對(duì)預(yù)報(bào)過敏性休克有參考價(jià)值4本節(jié)內(nèi)容一、青霉素過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理二、鏈霉素過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理三、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)及脫敏注射法四、普魯卡因與碘過敏試驗(yàn)五、細(xì)胞色素C過敏試驗(yàn)法六、頭孢菌素類藥物過敏試驗(yàn)法5弗萊明于1928年發(fā)現(xiàn)，1945年獲諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)6

青霉素用于敏感的革蘭陽性球菌、陰性球菌和螺旋體感染葡萄球菌中間為青霉素，周圍為致病菌7發(fā)展歷史第一代：天然青霉素，如青霉素G；第二代：是改變青霉素母核—6-氨基青霉烷酸(6—APA)結(jié)構(gòu)得到的半合成青霉素，如甲氧苯青霉素，羧芐青霉素，氨芐青霉素第三代：是母核結(jié)構(gòu)帶有與青霉素相同的β—內(nèi)酰胺環(huán)，但不具有四氫噻唑環(huán)，如硫霉素，奴卡霉素。

8青霉素過敏反應(yīng)青霉素毒性較低，最常見不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，發(fā)生率在抗生素中最高（3～6％）。多發(fā)生于多次用藥者，偶見于首次用藥者。以皮膚過敏反應(yīng)和血清樣反應(yīng)多見。過敏性休克不多見，但發(fā)生、發(fā)展迅猛，病人可死于嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)衰竭9青霉素過敏反應(yīng)的原因青霉素制劑中的高分子聚合物及降解產(chǎn)物（半抗原）→進(jìn)入人體后和蛋白質(zhì)或多肽、多糖結(jié)合成全抗原→產(chǎn)生抗體→黏附于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面→機(jī)體處于致敏狀態(tài)再用藥物抗原與抗體結(jié)合→細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性物質(zhì)→過敏反應(yīng)10青霉素過敏反應(yīng)的原因青霉素過敏性休克:I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制：青霉素不具有抗原性，其降解產(chǎn)物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進(jìn)入機(jī)體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成全抗原。有些個(gè)體在此作用下能產(chǎn)生相當(dāng)量的IgE類抗體。IgE能與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸相同的變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原立即與上述細(xì)胞表面的IgE特異地結(jié)合，所形成的變應(yīng)原—IgE復(fù)合物能激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，使之脫顆粒。11生物恬性介質(zhì):組胺、激肽、白三烯等，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌物增多。青霉素（半抗原）機(jī)體與組織蛋白質(zhì)結(jié)合（初次）全抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgE）與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒C結(jié)合（可激活肥大C和嗜堿性粒C）（變應(yīng)原）相應(yīng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體組胺，激肽，白三稀慢反應(yīng)物質(zhì)活性介質(zhì)釋放（脫顆粒）1、血管擴(kuò)張2、血管壁通透性增加3、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多支氣管痙攣加劇引起皮疹，哮喘，喉頭水腫，休克12（一）青霉素過敏試驗(yàn)法取0.1ml（含青霉素20～50U）試驗(yàn)液皮內(nèi)注射，據(jù)皮丘變化及全身情況來判定試驗(yàn)結(jié)果，陰性者才可用。13（一）青霉素過敏試驗(yàn)法【目的】確定患者對(duì)青霉素是否過敏，以作為臨床應(yīng)用青霉素治療的依據(jù)14【操作前準(zhǔn)備】1、評(píng)估患者并解釋2、患者準(zhǔn)備3、護(hù)士自身準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備5、環(huán)境準(zhǔn)備151、評(píng)估患者并解釋（1）評(píng)估患者用藥史、過敏史、家族過敏史病情、治療情況、用藥情況（停藥1天后再用或更換批號(hào)，需重做過敏試驗(yàn)）意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、合作程度等（2）解釋目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)162、患者準(zhǔn)備了解目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)不宜空腹時(shí)進(jìn)行174、用物準(zhǔn)備基礎(chǔ)治療盤注射器、針頭、青霉素藥液、生理鹽水搶救用物0.1％鹽酸腎上腺素、急救小車（備搶救藥物）、氧氣、吸痰器等18【物品】

（1）1ml注射器、4-41/2針頭、注射卡。（2）青霉素G、生理鹽水（青霉素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配好盡快使用）（3）搶救藥品及物品：1%鹽酸腎上腺素4、用物準(zhǔn)備19操作步驟1、皮試液的配制以每ml含青霉素200～500U的皮內(nèi)試驗(yàn)液為標(biāo)準(zhǔn)，注入量為0.1ml（20～50U）2、試驗(yàn)方法確定無青霉素過敏史后，皮內(nèi)注射0.1ml，20分鐘后觀察、判斷、記錄3、試驗(yàn)結(jié)果判斷20青霉素80萬U/瓶,用生理鹽水配制

80萬U/瓶+4ml生理鹽水→

0.1ml+0.9ml生理鹽水→0.1ml+0.9ml生理鹽水→0.1ml+0.9ml生理鹽水→

“抽三棄二”以200U/ml為例20萬U/ml2萬U/ml(棄0.9ml)

2000U/ml(棄0.9ml)200U/ml(混勻)21思考：現(xiàn)有160萬單位的青霉素一支，請(qǐng)問如何進(jìn)行試敏液的配制？200U/ml22用苯甲醇配制青霉素使用后的損傷23結(jié)果判斷陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，病人無自覺癥狀，無不適表現(xiàn)。陽性：局部皮丘隆起增大（直徑大于1cm），出現(xiàn)紅暈、偽足，發(fā)癢，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。結(jié)果不能正確判斷：作生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)242526結(jié)果記錄陰性：“青霉素（—）”陽性：需將結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，停用青霉素。并在病人床頭牌、注射卡、體溫單、醫(yī)囑單等用紅筆記錄：“青霉素（＋）”。將結(jié)果告訴病人和家屬，不可再使用。27注意事項(xiàng)詢問三史：用藥史、過敏史、家族過敏史首用、停藥1天后、換批號(hào)，需做皮試皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度與劑量應(yīng)準(zhǔn)確。嚴(yán)密觀察病人，首次注射后須觀察30min，以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。青霉素過敏試驗(yàn)或注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作。28青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)過敏性休克血清病型反應(yīng)各器官或組織的過敏反應(yīng)29青霉素過敏性休克（anaphylacticshock）1、發(fā)生機(jī)理：為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率5～10/萬，反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈、消退亦快致敏細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)→毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多臨床癥狀：蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫等302、臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間多在注射后5～20分鐘內(nèi)，甚至數(shù)秒內(nèi)（閃電式休克）既可發(fā)生在皮試過程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射時(shí)(皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果陰性)；還有極少數(shù)病人發(fā)生在連續(xù)用藥過程中。31各系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫→胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感循環(huán)衰竭癥狀周圍血管擴(kuò)張→有效血循環(huán)量不足→面色蒼白，出冷汗、發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，血壓下降32各系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦組織缺氧→面部、四肢麻木，意識(shí)喪失、抽搐或二便失禁其他過敏反應(yīng)癥狀蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉33血清病型反應(yīng)多于用藥后7～12d發(fā)生，臨床表現(xiàn)與血清病相似發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等34各器官或組織的過敏反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)：皮疹，重時(shí)發(fā)生剝脫性皮炎呼吸道過敏反應(yīng)：哮喘消化系統(tǒng)過敏反應(yīng)：過敏性紫癜，腹痛和便血為主以呼吸道癥狀和皮膚瘙癢最早出現(xiàn)35（1）立即停藥，平臥，報(bào)告，就地?fù)尵?。青霉素過敏性休克的急救措施36（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。如不緩解，每隔半小時(shí)0.5ml(IH或IV），直至脫離危險(xiǎn)期。急救措施37（3）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀呼吸受抑制→人工呼吸，肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等氣管插管→人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸喉頭水腫→窒息→氣管切開急救措施38（4）根據(jù)醫(yī)囑用藥地塞米松5～10mg(IV)，或?qū)㈢晁徕c氫化可的松200～400mg加入5～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應(yīng)用抗組胺類藥，如鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。急救措施39（5）擴(kuò)充血容量靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。急救措施40（6）心跳呼吸驟停時(shí)，立即行復(fù)蘇搶救急救措施41（7）觀察病情，記錄生命體征、神志和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。急救措施42遲發(fā)性過敏性休克病兒，女，10歲。因右肱骨外科頸骨折入院。既往無青霉素過敏史，術(shù)前皮試陰性。術(shù)后予10%葡萄糖250ml加青霉素G鈉480萬U，Bid，靜滴。連續(xù)4d無不良反應(yīng)。第5d用藥時(shí)，全身突起紅色丘疹，胸悶、腹痛伴全身不適，口唇蒼白,四肢濕冷。BP:60/45mmHg，P:150次/min，R:30次/min，立即0.1%腎上腺素1ml皮下注射，給氧。靜注地塞米松5mg，非那根25mg，2min內(nèi)患兒面色轉(zhuǎn)紅潤，呼吸平穩(wěn)，四肢溫暖。BP:105/60mmHg，P:110次/min，一般癥狀消失。停用青霉素觀察3d，無不良反應(yīng)。431、關(guān)于青霉素及過敏試驗(yàn)的說法，錯(cuò)誤的是（）

A、青霉素本身不具有免疫原性B、更換青霉素批號(hào)時(shí)需再做皮試C、皮試陰性者，用藥時(shí)不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)D、每ml皮試液中含青霉素200～500U自測(cè)題C442、關(guān)于青霉素過敏性休克，說法正確的是（）

A、發(fā)生過敏性休克主要是由青霉素引起的B、只發(fā)生于皮試過程中及初次肌內(nèi)注射或靜脈注射時(shí)C、發(fā)生反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈，消退較慢D、腎上腺素是搶救的首選藥物自測(cè)題D45發(fā)明于1944年，是從灰鏈霉菌的培養(yǎng)液中提取的抗菌素。屬于氨基糖甙堿性化合物，對(duì)革蘭陰性細(xì)菌及結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抗菌作用。肌內(nèi)注射的疼痛反應(yīng)較小，適宜臨床使用，若應(yīng)用對(duì)象選擇得當(dāng)，劑量較合適，大部分病人可長期注射（一般2個(gè)月左右）。

鏈霉素46毒性作用：損害聽神經(jīng)、耳鳴、耳聾、全身麻木、抽搐、肌肉無力眩暈、過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、蕁麻疹、血管性水腫過敏性休克發(fā)生較青霉素低，但死亡率高鏈霉素47（一）鏈霉素過敏試驗(yàn)法取0.1ml（含鏈霉素250U）試驗(yàn)液皮內(nèi)注射，據(jù)皮丘變化及全身情況來判定試驗(yàn)結(jié)果，陰性者才可用。48操作步驟1、皮試液的配制2、試驗(yàn)方法3、試驗(yàn)結(jié)果判斷49鏈霉素100萬U/瓶,用生理鹽水配制

100萬U/瓶+3.5ml生理鹽水→25萬U/ml(4ml)0.1ml+0.9ml生理鹽水→2.5萬U/ml(棄0.9ml)0.1ml+0.9ml生理鹽水→2500U/ml(混勻)

“抽二棄一”以2500U/ml為例50（二）過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理同青霉素。急救時(shí)可同時(shí)應(yīng)用鈣劑10％葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5％氯化鈣溶液靜脈注射。51破傷風(fēng)抗毒素（TAT）為無色或淡黃色的澄明液體，是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬血漿經(jīng)物理、化學(xué)方法精制而成，是特異性抗體能中和破傷風(fēng)毒素救治破傷風(fēng)患者或被動(dòng)免疫52破傷風(fēng)抗毒素（TAT）用于防治破傷風(fēng)的另外一種產(chǎn)品為人破傷風(fēng)免疫球蛋白，是由經(jīng)乙肝和破傷風(fēng)免疫的人體血漿提純而成，其純度高，無過敏反應(yīng)發(fā)生，但存在血源性疾病感染的隱憂，且原料不易獲得，價(jià)格昂貴。所以，破傷風(fēng)抗毒素仍是目前用最常用、首選的藥物53破傷風(fēng)抗毒素（TAT）異體蛋白，有抗原性，可發(fā)生過敏反應(yīng)。由于破傷風(fēng)發(fā)生后，治療較為困難，其病死率可高達(dá)20％～50％，因此預(yù)防和治療非常重要。無可替代藥物，皮試即便陽性，仍需考慮使用，用脫敏療法。54破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮下、肌內(nèi)注射，或皮下、肌內(nèi)注射后無不良反應(yīng)可靜脈注射。預(yù)防：1次皮下或肌內(nèi)注射1500～3000IU治療：第1次肌內(nèi)或靜脈注射50000～200000IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時(shí)間。55破傷風(fēng)抗毒素（TAT）不良反應(yīng)過敏性休克血清病：遲緩型（7～14天）加速型（2～4天）對(duì)癥治療，用鈣劑或抗組胺藥物56（一）TAT過敏試驗(yàn)TAT規(guī)格：預(yù)防用1500IU/瓶；治療用10000IU/瓶。

1、皮試液配制：以150U/ml為標(biāo)準(zhǔn)1500U/mlTAT取0.1ml+0.9ml生理鹽水→150U/ml2、取上液的0.1ml（含15U）作皮內(nèi)注射,20分鐘后判斷結(jié)果

57結(jié)果判斷陰性：局部無紅腫，全身無異常反應(yīng)；可把所需劑量一次性肌內(nèi)注射陽性：皮丘紅腫，迎接直徑大于1.5cm，紅暈直徑范圍超過4cm、偽足，發(fā)癢，全身過敏性反應(yīng)同青霉素類似，以發(fā)熱，速發(fā)型或遲發(fā)型血清病型反應(yīng)多見；采用脫敏療法58（二）TAT脫敏注射法給過敏者多次小劑量注射，每隔20min注射一次，注射前做好搶救過敏性休克的準(zhǔn)備，每次注射后均須密切觀察。59（二）TAT脫敏注射法次數(shù)TAT量（ml）加入生理鹽水（ml)1 0．1 0．92 0．2 0．83 0．3 0．74 余量 稀釋至1ml60（二）TAT脫敏注射法若患者面色蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹、頭暈、心跳等不適或過敏性休克，應(yīng)停止注射并配合搶救。若過敏反應(yīng)輕微，可待癥狀消退后，酌情減少劑量，增加注射次數(shù)。急救措施同青霉素過敏反應(yīng)。61（一）普魯卡因過敏試驗(yàn)局部麻醉藥，可做浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉。首次用普魯卡因或注射普魯卡因青霉素者均需做過敏試驗(yàn)。62（一）普魯卡因過敏試驗(yàn)過敏試驗(yàn)方法：取0.25%的普魯卡因溶液0.1ml皮內(nèi)注射，20min后觀察結(jié)果。結(jié)果判斷與過敏反應(yīng)處理同青霉素63（二）碘過敏試驗(yàn)常用造影劑為三碘苯甲酸類，不良反應(yīng)多屬過敏反應(yīng)。首次用藥者應(yīng)在碘造影前1～2天做過敏試驗(yàn)，陰性者方可做碘造影檢查。641、過敏試驗(yàn)方法口服法口服5～10％碘化鉀5ml，tid，共3天，觀察。皮內(nèi)注射法皮內(nèi)注射碘造影劑0.1ml，20分鐘后觀察。靜脈注射法先皮內(nèi)注射，再靜脈注射，兩者都陰性才可碘劑造影。靜脈注射30％泛影葡胺1ml,5～10分鐘后觀察。652、結(jié)果判斷（陽性）口服法口麻、頭暈、心慌、惡心嘔吐、流淚、流涕、蕁麻疹等。皮內(nèi)注射法局部紅腫、硬塊，直徑超過1cm。靜脈注射法血壓、呼吸、脈搏、面色改變、手足麻木。66過敏試驗(yàn)方法（補(bǔ)充）眼結(jié)合膜試驗(yàn)取造影劑1～2滴滴入一側(cè)眼內(nèi)，5～10分鐘后對(duì)照觀察雙眼。陽性：滴藥側(cè)眼結(jié)合膜充血、水腫。67過敏試驗(yàn)方法（補(bǔ)充）舌下試驗(yàn)取造影劑2～3滴滴于舌下，5～10分鐘后判斷反應(yīng)結(jié)果。陽性：舌下充血、水腫，病人感覺舌麻木、流涎。68細(xì)胞色素C是細(xì)胞呼吸激活劑，常作為組織缺氧治療的輔助用藥。69過敏試驗(yàn)方法皮內(nèi)試驗(yàn)取細(xì)胞色素C溶液（15mg/2ml）0.1ml加生理鹽水至1ml(含0.75mg),皮內(nèi)注射0.1ml（含0.075mg），20分鐘后觀察。局部發(fā)紅、直徑大于1cm，出現(xiàn)丘疹為陽性。70過敏試驗(yàn)方法劃痕試驗(yàn)前臂下段內(nèi)側(cè)，75％乙醇消毒皮膚。取細(xì)胞色素C原液（7.5mg/ml）1滴，滴于皮膚上，用無菌針頭在表皮上劃痕兩道，長約0.5cm，以微量滲血為度，20分鐘后觀察。局部發(fā)紅、直徑大于1cm，出現(xiàn)丘疹為陽性。71頭孢菌素類藥物高效、低毒、廣譜抗生素。