從《雜證謨》看張景岳的肝系病證思想

從《雜證謨》看張景岳的肝系病證思想

明末著名醫(yī)生張景岳（介斌）出生于溫補派的代表人物。他一生致力于醫(yī)學(xué)和道教，晚年寫了許多書?！毒┰廊肥菑埵蠈W(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的集合，系統(tǒng)地充分體現(xiàn)了張氏學(xué)術(shù)思想對后世的影響和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出的巨大貢獻。其中《雜證謨》部分對鼓脹、積聚、脅痛、黃疸等肝系病證都有詳盡的闡述,茲就《景岳全書》所涉肝病學(xué)部分,對其學(xué)術(shù)思想略作探討如下:1景岳的“鼓脹之證”及“宜少佐辛香,得則清濁相混也”《景岳全書》中把鼓脹歸附于腫脹之內(nèi),在《雜證謨·腫脹》中,景岳提到“單腹脹者,名為鼓脹……此實脾胃病也”。景岳把鼓脹與其他水腫相對作了區(qū)別,認為脾胃乃中土之臟,主運化水谷及化生氣血,若把運化水谷之功比作“坤”,把化生氣血之功比作“乾”的話,只要“坤順”“乾健”,“使果脾胃強健,則隨食隨化,何脹之有?”并認為多由平素失于調(diào)攝、情志不節(jié)、飲食勞欲等伐傷臟氣,“以致脾土受虧,轉(zhuǎn)輸失職,正氣不行,清濁相混,乃成此證”。景岳強調(diào)鼓脹之證與脾胃有著密切的關(guān)系,臨床上必須重視脾胃調(diào)理,但仍需辨證論治,不可專泥于脾胃。景岳隨后進一步解釋:若鼓脹病由中焦者,治“當(dāng)以脾胃為主”;若病由下焦者,“則當(dāng)以命門母氣為主”;若有氣機失調(diào)者,不可單用補法,“宜少佐辛香”;對于水濕內(nèi)停者,“則當(dāng)助脾行濕,而佐以淡滲”。最后景岳還對鼓脹作了客觀的總體預(yù)后:“然病成單鼓,終非吉兆,必其傷敗有漸,然后至此,使非盡掃塵務(wù),加意調(diào)理,則未有或免者矣。”2逐水之法,即求新時代之法景岳強調(diào)“治脹當(dāng)辨虛實”,根據(jù)病因,若由氣滯、血瘀、食積、熱結(jié)者,屬實,治宜理氣、化瘀、消食、清熱等“治實之法”。反之,對于虛證,景岳認為“使非培補元氣,速救根本,則輕者必重,重者必危矣”。并且對于治實之法中,建議慎用峻下逐水之劑,認為對于攻逐之法“察其果系實邪,則此等治法,誠不可廢,但必須審證的確,用當(dāng)詳慎也”,但若濫用此法,雖可“晚服而早通,朝用而暮瀉,去水斗許,腫脹頓消,效誠速也”,但是“隨消隨脹,不數(shù)日而復(fù),脹必愈甚,茍以年衰積損之證,而復(fù)遭此劫,則百無一生矣”。對于脹病虛證之脾肺氣虛者“宜四君子湯,歸脾湯之類主之”、脾虛兼寒者“宜理中湯,溫胃飲,五君子煎”、脾虛兼痰者“宜六君子煎”、腎虛兼痰者“宜金水六君煎”、肝腎俱虛者“宜六味地黃湯”、腎虛兼寒者“宜理陰煎,或八味地黃丸,甚者加減金匱腎氣湯主之”;對于實證,如“少壯停滯,或肝強氣逆,或時氣亢害為邪者,方可直攻其病”,“若以虛證而妄行消伐,則百不活一矣”,認識到攻逐之法極易傷正,臨床必需辨清虛實,謹慎恰當(dāng)?shù)厥褂么朔ā?“當(dāng)從緩治”諸病景岳在《雜證謨·積聚論治》中,總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》后提出積聚的治法“欲總其要,不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補,四者而已”,并進一步解釋:“凡積堅氣實者,非攻不能去”,如《秘方》化滯丸、化鐵丹、遇仙丹、感應(yīng)丸、大硝石丸、三花神佑丸、赤金豆、百順丸等“攻劑之峻者”及三棱丸、勝紅丸、阿魏丸、助氣丸、紅丸子、溫白丸等“攻劑之次者”;“凡不堪攻擊,止宜消導(dǎo)漸磨”,可用和中丸、草豆蔻丸、保和丸、大小和中飲等;“若積聚下之不退,而元氣未虧者,但當(dāng)以行氣開滯等劑”;對于“無形氣聚”主張用散法,如排氣飲、神香散、《指迷》七氣湯、十香丸、四磨飲等;“凡積痞勢緩而攻補俱有未便者,當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主”,如芍藥枳術(shù)丸、大健脾丸、木香人參生姜枳術(shù)丸等“皆調(diào)補脾胃之妙劑”。景岳認為對于積聚初起,由于正氣未虛,故宜祛邪為當(dāng)務(wù)之急,“治不宜緩,蓋緩之則養(yǎng)成其勢,反以難制”,可用攻法;若病久正氣漸虧,一味攻邪易致“愈攻愈虛,則不死于積而死于攻矣”,故治法上“當(dāng)從緩治”,根據(jù)具體病情,酌情選用消法、散法及補法,力求“主氣日強,經(jīng)氣日通,則積痞自消”。景岳總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對積聚的治法進行了高度概括,為后世醫(yī)家對積聚治療作出了重要參考。4疼痛部位的判斷景岳認為脅痛有外感及內(nèi)傷之分,內(nèi)傷脅痛又須詳辨氣血。景岳糾正前人脅痛“病在左者為血積,病在右者為氣郁”的錯誤觀點,認為脅痛之證有在氣在血之分,必須根據(jù)具體臨床表現(xiàn)來正確判定,不能簡單根據(jù)疼痛部位來定。在治療上強調(diào)治氣的重要性,認為“凡治此者,無論是血是痰,必皆兼氣為主,而后隨宜佐使以治之”。對于氣逆,予以排氣飲、推氣散、沉香降氣散、木香調(diào)氣散等;肝氣郁結(jié)者則予以香橘湯;暴怒傷肝者宜用解肝煎;怒氣傷肝宜用化肝煎;憂郁傷肝者可用枳實散;悲哀煩惱,肝氣受傷者,可用枳殼煮散;痰飲者予以導(dǎo)痰湯加白芥子;血滯者予以復(fù)元活血湯治之……以上不難看出,景岳治脅痛在辨證論治的基礎(chǔ)上極為重視理氣,諸方中多有氣藥,充分體現(xiàn)了其脅痛以治氣為先這一觀點。5數(shù)字壓縮“四證”說歷代醫(yī)家對于黃疸的分類可謂是繁多,《傷寒雜病論》有五疸之說,《諸病源候論》又提出九疸三十六黃,景岳之前的醫(yī)家陸續(xù)提出過“陰黃”“急黃”。景岳在《雜證謨·黃疸論證》一節(jié)執(zhí)簡馭繁地提出了“黃之大要有四:曰陽黃,曰陰黃,曰表邪發(fā)黃,曰膽黃也”,把黃疸分為了四種。認為前人雖有五疸之分,但究其病因“古人多言為濕熱”,故五疸之分本質(zhì)上沒有多大區(qū)別,遂大膽提出了黃疸分為四證的觀點,并首創(chuàng)膽黃之說。至于膽黃一證,景岳認為乃由“大驚,大恐,及斗毆傷”而傷膽,“膽傷則膽氣敗而膽液泄,故為此證”。認識到一些外部因素,包括外傷,亦會引起膽道系統(tǒng)的損傷,以致膽汁外溢而發(fā)為黃疸,且認為這種黃疸“其證則無火無濕,其人則昏沉困倦,其色則正黃如染”。景岳對膽黃的提出,進一步整理了黃疸的分類,對后世醫(yī)家在黃疸的證治上都起到了重要的指導(dǎo)作用。6陰黃的治療論陰黃一證,臨床較為常見,故歷代醫(yī)家對此多有闡述,《雜證謨·黃疸》中亦認識到“此證最多”,占用了較大篇幅討論陰黃的證治。景岳認為陰黃“全非濕熱”,可因于寒濕,且多伴有內(nèi)傷不足、氣血虧敗,臨床治療上“不可以黃為意,專用清利”,若“但見色黃,不察脈證,遂云黃疸同是濕熱,而治以茵陳梔子瀉火利水等劑,則無有不隨藥而斃者”。建議陰黃必須綜合治療,“宜調(diào)補心脾腎之虛,以培氣血,血氣復(fù)則黃必自盡退”。若調(diào)補心脾,予以四君子湯、五君子煎、壽脾煎、溫胃飲等;對“陰中之陽虛者”予以六味丸、八味丸、五福飲、理陰煎、左歸飲、右歸飲、六味回陽飲等;對“元氣虛不至甚,而兼多寒濕者”予以五苓散、四苓散、茵陳五苓散等加減。由此可見景岳在治陰黃方面,并未專注于清利濕邪,而是結(jié)合辨證論治,以調(diào)補心脾腎等他臟之虛為先,以期氣血復(fù)而黃自退。糾正了治黃專用清