論脅痛常見脈路病機(jī)與用藥

論脅痛常見脈路病機(jī)與用藥

腰痛是指一側(cè)或兩側(cè)腰痛的主要癥狀。本病位于肝膽，與脾肺腎密切相關(guān)。它也可以被西醫(yī)診斷為慢性肝病、膽石癥、沿海神經(jīng)疼痛、帶狀皰疹、胸膜炎、神經(jīng)官能癥等疾病。脅痛病因常見有濕熱、外傷、情志、飲食、勞倦等,病理因素為濕熱瘀虛,但在辨證及用藥上缺少針對性,本文將辨病與用藥相結(jié)合以提高臨床療效。1與臂痛相關(guān)的疾病1.1肝經(jīng)營養(yǎng)血壓病《靈樞·經(jīng)脈》:“肝足厥陰之脈……上貫膈,布脅肋,循喉之后,上入頏顙”,《古今醫(yī)鑒·脅痛》有“病夫脅痛者,厥陰肝經(jīng)為病也”,肝經(jīng)的主要功能包括調(diào)暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)筋、主司生殖。肝經(jīng)病變脅肋疼痛以墜脹痛、暴痛、灼熱或冷痛為主,疼痛部位與肝經(jīng)循行關(guān)系密切,除胸脅單側(cè)或雙側(cè)外,常見有巔頂、雙目、咽喉、少腹、疝氣、睪丸。西醫(yī)可見肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺癥、睪丸炎、疝氣、外傷后脅痛等,治療上以抗病毒、抗感染及手術(shù),但經(jīng)對癥治療后仍表現(xiàn)為脅肋部牽扯痛、脹痛尚無明顯療效,在排除肺、胸膜病變引起的肋間神經(jīng)痛及肝膽胰臟胃腸道病變引起的下腹胸脅脹痛后可通過中醫(yī)藥治療改善癥狀。1.2疼痛及常見證型《素問·臟氣法時(shí)論》:“肝病者,兩脅下痛引少腹?！备闻K主藏血、主疏泄,體陰而用陽。疼痛部位可見右側(cè)肋間或肋下、腋中線或背后,疼痛性質(zhì)以脹痛、隱痛、鈍痛或刺痛為主,并伴有乏力、納差、黃疸、臌脹等癥狀。常見證型可見肝郁氣滯、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)、陰血不足。西醫(yī)可見病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病,治療上除針對病因外,多以減輕肝細(xì)胞炎癥損傷為主,用藥單一且容易加重肝臟負(fù)擔(dān),中醫(yī)藥有清熱解毒、抗病毒、改善代謝、調(diào)節(jié)免疫等功效,從整體觀辨證論治,可改善生化學(xué)指標(biāo)及臨床不適。1.3臨床表現(xiàn)及西醫(yī)表現(xiàn)足少陽之脈起于目銳眥,其支者,下胸中,貫膈,絡(luò)肝,屬膽,循脅里,少陽位居太陽之表與陽明之里之間,生理功能主要有主樞機(jī)、升發(fā)陽氣、舒筋利節(jié)的功能,膽經(jīng)病變除胸脅疼痛外,多伴有外感表證?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“膽足少陽之脈,……是動則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)。”疼痛性質(zhì)以暴痛、熱痛、牽扯痛為主,伴有口苦、關(guān)節(jié)不利、低熱等。病因以外感風(fēng)寒、濕熱居多。臨床常見于急性膽道感染、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽道手術(shù)對癥治療后出現(xiàn)的疼痛和不明原因發(fā)熱。西醫(yī)在治療此類疾病中以抗感染治療為主,但可能出現(xiàn)濫用抗生素、菌株耐藥,導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,病程遷延。中藥能清熱利膽、光譜抗菌、調(diào)節(jié)菌群,在減少復(fù)發(fā)、縮短療程、緩解病情上具有一定作用。1.4南力學(xué)互聯(lián)網(wǎng)上診斷“膽者,中精之腑,主藏精汁。”膽腑最重要的生理的功能是貯藏和排泄膽汁,《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁。”說明膽腑病變與膽失疏泄的關(guān)系。膽病癥狀以脅肋部走竄痛、脹痛、牽扯痛、暴痛為主,伴有口苦、黃疸、嘔吐等癥狀。葉天士在《臨證指南·脅痛》中有3個(gè)病例:痛必右脅中有形攻心,嘔吐清涎,周身寒凜;痛從中起,繞及右脅,胃之絡(luò)脈受傷;初起形寒寒熱,漸及脅肋院痛,進(jìn)食痛加,大便燥結(jié)。病因多為濕熱外邪、飲食不慎,與肝、脾、胃相關(guān),常見證型為肝膽濕熱、氣機(jī)不暢、痰瘀阻滯。西醫(yī)可見膽汁反流性食管炎、慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等,在急性期可予解痙、抗感染、膽汁引流、介入手術(shù)對癥治療,但仍有感染、出血等并發(fā)癥,中藥有促進(jìn)膽汁排泄、舒張膽囊平滑肌,抗菌的作用,通過辨證用藥可取得一定療效。1.5肝胰腺組織病理變化《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲。”脅痛是懸飲的主要癥狀之一,疼痛性質(zhì)多為一側(cè)或雙側(cè)胸脅脹痛,持續(xù)不解,多伴有咳唾,可見稀薄黏液,轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重。病位在肺,與肝相關(guān),病理因素主要為痰飲,治在疏經(jīng)通絡(luò)、泄肺逐飲。西醫(yī)可見肺心病、胸腔積液、胸膜炎,以治療原發(fā)病為主,兼以抗感染、引流,但病情易復(fù)發(fā),患者表現(xiàn)癥狀復(fù)雜,中醫(yī)通過辨證寒熱虛實(shí),采用理氣、通絡(luò)、泄肺、養(yǎng)陰等方法可緩解臨床不適。1.6神經(jīng)官能癥的病因病機(jī)《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說“郁為七情不舒,遂成郁結(jié)”,患者自覺癥狀較多,胸脅脹痛,可伴有噯氣、納差、胸悶、失眠、健忘、幻覺、喜怒無常等情志癥狀,病位在肝,與心、脾相關(guān),憂思過度為病因,病理因素包括濕氣、血、食、熱、痰、火等。西醫(yī)多見神經(jīng)官能癥,治療以鎮(zhèn)靜抗抑郁藥為主,但長期使用導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)紊亂。中藥以理氣解郁為主,兼以化痰、瀉火、養(yǎng)心,臨床有一定療效。2腹痛的識別和治療2.1烏藥、麻黃、姜片、山梨酒、能氣調(diào)味循肝經(jīng)病變疾病常見有疝氣、睪丸炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等,疝氣、睪丸炎多見寒凝氣滯證,癥見少腹拘急脹痛,牽扯兩脅部,苔白舌淡,脈弦,予天臺烏藥散、暖肝煎加減,其中烏藥、沉香、木香辛溫,川楝子苦寒,均有行氣止痛功效,若有痰凝腫塊,佐以橘核、荔枝核破氣散積,海藻、昆布化痰消積,延胡索辛溫,有行氣活血止痛功效;屬濕熱下注者,多見舌質(zhì)紅苔黃膩,脈細(xì)滑,多以清熱利濕如黃柏、薏苡仁、茯苓、敗醬草佐以橘核、荔枝核除脹,丹參、赤芍活血化瘀。肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹多見肝膽濕熱蘊(yùn)毒,癥見脅肋部灼熱刺痛,伴有水皰,心煩口干、納呆便干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦滑,以龍膽瀉肝湯或犀角地黃湯加減,情志不暢者予麥芽、川楝子、柴胡、白芍疏肝止痛,疼痛明顯者予乳香、沒藥理氣化瘀止痛。2.2降血治以養(yǎng)肝利膽病毒性肝炎可歸屬“疫毒”范疇,濕熱瘀毒貫穿病情始末,用藥以清熱解毒藥合以理氣、化瘀、利濕為主,疼痛明顯者多以柴胡、枳殼理氣,白芍、甘草緩急止痛。脂肪肝病機(jī)為痰濕瘀虛,治以健脾利濕化痰,常用藥為制何首烏、熟地黃補(bǔ)腎,山楂、僵蠶、膽南星、海藻、半夏化痰,薏苡仁、赤小豆利濕,肝區(qū)脹痛者予陳皮、郁金理氣,白芍、甘草柔肝止痛,脂肪肝伴有尿酸偏高以薏苡仁、土茯苓、車前子、牛膝、鬼箭羽降尿酸,膽固醇偏高者予生山楂、大黃、僵蠶促進(jìn)脂質(zhì)代謝,血糖高者予黃連、丹參、苦瓜抗氧化,均可使生化指標(biāo)降至正常。原發(fā)性膽汁性肝硬化為自身免疫性肝病,辨證以肝腎陰虛多見,治以軟堅(jiān)散結(jié),疏肝利膽。佐以郁金、莪術(shù)活血化瘀,僵蠶、穿山龍、秦艽、防己祛風(fēng)通絡(luò)。2.3小柴胡湯、大胡湯、蒿織物、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、小柴胡湯、蒿織物、排腹心理膽經(jīng)病變除脅肋部疼痛外,多伴有不明原因發(fā)熱,西醫(yī)以抗感染治療為主,中醫(yī)多見“足少陽膽經(jīng)”樞機(jī)不利,治以小柴胡湯、大柴胡湯或蒿芩清膽湯和解少陽,柴胡用量較大,在10～12g,旨在和解退熱,青蒿、白薇、地骨皮清虛熱,黃芩、桑葉清肺熱,大黃瀉下通腹。脅肋疼痛以白芍柔肝緩急。2.4中醫(yī)病因病機(jī)膽腑病變多見膽汁疏泄不暢引起的脅痛疼痛,西醫(yī)以手術(shù)為主,佐以解痙、抗感染,中醫(yī)歸屬為“膽脹”“脅痛”范疇,濕熱阻滯、氣機(jī)不暢為主要病機(jī),多以柴胡疏肝散或龍膽瀉肝湯加減,以金錢草、雞內(nèi)金、郁金、海金沙化石利膽,疼痛明顯予延胡索、川楝子理氣止痛,徐長卿、薟草通經(jīng)止痛。2.5旋覆花湯加減治療法懸飲為痰飲不化、飲停脅下引起,治以宣肺化飲,佐以理氣和絡(luò)。香附旋覆花湯加減在治療本病上療效明顯,其中旋覆花、香附理氣止痛,絲瓜絡(luò)、路路通通絡(luò)止痛,瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)。可佐以蘇子降氣化痰,痰飲較多,咳唾者可予葶藶子泄下逐飲,肝區(qū)脹痛者予枳殼、柴胡理氣疏肝。2.6以養(yǎng)肝作用為主,兼見之利郁證以氣滯痰阻證型多見,脅肋部疼痛以走竄痛為主,病位不固定,以柴胡疏肝散加減,常見為花類藥香櫞、佛手、綠萼梅、月季花、合歡花、百合、厚樸花均有疏肝解郁止痛功效,但不可過用,以防耗散劫陰,可佐以白芍、甘草柔肝止痛。中醫(yī)藥中有些單純的止痛藥,如制川烏、