醫(yī)藥政策課件

醫(yī)藥行業(yè)政策梳理和展望提綱〔一〕，原有商業(yè)模式介紹〔二〕，舊商業(yè)模式下企業(yè)的護城河〔三〕，改革的方向和困擾〔四〕，總結(jié)〔一〕，原有商業(yè)模式介紹原有商業(yè)模式介紹—價格形成制劑生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)院省級招標(biāo)確立中標(biāo)價，中標(biāo)價是醫(yī)院進貨價?；颊咧袠?biāo)價基礎(chǔ)上醫(yī)院加成15%形成實際零售價發(fā)改委對藥品最高零售價進行管制，間隔3~5年對最高零售價進行調(diào)整藥品配送企業(yè)高開企業(yè)的出廠價為中標(biāo)價扣除6~7個點，扣除部分為配送成本報銷中標(biāo)價是整個價格體系中最關(guān)鍵的，中標(biāo)價由省一級招標(biāo)形成。原有商業(yè)模式介紹—代理和直營兩種銷售模式制劑生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)生患者開處方生產(chǎn)企業(yè)銷售代表維護關(guān)系制劑生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)生患者開處方專業(yè)推廣公司比方康哲擁有GSP證書的商業(yè)企業(yè)推廣公司銷售代表維護關(guān)系和醫(yī)院有關(guān)系的自然人掛靠國內(nèi)存在代理和直營兩種銷售模式，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)開展到現(xiàn)在，小企業(yè)再想建立自己的銷售網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)非常困難。原有商業(yè)模式介紹—底價代理產(chǎn)品的利益鏈氨曲南原料藥成本1.1元氨曲南制劑500mg出廠價2元醫(yī)院加成15%賣給患者經(jīng)過過票公司層層高開價格抬到23.5元配送企業(yè)以25元中標(biāo)價賣給醫(yī)院一支氨曲南賣掉后，配送企業(yè)回款23.5元給代理商，代理商原來只給了2元給生產(chǎn)企業(yè)，中間有21.5元差額。除去給過票公司開發(fā)票的成本，再給醫(yī)生6~10元的回扣，剩下是自己的利潤。成本2~3元貝科能100mg出廠價25元賣給總代理商海南康永醫(yī)院加成15%賣給患者過票公司以70元價格賣給配送企業(yè)配送企業(yè)以75元中標(biāo)價賣給醫(yī)院原有商業(yè)模式介紹—氨曲南和貝科能的區(qū)別氨曲南全國制劑批文超過20家，貝科能只有雙鷺?biāo)帢I(yè)1家擁有批文，這導(dǎo)致：1，氨曲南生產(chǎn)廠家的談判能力非常弱，出廠價根本是本錢加成；而貝科能的生產(chǎn)廠家有很高的毛利率和凈利率。2，代理商的操作空間近似等于〔中標(biāo)價*0.93–出廠價〕，氨曲南生產(chǎn)廠家多，每次招標(biāo)中標(biāo)價都會下行，這點對代理商而言是有預(yù)期的，等到中標(biāo)價低于某個價格，代理商就沒有利潤可賺。所以對代理商而言氨曲南不會是戰(zhàn)略品種，而貝科能只要政策不改變，差價一直會維持。3，代理商會根據(jù)產(chǎn)品的價差逆向選擇產(chǎn)品，在目前國內(nèi)的體制下，醫(yī)院、醫(yī)生和代理商是一丘之貉。類似于貝科能這樣全國只有一家批文的品種被稱為獨家品種，這些品種只存在于中藥、局部生物藥中。獲得“單獨定價〞資格的品種，擁有比同類藥品更高的最高零售價，在招標(biāo)中單獨分組，類似于獨家品種。對貝科能類似品種的看法？品種規(guī)模小的時候，時機大于風(fēng)險；規(guī)模大的時候，風(fēng)險大于時機。建議關(guān)注萊美的烏體林斯。原有商業(yè)模式介紹—招標(biāo)中標(biāo)價對生產(chǎn)企業(yè)至關(guān)重要，中標(biāo)價降低到一定程度，給不出醫(yī)生回扣和醫(yī)院運作費用的話，很可能就意味著產(chǎn)品死掉〔除非臨床上無法替代〕。中標(biāo)價由招標(biāo)決定。招標(biāo)的分類〔招標(biāo)規(guī)那么不一樣〕：醫(yī)保招標(biāo)〔非基藥招標(biāo)〕：2000年國務(wù)院頒發(fā)文件，進行藥品集中招標(biāo)采購試點。09年1月衛(wèi)生部等6部委聯(lián)合簽署文件，對招標(biāo)方式進行了調(diào)整，明確提出“全面實行政府主導(dǎo)、以省為單位的廣泛采購〞?；幷袠?biāo)：09年衛(wèi)生部公布?國家根本藥物目錄?共307個品種，隨后各省又增補了一些品種。針對根本藥物目錄中的品種，單獨新設(shè)了“基藥招標(biāo)〞。13年衛(wèi)計委公布新版?國家根本藥物目錄?共520個品種，目前各省正在增補中〔已經(jīng)增補過的省份包括廣東、重慶等〕?？h級醫(yī)院招標(biāo)：12年10月安徽省正式公布?安徽省縣級公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購方法?，首次將“縣級醫(yī)院〞從醫(yī)保招標(biāo)中分出來。后續(xù)有幾個省份學(xué)習(xí)了安徽的這種招標(biāo)劃分方式。縣級醫(yī)院招標(biāo)實際上是基藥招標(biāo)的一個改進，比基藥招標(biāo)寬松，比非基藥招標(biāo)嚴(yán)格。原有商業(yè)模式介紹—招標(biāo)規(guī)那么決定價格博弈藥品招標(biāo)以省為平臺，通常2~3年招一次標(biāo)，每次招標(biāo)都有新規(guī)那么。招標(biāo)一般分“限價〞和“競價〞兩個環(huán)節(jié)。限價根據(jù)“歷史中標(biāo)價格〞或者“其他省中標(biāo)價格〞給品種報價設(shè)立一個最高限制。競價環(huán)節(jié)中企業(yè)的報價不得超過限價。競價的一些典型規(guī)那么如下：1，綜合評分法針對同一個品種，先對參與招標(biāo)的公司進行分組，招標(biāo)中的分組被稱為“質(zhì)量層次〞劃分，例如09年江蘇省非基藥招標(biāo)的質(zhì)量層次劃分如下：a,專利藥、國家獎項、一類新藥b,原研、單獨定價〔包括優(yōu)質(zhì)優(yōu)價〕、二類新藥c,歐美海外認(rèn)證、組合物專利、首仿d,工信部排名化學(xué)藥前100、中成藥前50的公司的品種〔本意是鼓勵大企業(yè)中標(biāo)〕e,其他企業(yè)的品種分組完成后，針對每個競價組，對組內(nèi)公司進行打分〔比方價格占多少分，規(guī)模占多少分，通不通過新版GMP占多少分〕，按照分?jǐn)?shù)上下，確定前n名中標(biāo)。

目前大多數(shù)省的醫(yī)保招標(biāo)都采用綜合評分法，規(guī)那么中影響價格博弈的一些關(guān)鍵因素：a,中標(biāo)數(shù)量，競爭劇烈的競價組對“是否唯一中標(biāo)〞非常敏感。b,質(zhì)量層次劃分，質(zhì)量層次劃分越粗，對價格競爭越不利。c,評分過程中價格所占權(quán)重。原有商業(yè)模式介紹—招標(biāo)規(guī)那么決定價格博弈2，雙信封制10年安徽基藥招標(biāo)首創(chuàng)“雙信封制〞，“雙信封〞是“安徽模式〞的標(biāo)志之一。何謂雙信封：第一個信封“只比拼質(zhì)量〞，通過第一個信封之后，進入第二個信封，第二個信封“只比拼價格〞。如果把質(zhì)量類比為“語文〞，價格類比為“數(shù)學(xué)〞的話，綜合評分是語文、數(shù)學(xué)一起考，算總分排名；雙信封是“先考語文，再考數(shù)學(xué)〞，只要語文及格了，就只看數(shù)學(xué)的排名。雙信封讓數(shù)學(xué)的地位更加重要，造成企業(yè)為了中標(biāo)，拼命降低報價的結(jié)果?！半p信封〞+“最低價唯一中標(biāo)〞讓安徽模式成為了藥品價格的殺手。回頭看安徽模式是否成功？80%的藥品價格大幅下降，80萬單位的青霉素的價格被降到0.32元，差不多比包裝本錢高一點。但是藥品價格大幅下降并沒有給安徽的基層醫(yī)療支出減輕負(fù)擔(dān)，因為“逆向選擇〞的原因，20%價格沒怎么降的藥品〔以獨家品種或類獨家品種為主〕的銷量大增。很多原來臨床上療效確切的藥，因為產(chǎn)業(yè)鏈利益無法得到保證，而在安徽斷貨。3，創(chuàng)新的招標(biāo)模式，如“藥交所〞模式藥交所模式最早由重慶實行，今年廣東招標(biāo)也采用了藥交所模式。但重慶和廣東的模式差異很大。都利用電子交易平臺，兩者也都有入市價〔限價〕，但重慶沒有網(wǎng)上競價，生產(chǎn)企業(yè)將報價掛網(wǎng)，醫(yī)院指定廠家和藥品種類進行采購。廣東有網(wǎng)上競價，醫(yī)院上報需求〔需求中不能指定廠家〕，電子平臺定期組織生產(chǎn)廠家進行競價，綜合得分最高者唯一中標(biāo)。重慶是藥價管理最松的地區(qū)，而廣東模式那么可能成為第二個“安徽模式〞。原有商業(yè)模式介紹—支付體系醫(yī)療救助制度（民政部）補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（03年試點）個人繳費+政府補貼（13年每人政府補貼300元），13年規(guī)模預(yù)計3000億醫(yī)療保障制度“三縱三橫”體系城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（07年試點）個人繳費+政府補貼（13年每人政府補貼300元），13年規(guī)模預(yù)計800億城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（98年實施）個人繳工資額的2%，企業(yè)繳工資額的7~15%，13年規(guī)模預(yù)計5500~6000億（人保部）（人保部）（衛(wèi)計委）這兩塊都很弱原有商業(yè)模式介紹—支付體系醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?，醫(yī)保收入增長壓力越來越大。老齡化加速，需求快速增長。同時又要求降低個人支付比例。降低藥價+=國內(nèi)大局部地區(qū)的支付方式為：“總額控制下的按工程收費〞?！鞍垂こ淌召M〞即對醫(yī)療效勞過程中涉及到的每一個效勞工程制定價格。參保人員在享受醫(yī)療效勞時，逐一對效勞工程計費或付費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費用。因為價格是事先定好的，按工程付費容易刺激醫(yī)生開大處方、濫檢查，導(dǎo)致過度醫(yī)療。特別是在中國缺乏對醫(yī)生處方行為進行監(jiān)督的第三方專業(yè)機構(gòu)?！捕常f商業(yè)模式下企業(yè)的護城河舊商業(yè)模式下企業(yè)的護城河—獨家品種中國當(dāng)下的醫(yī)療制度的特點：1，“以藥養(yǎng)醫(yī)〞造成醫(yī)院和醫(yī)生開藥不完全從療效角度考慮，利益是很重要的一個方面，很多產(chǎn)品是作為“財富轉(zhuǎn)移工具〞而存在。2，支付方對醫(yī)生的處方行為沒有專業(yè)的監(jiān)督能力3，藥品價格主要由招標(biāo)來定〔如前所述中標(biāo)價決定了回扣空間〕，而中標(biāo)價又主要取決于批文的多少以上特點造成：批文少的品種〔尤其是獨家品種〕，無論療效或副作用怎樣，只要有醫(yī)保支持，對應(yīng)適應(yīng)癥還比較廣〔適應(yīng)癥模糊的藥更好〕，都會成為大品種。為什么會存在獨家品種？獨家品種主要存在于中藥、組分較多的化藥/生物復(fù)方制劑領(lǐng)域。多數(shù)品種都注冊于07年之前，這段時期，特別是鄭筱萸時代，藥品的注冊標(biāo)準(zhǔn)很低，管理也非?；靵y〔包括貝科能在內(nèi)的很多藥品都不是國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的，而是地方藥監(jiān)局批準(zhǔn)的〕。07年10月，國家實施新的?藥品注冊管理方法?，新的方法提高了貝科能這類復(fù)方制劑的申報標(biāo)準(zhǔn)；08年初又出臺?中藥注冊管理補充規(guī)定?，將中藥的仿制標(biāo)準(zhǔn)提的非常高〔規(guī)定仿制藥應(yīng)與被仿品種在處方組成、藥材基原、生產(chǎn)工藝過程及工藝參數(shù)等方面保持一致性，或通過臨床試驗來證明與被仿制品種質(zhì)量的一致〕。因為復(fù)方制劑的創(chuàng)新性不強，而中成藥質(zhì)量良莠不齊，藥品注冊新政的本意是為了標(biāo)準(zhǔn)這兩類藥的申報，但是客觀上，對已存在的品種形成了保護。舊商業(yè)模式下企業(yè)的護城河—品種的幾個壁壘品種的幾個壁壘：1，行政保護：中藥保密品種享受國家行政保護，除了云南白藥、片仔癀等國家絕密配方外，其他中藥保護品種的保護期都有期限，比方復(fù)方丹參滴丸，96年申請中藥保護，保護期為7年，到期后又申請了延長7年，10年8月保護到期。2，申報標(biāo)準(zhǔn)提高：例如貝科能，按照現(xiàn)在的規(guī)定去申報貝科能〔多組方的生化復(fù)合制劑〕需要按照創(chuàng)新藥的標(biāo)準(zhǔn)去做臨床〔首先貝科能真的去做臨床能否有效果很不確定，其次對于其他公司而言，有這個錢和時間，為什么不去做個真正的創(chuàng)新藥〕。中藥仿制標(biāo)準(zhǔn)的提高對獨家品種也是一個很好的保護。仿制要求很高也是對過了保護期的“復(fù)方丹參滴丸〞的最大保護?！矎?fù)方丹參滴丸的組方和復(fù)方丹參片一樣，是公開的：丹參、三七、冰片；生產(chǎn)工藝也并不復(fù)雜〕3，雖然沒有明文規(guī)定，但是某些產(chǎn)品已經(jīng)不會再批，比方復(fù)方的中藥注射劑；那么歷史遺留下來的復(fù)方中藥注射劑就成為稀有品種。4，專利保護：圍繞品種，公司可以申請一系列專利，對化藥而言最重要的是化合物專利，對中藥而言最重要的是組方專利〔從這個意義上說，以嶺產(chǎn)品的壁壘最高〕。同時也有很多其他非核心專利，但多數(shù)都是可以想方法繞開的。5，發(fā)改委給予的“單獨定價〞資格，可以在招標(biāo)中單列。由上可見，化學(xué)仿制藥被保護的程度最低，競爭也最劇烈；歷史遺留下來的中藥獨家品種和一些特殊品種在過去幾年招標(biāo)形式日趨嚴(yán)厲的情況下成為最大的贏家。舊商業(yè)模式下企業(yè)的護城河—中美兩國暢銷品種比較化學(xué)名規(guī)模阿達木單抗94.8依那西普83.7沙美特羅-氟替卡松80.0英利昔單抗76.7利妥昔單抗69.4瑞舒伐他汀66.5甘精胰島素61.2曲妥珠單抗60.8貝伐單抗59.8阿托伐他汀55.5阿立哌唑53.8氯吡格雷51.1度洛西汀50.1伊馬替尼47.2噻托溴銨44.9商品名通用名廠家規(guī)模備注波立維氯吡格雷賽諾菲17.4原研貝通丹紅注射液山東步長制藥14.5獨家品種/中藥注射劑中恒注射用血栓通廣西梧州制藥14.3獨家品種/中藥注射劑疏血通注射液黑龍江友博13.7獨家品種/中藥注射劑克林澳桂哌齊特北京四環(huán)13.3獨家品種申捷神經(jīng)節(jié)苷脂山東齊魯12.5兩家生產(chǎn)/部分省單獨定價拜糖平阿卡波糖拜耳11.7原研新泰林五水唑啉鈉三九九新11.3獨家品種洛賽克奧美拉唑阿斯利康11.2原研左克左氧氟沙星江蘇揚子江10.8單獨定價凱時前列地爾北京泰德10.4多家企業(yè)生產(chǎn)/泰德原研諾和靈30R混合型胰島素諾和諾德10.0原研拜樂復(fù)莫西沙星拜耳9.1原研仙力素頭孢硫脒白云山9.1單獨定價舒血寧銀杏葉制劑石家莊神威9.0中藥注射劑表1，10年國內(nèi)大型醫(yī)院最暢銷15大品種〔南方所〕表2，12年美國銷售規(guī)模最大的品種國內(nèi)暢銷品種根本被原研藥和獨家品種〔尤其是輔助用藥〕占據(jù)。據(jù)醫(yī)保研究會統(tǒng)計，醫(yī)院〔全部〕使用量排名在前20位的，其中十七八個是中藥注射劑。舊商業(yè)模式下企業(yè)的護城河—銷售網(wǎng)絡(luò)處方藥銷售的核心在于“通過各種方式促使醫(yī)生開某種藥的處方〞，如前所述，國內(nèi)實際上有很多掌握醫(yī)院資源的代理商和自然人，在逆向選擇差價大的品種。品種上有優(yōu)勢的企業(yè)可以借助外部的銷售資源迅速放量〔過去A股很多牛股都是這個模式：雙鷺、中恒、昆藥、紅日…..〕。自建銷售隊伍和代理商的區(qū)別：1，代理商對產(chǎn)品沒有忠誠度，在代理產(chǎn)品操作空間變小，或者有更好的產(chǎn)品可供選擇時，會選擇新的品種。2，和自營銷售隊伍比，代理商注重短期利益，不愿意在品種上做長期投入。而自營銷售隊伍可以積累公司的品牌，并給醫(yī)生提供更完善的效勞。3，依據(jù)品種的競爭地位，采用代理方式銷售的企業(yè)要讓出40~90%的利潤空間給代理商。目前體制下，處方藥銷售網(wǎng)絡(luò)承擔(dān)的最大職責(zé)就是“把醫(yī)生的回扣給到位〞，如果取消了以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院機制和醫(yī)生行為模式發(fā)生變化，那么：1，很多沒有療效或者療效和價格不對等的藥品銷量將會大幅下滑2，多數(shù)仿制藥將自然銷售〔類似于現(xiàn)在的普藥〕，價格取決于本錢3，創(chuàng)新藥和少數(shù)壁壘較高的仿制藥以學(xué)術(shù)和品牌推廣為主，自建銷售隊伍和專業(yè)化的代理商〔類似康哲〕符合未來開展趨勢，以“兌費〞為主要營銷方式的小代理商會被歷史舞臺淘汰?！踩?，改革的方向和困擾改革的方向和困擾—理想的醫(yī)改創(chuàng)新藥生產(chǎn)企業(yè)利潤率>20%仿制藥生產(chǎn)企業(yè)利潤率10~20%醫(yī)院醫(yī)生藥店政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)保規(guī)?；行实呐渌推髽I(yè)患者學(xué)術(shù)推廣處方分銷第三方專業(yè)監(jiān)督機構(gòu)類似ESI不同層次的商業(yè)保險監(jiān)督雇傭購買藥品遴選報銷目錄并制定報銷價格，仿制藥價格充分競爭，創(chuàng)新藥價格談判形成藥監(jiān)部門提高醫(yī)生待遇，形成內(nèi)部監(jiān)督。鼓勵民營資本辦醫(yī)院，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰提高仿制藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提升行業(yè)集中度行業(yè)協(xié)會、專家制定用藥指南改革的方向和困擾—醫(yī)改的核心問題

2005200620072008200920102011機構(gòu)數(shù)4884479047574873480647484712平均每所醫(yī)院總收入(萬元)5575.66163.87506.59283.111494.913906.116916.5財政補助收入333.3393.6523.4646.9850.2997.81313.2醫(yī)療收入2685.73045.83713.94545.45590.36868.18519.0藥品收入2383.62559.43127.63924.54846.85824.96817.3其他收入105.6107.7113.6144.8170.9189.9231.6平均每所醫(yī)院總支出(萬元)5345.76124.47327.28987.710974.713317.316316.5醫(yī)療支出3020.03456.44191.55055.36095.67404.39290.0藥品支出2096.12312.52930.23675.24509.85427.66383.9內(nèi)：藥品費支出1831.72015.32595.13289.94041.94878.55770.8其他支出58.866.068.677.791.1115.7143.8藥占比42.75%41.52%41.67%42.28%42.16%41.89%40.30%藥品收入-藥品費支出551.9544.1532.5634.6804.9946.41046.5醫(yī)改的核心問題是“改變國內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制〞，在中國，無論醫(yī)院還是醫(yī)生的利益都直接和藥品掛鉤。下表為衛(wèi)生部所屬綜合醫(yī)院的收入支出情況：“藥品加成收益〞〔藥品收入-藥品費支出〕和“財政補助收入〞是醫(yī)院收益的最大兩項。對醫(yī)院而言，醫(yī)療局部〔包括治療、檢查、手術(shù)、掛號、床位〕整體是虧錢的，而藥賣的越多越掙錢。改革的方向和困擾—醫(yī)改的核心問題香港和內(nèi)地診療費用結(jié)構(gòu)比較：醫(yī)生費用510030.2%醫(yī)生1治療費5003.0%特別門診2501.5%診療費285016.9%醫(yī)生2會診費15008.9%醫(yī)院費用1179769.8%藥費498329.5%化驗費231813.7%房租200011.8%靜脈輸液泵X26003.6%中心供應(yīng)室4562.7%心電圖4502.7%血氧計2601.5%X光胸透2501.5%X光-腹部平片2501.5%入院登記費1500.9%護士治療費600.4%STATECO200.1%總計16897100.0%公立醫(yī)院門診統(tǒng)計醫(yī)療部分1208.8638.8%掛號費38.081.2%檢查收入684.8622.0%治療收入413.4813.3%手術(shù)收入72.442.3%藥品部分1905.0361.2%西藥1412.8645.4%中藥492.1715.8%總計3113.90100.0%公立醫(yī)院住院統(tǒng)計醫(yī)療部分2598.6048.0%床位收入287.535.3%檢查收入501.829.3%治療收入1280.5623.7%手術(shù)收入528.709.8%藥品部分2810.1852.0%西藥2636.0648.7%中藥174.123.2%總計5408.79100.0%表1，香港某診療費用明細(xì)表2，內(nèi)地公立醫(yī)院門診和住院局部收入統(tǒng)計改革的方向和困擾—醫(yī)改的核心問題香港和內(nèi)地醫(yī)生薪酬比較：香港醫(yī)生薪酬Housemen〔1年〕：實習(xí)生階段。香港醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后或外地人考到執(zhí)照后，醫(yī)管局統(tǒng)一安排實習(xí)，月薪2萬5千港幣MedicalOfficer〔一般做6年〕：前三年在大內(nèi)科或大外科輪轉(zhuǎn)，三年內(nèi)考過MRCP或MRCS，然后申請進專科培訓(xùn)，培訓(xùn)完后考過FRCP或FRCS，成為?？漆t(yī)生，這六年期間月薪6-7萬。SeniorMO或AssociateConsultant：〔至少要做10年〕：相當(dāng)于?？浦髦危滦?0萬。主要就每天查一下房，負(fù)責(zé)?？频墓ぷ?，如做PCI啊，主刀手術(shù)等。Consultant：參謀醫(yī)生，最高級別的醫(yī)生，一般是科室主管，月薪20萬左右。內(nèi)地醫(yī)生薪酬09年丁香園網(wǎng)站進行的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，在北京、上海、廣州、武漢、長沙、南京、西安、成都8個城市19家醫(yī)院進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在參與調(diào)查的2183名醫(yī)生中，75%的醫(yī)生年薪低于4萬元，16%的醫(yī)生年薪在5萬到6萬元之間。12~13年度的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)生平均年收入為6.75萬元，高級職稱醫(yī)生平均年收入為10.1萬元，副高職稱醫(yī)生為8.75萬元，中級職稱和初級職稱醫(yī)生的平均年收入分別為7.30萬和5.60萬元。在內(nèi)地回扣是醫(yī)生重要的收入來源，參考網(wǎng)上的一那么報道：北京東方醫(yī)院周圍血管科，以副主任醫(yī)師尚憲榮為首的一個包括該科六、七名醫(yī)生的利益小團體，通過多開取丹參多酚鹽、巴曲酶、抗生素和各類消炎藥物，月平均收受各類藥物回扣十余萬。以丹參多酚酸鹽〔上海綠谷〕為例，在2021年5、6、7月三個月間，共開出1772支，每支收取回扣15元，該項藥品收受回扣共計26580元。改革的方向和困擾—公立醫(yī)院改革1，醫(yī)院層面，藥品加成和財政補貼是醫(yī)院最重要的兩項利潤來源。2，醫(yī)生層面，醫(yī)生的陽光待遇和職業(yè)的專業(yè)性以及所承受的壓力嚴(yán)重不匹配，赤裸裸的藥品回扣已經(jīng)成為行業(yè)潛規(guī)那么，這不是醫(yī)生素質(zhì)的問題，而是制度的問題。3，藥品的銷售網(wǎng)絡(luò)主要承擔(dān)“給醫(yī)生回扣〞的職能，圍繞“回扣〞，已經(jīng)形成了一個產(chǎn)業(yè)鏈，有藥販子、過票公司、充當(dāng)“財富轉(zhuǎn)移工具〞的藥品。4，改革的終點很明確，但是路徑在哪里？10年2月五部委聯(lián)合發(fā)布?關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見?，選定16個城市為公立醫(yī)院改革試點地區(qū)〔11年6月，增加北京，共計17個試點城市〕，改革的主要內(nèi)容包括：1，完善公立醫(yī)院布局：建立公立醫(yī)院之間以及公立醫(yī)院和根底醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制。2，管辦分開：積極探索管辦分開的有效形式。3，建立法人治理機制：明確政府辦醫(yī)主體，科學(xué)界定所有者和管理者責(zé)權(quán)。4，改革內(nèi)部運行機制：完善醫(yī)院內(nèi)部決策制度、會計制度、人事制度和分配鼓勵機制。5，取消藥品加成政策：加大政府投入，實現(xiàn)效勞收費和政府補助兩個渠道補償。6，加強公立醫(yī)院管理。7，改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制：加強公立醫(yī)院醫(yī)療效勞平安質(zhì)量監(jiān)管和經(jīng)濟運行監(jiān)管。8，建立住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度。9，加快推進多元化辦醫(yī)格局，鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本開展非營利性醫(yī)院。除了第5點以外〔17個試點城市逐步取消藥品加成，12年開始全國縣級醫(yī)院也逐步取消藥品加成〕，其他改革都無從下手，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的深水區(qū)，但是目前還沒有下水。改革的方向和困擾—民營醫(yī)院的挑戰(zhàn)從宏觀方向上，政府鼓勵民營資本進入醫(yī)院領(lǐng)域，但是整體政策環(huán)境并不成熟，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院還并不在一個層次上競爭：1，選址和土地：市中心土地昂貴，而郊區(qū)又人員稀少，公立醫(yī)院在選址和土地受到政府扶持，民營醫(yī)院那么沒有。2，醫(yī)保：大多數(shù)民營醫(yī)院都沒有醫(yī)保支持。3，稅收補貼：公立醫(yī)院是非營利性的，多數(shù)民營醫(yī)院是營利性的，稅收政策不一樣。公立醫(yī)院每年都有一定的財政補貼，民營醫(yī)院那么沒有。4，人才：醫(yī)生不在公立醫(yī)院的體系下，很難發(fā)文章，很難晉升職稱，很難得到學(xué)術(shù)上的認(rèn)可。不放開多點執(zhí)業(yè)的前提下，民營醫(yī)院在醫(yī)生隊伍上很難與公立醫(yī)院相比。5，廣告：公立醫(yī)院不需要做廣告，民營醫(yī)院需要做廣告，而在廣告政策上有限制。但是政策的方向是讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院之間的競爭更加公平。改革的方向和困擾—二次議價如前所述，中標(biāo)價是醫(yī)院的采購價〔假設(shè)是20元〕，中標(biāo)價×1.15〔即23元〕是醫(yī)院的實際零售價，所謂二次議價是指在招完標(biāo)以后，由醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)再次談判以獲得一個比中標(biāo)價更低的采購價格〔假設(shè)是16元〕，那么16元和23元之間相差的7元〔加成比例超過15%，到達44%〕，即為醫(yī)院的藥品購銷的毛利額。二次議價是醫(yī)院利用自己的強勢地位擠壓上游生產(chǎn)企業(yè)的利潤〔也局部擠壓了給醫(yī)生的回扣空間〕。二次議價原先只是在全國零星的存在，局部是因為地方政府鼓勵醫(yī)院二次議價，比方四川成都、上海閔行等，也有局部是因為醫(yī)院院長比較強勢而主動采取二次議價，比方廣東高州人民醫(yī)院等。12年“取消藥品加成〞大規(guī)模試點，按照設(shè)想，醫(yī)院取消藥品加成的損失由提高效勞性收費和增加政府補貼方式補償。但是很多地方政府的財政壓力非常大，沒有能力對醫(yī)院進行有效的補償，便鼓勵醫(yī)院通過二次議價的方式來彌補加成的損失。二次議價在全國有蔓延之勢。對于民營醫(yī)院而言〔特別是藥占比比較高的綜合性民營醫(yī)院〕，二次議價是利潤的主要來源，新上市的鳳凰醫(yī)療集團利潤77.3%來自于供給鏈業(yè)務(wù)。衛(wèi)計委屢次發(fā)文禁止二次議價，13年11月發(fā)改委內(nèi)部會議上支持二次議價。二次議價實際上與“取消以藥養(yǎng)醫(yī)〞的醫(yī)改大方向背道而馳。改革的方向和困擾—招標(biāo)改革和公立醫(yī)院改革相比，招標(biāo)是比較容易實現(xiàn)的改革。在整個銷售鏈條上招標(biāo)是最市場化的環(huán)節(jié)，它決定了企業(yè)在一個省的銷售資格以及整個藥品產(chǎn)業(yè)鏈中最核心的價格：中標(biāo)價。制劑生產(chǎn)企業(yè)進醫(yī)院醫(yī)生處方招標(biāo)最市場化的環(huán)節(jié)，幾乎沒有尋租空間。價格取決于批文的多少和招標(biāo)規(guī)則。招標(biāo)規(guī)則由省招標(biāo)辦負(fù)責(zé)。受限于一品兩規(guī)產(chǎn)品中標(biāo)之后，就拼企業(yè)的銷售能力了，即公司和醫(yī)院及醫(yī)生的關(guān)系。招標(biāo)辦可以通過“減少中標(biāo)數(shù)量〞，“減少質(zhì)量層次〞，“加大價格權(quán)重〞和“加快招標(biāo)頻率〞輕易將競爭性品種〔獨家品種除外〕的價格降下來，一直降到本錢附近。中標(biāo)價降到一定程度，意味著：1，如果是臨床上可有可無的產(chǎn)品，那么該產(chǎn)品將死掉。2，如果是臨床上必不可少的產(chǎn)品，那么將淪為自然銷售的普藥。改革的方向和困擾—招標(biāo)改革如前所述，批文數(shù)量決定中標(biāo)價走勢，也決定了產(chǎn)品的生命周期。以兩個產(chǎn)品為例：恒瑞的奧沙利鉑和信立泰的氯吡格雷。這兩個品種都是國內(nèi)企業(yè)在外資企業(yè)進入中國之前搶仿的，06年奧沙利鉑就有新進入者〔奧賽康〕，價格博弈導(dǎo)致中標(biāo)價一直下行，13年奧沙利鉑國內(nèi)批文有17家〔5家在申報〕。而氯吡格雷一直維持賽諾菲和信立泰兩家競爭的格局；賽諾菲是原研廠家，招標(biāo)中單獨分組，信立泰沒有競價對象，所以中標(biāo)價一直維持穩(wěn)定。但是12年氯吡格雷行政保護到期，河南帥克氯吡格雷獲批，此外，目前還有54家企業(yè)在申報國內(nèi)批文。圖1，恒瑞醫(yī)藥奧沙利鉑（50mg）樣本醫(yī)院銷售均價圖2，信立泰氯吡格雷（25mg×20）樣本醫(yī)院銷售均價改革的方向和困擾—廣東招標(biāo)廣東上一輪非基藥招標(biāo)是在09年。10年之后即在準(zhǔn)備新一輪非基藥招標(biāo)，共出了4稿征求意見，12年3月底，招標(biāo)辦公告了第四稿?非基藥集中采購實施方案?，按照這個征求意見稿，在招標(biāo)是非常寬松的：〔1〕，限價不高于廣東2021年陽光采購最后一次報價和八省平均價的均值〔2〕，質(zhì)量層次劃分專利、標(biāo)注生產(chǎn)企業(yè)名稱定價〔含原研、單獨定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、差異定價〕、普通GMP三類〔3〕，中標(biāo)數(shù)量〔4〕，綜合評價權(quán)重質(zhì)量占51分，效勞和信譽及有無價格備案占9分，價格占40分報名廠家數(shù)中標(biāo)廠家數(shù)2～324～637～849～105>1050%報價廠家數(shù)改革的方向和困擾—廣東招標(biāo)但是13年5月底，廣東招標(biāo)辦突然公告了?廣東省藥品交易相關(guān)規(guī)那么?征求意見稿，一改之前的招標(biāo)方案，采用藥交所的模式，方案異常嚴(yán)厲，其根本流程是：各家醫(yī)院在交易系統(tǒng)上提出自己的用藥需求，包括“品種、劑型〔口服常釋劑型、注射劑等〕、規(guī)格和采購量〞，系統(tǒng)每個月對需求進行一次匯總，企業(yè)在限價〔不得超過上個月的采購價格并且競爭品種不得超過全國平均中標(biāo)價，獨家品種不得超過全國最低中標(biāo)價〕根底上，進行報價，取最低價中標(biāo)。和普通招標(biāo)相比：1，采用電子交易平臺，加快了招標(biāo)的頻率，原那么上每個月都可以競價一次。2，帯量采購，招標(biāo)不僅確定了價格，還確定了采購量。3，每次采購都只有唯一一家企業(yè)中標(biāo)，且價格是決定性因素。“非基藥采購〞中是否中標(biāo)只看價格，“基藥采購〞中價格因素占比90%。這意味著只要企業(yè)分在同一個競價組，是否中標(biāo)就只看價格，和產(chǎn)品質(zhì)量、企業(yè)規(guī)模、企業(yè)信譽等等都沒有關(guān)系。4，質(zhì)量層次分的比較粗糙，“非基藥采購〞有4個質(zhì)量層次：專利、原研、單獨定價和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價〔含差異定價〕、GMP；基藥招標(biāo)不分質(zhì)量層次。廣東招標(biāo)最終的結(jié)果必將是國內(nèi)大企業(yè)全面退出廣東市場〔大企業(yè)有質(zhì)量溢價生產(chǎn)本錢高，另外大企業(yè)有全國市場，不能因為廣東而讓全國價格體系亂套〕，那么廣東醫(yī)院市場將除了昂貴的進口藥和獨家品種之外，將是一堆質(zhì)量沒有保證的小企業(yè)在供貨，小企業(yè)之間的價格競爭出現(xiàn)質(zhì)量問題是遲早的事，那么廣東又將是安徽模式的重演。改革的方向和困擾—香港模式繼廣東之后，上海非基藥招標(biāo)也已啟動〔招標(biāo)細(xì)那么尚未公告〕，新一輪非基藥招標(biāo)即將全面展開。于此同時，原先在安徽負(fù)責(zé)醫(yī)改的孫志剛〔創(chuàng)造了安徽模式〕，由發(fā)改委調(diào)任衛(wèi)計委，任常務(wù)副主任，全面負(fù)責(zé)全國藥品招標(biāo)工作標(biāo)準(zhǔn)。按照孫的思路，內(nèi)地招標(biāo)學(xué)習(xí)香港招標(biāo)模式，帶量采購、最低價中標(biāo)，質(zhì)量分層可能減少，原研專利過期藥品應(yīng)該會和國內(nèi)通過歐美認(rèn)證藥品、通過一致性評價藥品在一組，新版GMP是一組。專利權(quán)有效主要專利權(quán)到期所有專利權(quán)到期專利廠商唯一供應(yīng)仿制藥出現(xiàn)家數(shù)較少仿制藥大量出現(xiàn)激烈競爭藥物名冊監(jiān)控選擇同功能藥品種性價比高的單一談判統(tǒng)籌報價直接采購公開招標(biāo)香港是個藥品價格控制非常好的地區(qū)，首先醫(yī)生薪酬非常高，人力本錢是香港公立醫(yī)院最主要支出，2021年度醫(yī)管局員工本錢支出占總支出的70%。為減少誘導(dǎo)醫(yī)療，醫(yī)生薪酬實行弱鼓勵政策，薪酬往往只跟職稱掛鉤。公立醫(yī)院對目錄內(nèi)藥物收費僅僅10港元/分，幾乎是免費向患者提供。大局部藥物收費遠(yuǎn)低于本錢，虧損局部那么由政府說承擔(dān)。倒加成機制促進了公立醫(yī)院中醫(yī)藥得以較好的別離，醫(yī)生接受藥品回扣等現(xiàn)象根本杜絕。改革的方向和困擾—藥品價格管理醫(yī)藥行業(yè)政策牽涉多個部門，包括衛(wèi)計委、發(fā)改委〔藥品最高零售價，單獨定價資格〕、人保部〔負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸷歪t(yī)保目錄制定〕、商業(yè)部〔管理醫(yī)藥流通企業(yè)〕、工信部〔負(fù)責(zé)某些藥品的儲藏〕等。其中發(fā)改委價格司主要負(fù)責(zé)藥品價格管理。一直以來，發(fā)改委對藥價管理的思路是限制最高零售價。每隔幾年，發(fā)改委會根據(jù)本錢核查結(jié)果以及實際供貨價格〔參考中標(biāo)價〕調(diào)整藥品的最高零售價，至今已經(jīng)調(diào)整過4輪，31個批次藥品的最高零售價。如果調(diào)整后的最高零售價仍然高于〔中標(biāo)價×1.15〕，那么最高零售價的調(diào)整對企業(yè)的出廠價將沒有影響。這輪藥品價風(fēng)格整，只剩下麻醉鎮(zhèn)痛藥和中藥沒有完成，其中麻藥預(yù)計年內(nèi)調(diào)整，中藥明年上半年完成。低價藥目錄：預(yù)計年內(nèi)出臺低價藥目錄，對于低價藥目錄中品種〔日服用金額小于3元的化藥，日服用金額小于5元的中成藥〕取消最高零售價限制，改由企業(yè)自主定價。低價藥目錄中產(chǎn)品的中標(biāo)價是否可以調(diào)高，目前還未可知。低價藥目錄表達了發(fā)改委未來的價格管控思路：抑高扶低。與低價藥品對應(yīng)的是專利已經(jīng)到期而價格依然高企的原研藥，這類藥品的最高零售，未來會有比較大的壓力。如前文所述，多年以來發(fā)改委對藥品價格的管理一直采用“限制最高零售價〞的方式。這種方式對藥價的控制力不強，實際上已經(jīng)被“招標(biāo)〞架空。10年，發(fā)改委?藥品價格管理方法?〔征求意見稿〕提出了流通環(huán)節(jié)的差價率的藥價管理方法。這個方法的思路是除了控制零售價格以外，還要限制出廠價到零售價之間中間環(huán)節(jié)的加價率〔逼迫代理制銷售企業(yè)由低開轉(zhuǎn)為高開〕。但是這個思路因為條件不成熟，最近被否掉。改革的方向和困擾—德國模式綜合現(xiàn)在的信息，發(fā)改委未來對藥品價格管控可能會采取類似德國“醫(yī)保支付指導(dǎo)價格〞的思路，并首先在某些地區(qū)試點。德國的醫(yī)療機構(gòu)：德國的醫(yī)藥嚴(yán)格分開，效勞由診所和醫(yī)院提供，藥品由藥店提供。門診和醫(yī)院也嚴(yán)格分工，醫(yī)院沒有門診部，只提供住院治療和日間手術(shù)效勞；門診效勞全部由個人開業(yè)的全科或?qū)？漆t(yī)師提供。德國的法律規(guī)定，藥店不得連鎖，開設(shè)藥店必須要有藥劑師證，境內(nèi)每家藥店最多只能開設(shè)三家分號，而且分號必須在同一效勞區(qū)域內(nèi)設(shè)立，管理也要由主藥店負(fù)責(zé)。對于處方藥和可以報銷的OTC藥品，法律嚴(yán)格規(guī)定出廠價不管定多少，但對每一個客戶價格都必須統(tǒng)一，且分銷和藥店的加成比例固定，所以同一藥品每個藥店的價格都是統(tǒng)一的。德國的醫(yī)保情況：德國醫(yī)保根本實現(xiàn)了全覆蓋，其中法定醫(yī)療保險覆蓋了德國91%的人口，其他由商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋。在德國，所有的職員、工人、學(xué)徒、退休人員和大學(xué)生都有義務(wù)參加法定醫(yī)療保險，如果參保人的月毛工資超過參加法定醫(yī)療保險的最高界限，就可以選擇繼續(xù)參加法定的醫(yī)療保險或改為參加私人醫(yī)療保險。雖然參保是強制的，但是參保人可以自由選擇保險公司〔或者稱基金會〕。醫(yī)療保險公司高度自治且多元化，有政府辦的非營利性的保險公司，也有營利性的保險公司；保險公司充分競爭由最初的1000多家，重組淘汰到目前的153家。目前AOK是德國最大的醫(yī)療保險公司〔其他還有KHH等〕。政府只做立法等宏觀上的調(diào)控。改革的方向和困擾—德國模式在德國，一個叫“FederalJointCommittee〞的機構(gòu)負(fù)責(zé)把功能相關(guān)的藥品進行聚類，聚類的標(biāo)準(zhǔn)分為3個層次〔注，口服和注射劑型不會放在同一個聚類中〕：層次特征例子層次1具有相同的活性成分阿卡波糖的所有口服劑型，包括普通片、分散片、膠囊等等層次2具有相同的作用靶點和作用機理阿卡波糖、伏格列波糖等所有alpha糖苷酶抑制劑層次3針對相同疾病具有可比的治療效果alpha糖苷酶抑制劑、雙胍類等等所有可相互替代的治療II型糖尿病的口服降糖藥根據(jù)每個聚類中藥品的價格，日服用數(shù)量，通過一些數(shù)學(xué)模型，計算出每個組別的最大報銷金額，確保至少1/5的處方是在最大報銷金額之下的，最大報銷金額即為醫(yī)保參考價。在德國處方藥企業(yè)可以隨意定出廠價〔法律規(guī)定了分銷和零售環(huán)節(jié)的加價率，根據(jù)藥品出廠價不同，加價率也不同，價格低的加價率高，價格高的加價率低〕，但是零售價高于醫(yī)保參考價的局部不能全額報銷，需要患者自付一定比例。高于醫(yī)保參考價的產(chǎn)品，醫(yī)生處方時會對患者說明。醫(yī)保參考價是充分考慮藥物經(jīng)濟學(xué)的報銷價格，患者可以選擇品牌更好或者副作用更小然而性價比不高的藥物，但必須要自己支付溢價?？偨Y(jié)：招標(biāo)未來會學(xué)習(xí)香港，藥品價格管理未來會學(xué)習(xí)德國。改革的方向和困擾—德國模式德國藥品增速低于國際平均水平，主要原因有三點：1，醫(yī)保參考價格制度充分考慮了藥品經(jīng)濟學(xué)，限制了藥價的上漲。2，保險公司和藥廠的價格談判；仿制藥開始采用進口的廉價藥。3，政府、保險公司和第三方嚴(yán)格監(jiān)督了醫(yī)生的處方。由上圖可以看出，OECD國家中，德國藥品增速是偏低的。〔四〕，總結(jié)總結(jié)1，處方藥行業(yè)本質(zhì)上是B2B的行業(yè)〔OTC是B2C〕，成熟的體制中，藥品價格是由生產(chǎn)企業(yè)和支付方〔基金會、保險公司等〕談判形成的。2，你能做我也能做的仿制藥，未來肯定是以本錢定價為主。專利藥和技術(shù)難度比較高的仿制藥才會有高于社會平均的回報。3，國內(nèi)處方藥的銷售網(wǎng)絡(luò)主要是承擔(dān)“