意識障礙的評估及護理課件

意識障礙的分類及護理內(nèi)二科田園我們常用的“六查〞體溫〔T〕脈搏〔P〕呼吸〔R〕血壓〔BP〕瞳孔意識意識的概念意識：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)是指對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力正常：意識清晰、反響敏銳準(zhǔn)確、定向力正常力正常意識障礙的概念意識障礙：意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。意識障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要標(biāo)志。意識障礙的病因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。

2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。意識障礙病因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起

5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．外源性中毒如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。tokes綜合征等。覺醒性意識障礙分類嗜睡昏睡意識模糊昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷覺醒性意識障礙1.嗜睡:是一種病理性倦睡。是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反響遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。覺醒意識障礙2.昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反響。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單答復(fù)，答復(fù)時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。清醒，有正確的言語行為覺醒意識障礙意識模糊(cloudingofconsciousness)屬輕度意識障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與認(rèn)識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰覺醒意識障礙3.昏迷：〔1〕淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反響，各種生理反射〔吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反響等〕存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。覺醒意識障礙〔2〕中度昏迷：抑制水平達橋腦，橋腦以上的反射減弱或消失，對外界各種刺激均無反響。角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸及中樞神經(jīng)性過度換氣覺醒意識障礙〔3〕深度昏迷：抑制水平到達延髓，延髓功能受損生命中隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反響，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)那么、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等各種反響紊亂格拉斯哥Glasgow昏迷評分法：評定睜眼，語言及運動反響。

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運功反應(yīng)自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1

回答正確5

回答錯誤4

吐詞不清3

有音無語2

不能發(fā)音1

遵囑動作6

刺痛定位5

刺痛躲避4

異常屈曲3

異常伸直2

無動作1

三者得分相加表示意識障礙程度，最高分15分，表示意識清醒，13～15分者為輕度顱腦損傷；9～12分者為中度顱腦損傷；3～8分者為重度顱腦損傷。當(dāng)總分低于8分即表示病人處于昏迷狀態(tài)。分?jǐn)?shù)越低說明意識障礙越嚴(yán)重。。病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病

請問病人的意識是？意識障礙的診斷1.病史詢問2.體格檢查〔1〕一般檢查〔2〕NS檢查3.實驗室檢查4.影像學(xué)檢查意識障礙的判斷呼喚是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反響反射是否存在臨床中根據(jù)個人的經(jīng)驗的不同對于意識障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識障礙，對于疾病診治預(yù)后及護理有著很重要的作用意識障礙的護理意識障礙的身體反響定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限意識障礙的護理病癥護理(對于不同病癥的患者予以護理〕1．當(dāng)病人出現(xiàn)意識模糊，嗜睡等意識障礙時，嚴(yán)密觀察以防其加深而進人昏迷。2．昏迷者要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應(yīng)的護理。意識障礙的護理4．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5．發(fā)熱者給予物理降溫意識障礙的護理一般護理〔可與患者家屬一同進行并做指導(dǎo)〕1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜枯燥。意識障礙的護理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評分對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評估。6．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁