醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報告

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報告

我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支持下，治理機制、治理水平日益提高，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章，使各項工作科學化、標準化，現(xiàn)就我院依法執(zhí)業(yè)狀況匯報如下：

一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

我們屢次組織了扎實有效的醫(yī)療安全教育活動，仔細學習有關衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，并根據(jù)法律的要求來標準自己的行為，加強對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構治理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責任倒置的規(guī)定等的學習，全面進展了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長特地學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，了解了發(fā)生醫(yī)療事故的法律責任以及帶來的后果，進一步提高全員責任意識。

二、嚴格準入，標準質(zhì)量標準

嚴格把好準入關，是保證醫(yī)療質(zhì)量的根底，也是防范和削減醫(yī)療糾紛或事故的重要一環(huán)。

首先是嚴格人員的準入：根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士治理方法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規(guī)定執(zhí)行。對未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員以及非專業(yè)技術人員一律不準直接參加診療活動。

其次是嚴格技術準入：對國家公布終止使用技術和制止使用技術一律不準在臨床上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨便擴大診治范圍，但凡開展限制性技術必需報批。

第三是嚴格設備的準入：我院購置醫(yī)療器械必需是認證合格產(chǎn)品，購進渠道必需正值，審批嚴格，不使用淘汰設備。

第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品準入：把好藥品質(zhì)量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必需經(jīng)國家質(zhì)量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。

三、健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療標準

我院依據(jù)國家的法律法規(guī)以及上級主管部門制訂的工作標準，結合專業(yè)構造和實際制訂和完善一系列的規(guī)章制度和操作標準，建立健全了醫(yī)院內(nèi)部的各項治理規(guī)章和制度。貫徹實施了《市臨床疾病診療標準》及《市臨床技術操作常規(guī)》，同時把“兩個標準”的貫徹落實狀況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內(nèi)容，每月檢查一次，發(fā)覺問題準時解決，并賜予相應的扣分，根據(jù)“兩個標準”要求，抓好質(zhì)量掌握，標準醫(yī)療行為，提高了診斷、治療水平。

重點強化醫(yī)院和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，人員崗位責任制和各類技術標準；特殊是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標準與治理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。

加強了根底醫(yī)療和護理質(zhì)量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。

①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

②加強急診科室、感染科室力量建立，提高急危重癥患者搶救勝利率和傳染病的防治力量。

③加強了醫(yī)院感染工作，重點開展了主要部門的監(jiān)測，把好消毒滅菌關，提高院內(nèi)感染的.送檢率，標準抗生素的合理應用及加強醫(yī)療廢棄物的治理。

④加強科學合理用血，保證血液安全，標準消毒、滅菌與醫(yī)療廢物治理工作，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的治理掌握體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效勞的安全性和有效性。

⑤堅持了每年兩次全院性的醫(yī)療事故病案爭論和考核，對高?？剖疫M展數(shù)次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫(yī)務科或總值班人員，發(fā)覺問題準時解決。

⑥嚴格防范護理過失事故的發(fā)生，總護理部實行每月定期或不定期抽查等形式，對各病區(qū)進展檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規(guī)章制度，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有過失事故發(fā)生。

四、標準病案文書記錄與診療物證的治理

隨著“醫(yī)療舉證責任倒置”和《醫(yī)療事故處理條例》實施，病人的病歷作為醫(yī)療事故鑒定主要的文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。標準和完善病案文書書寫，加強診療物證的保存與治理非常重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫(yī)護人員學習病案書寫標準，對比要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰治理誰負責。

三是完善病案治理制度與體系，切實加強門、急診病歷的治理，做到細致、完整、精確。嚴格借閱制度，嚴防喪失。制訂了病案索取、復印、復制制度，做到既符合《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，又要便于治理。

四是設立物證治理與保存治理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定存留和保管物證，尤其是使用可能發(fā)生反響的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。

五是強化監(jiān)視，以保證病案資料的真實性、準時性與質(zhì)量、治理標準化。六是為確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，以《市病案書寫的根本規(guī)劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準，堅持環(huán)節(jié)病歷治理的詳細要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫(yī)技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，毀滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。

五、強化醫(yī)患溝通，敬重患者的知情權和同意權

加強與患者或患者家屬的溝通，敬重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互協(xié)作、相互敬重的醫(yī)患關系，防患和削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)務人員仔細細致地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續(xù)。

六、建立了醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險制度

實行醫(yī)療責任保險，由醫(yī)院為全院全部專業(yè)技術人員投保，每年醫(yī)院為其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。

七、嚴格醫(yī)療效勞收費治理，杜絕不合理收費

嚴格執(zhí)行《市醫(yī)療效勞價格收費標準》，統(tǒng)一醫(yī)療效勞收費工程和內(nèi)容，全部收費標準上墻公示，增加醫(yī)療收費透亮度，主動承受社會和病人的監(jiān)視