多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案

南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案為加強(qiáng)我院多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效防止和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳輸，保障患者安全，我院將開展對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)制訂本方案。一、術(shù)語和定義多重耐藥菌：細(xì)菌對(duì)3種或3種以上不同類抗菌藥品耐藥即為多重耐藥。泛耐藥菌：MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE：耐萬古霉素腸球菌MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PDR-AB：泛耐得鮑曼不動(dòng)桿菌ESBLs：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌PDR-PA：泛耐藥銅綠假單胞菌二、各部門職責(zé)1、檢查科1.1切實(shí)提高細(xì)菌室病原學(xué)診療水平，逐步建立對(duì)的的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥品敏感實(shí)驗(yàn)條件和辦法，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)成果，作為臨床醫(yī)師對(duì)的的選用抗菌藥品的根據(jù)；1.2從臨床標(biāo)本中檢測(cè)到多重耐藥菌時(shí)應(yīng)電話告知臨床醫(yī)生，并一起討論應(yīng)對(duì)方法；增加藥敏實(shí)驗(yàn)的范疇，補(bǔ)充備選藥品，進(jìn)行聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)；1.3報(bào)告院感科，實(shí)施有效的消毒隔離方法，控制這類細(xì)菌的傳輸；1.4填寫多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)記錄表（附樣表1）。2、臨床科室2.1醫(yī)生：感染病人及早進(jìn)行病原體送檢，跟進(jìn)檢測(cè)成果，接到細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌報(bào)告后，有醫(yī)生開“細(xì)菌名稱接觸隔離”（例如：MRSA接觸隔離）醫(yī)囑，及時(shí)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行隔離方法（附件表2）及填寫監(jiān)測(cè)記錄表（附件表3）晨會(huì)進(jìn)行交班，在病程中做好病人治療及預(yù)后狀況的統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)請(qǐng)臨床藥學(xué)部藥師會(huì)診，指導(dǎo)合理選用抗菌藥品。2.2護(hù)士：遵醫(yī)囑做好床邊標(biāo)記（詳見附件圖1），實(shí)施防止和控制多重耐藥菌傳輸?shù)南靖綦x方法（附件表2）。2.3保潔員：在護(hù)士的指導(dǎo)下，做好環(huán)境、物表的清潔消毒及醫(yī)療廢物的處置。2.4主管醫(yī)生、主管護(hù)士及院感監(jiān)控員及時(shí)填寫科室耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄表（附件表3）。2.5耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄表科內(nèi)要存檔管理。3、臨床藥學(xué)部3.1接到臨床科室會(huì)診申請(qǐng)后，現(xiàn)場(chǎng)查看病例，指導(dǎo)配合臨床合理選用抗菌藥品。3.2必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)有關(guān)專家會(huì)診。4、院感科4.1接到細(xì)菌室報(bào)告及時(shí)到臨床科室訪視，督導(dǎo)檢查消毒隔離方法的貫徹狀況。4.2發(fā)現(xiàn)存在疑似醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，擬定發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告及控制制度》的規(guī)定解決。4.3定時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析細(xì)菌室分離的細(xì)菌和藥品敏感成果，向臨床醫(yī)師和臨床藥學(xué)部反饋。5、醫(yī)務(wù)部5.1接到臨床醫(yī)師和臨床藥師的申請(qǐng)后，組織院內(nèi)有關(guān)專家會(huì)診，指導(dǎo)臨床診治。5.2接到醫(yī)院感染管理科申請(qǐng)后組織全院專家會(huì)診，判斷與否為多重耐藥菌的暴發(fā)，指導(dǎo)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防止、控制與上報(bào)。6、公共衛(wèi)生科接到臨床科室或院感科報(bào)告后，及時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按院感暴發(fā)制度上報(bào)解決。三、防止和控制多重耐藥菌傳輸指導(dǎo)1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或解決其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2、嚴(yán)格實(shí)施隔離方法。2.1對(duì)全部患者實(shí)施原則防止方法，對(duì)擬定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在原則防止的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離方法,防止多重耐藥菌傳輸。2.2盡量選擇單間隔離，也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)記。不適宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置多個(gè)管道、有開放傷口或者免疫功效低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)告知接診的科室，采用對(duì)應(yīng)隔離方法。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。2.3與患者直接接觸的有關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒解決。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。2.4醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完畢診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。3、恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施多個(gè)侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和原則操作規(guī)程，避免污染，有效防止多重耐藥菌感染。4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立刻消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。5、合理使用抗菌藥品

認(rèn)真貫徹抗菌藥品臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥品臨床使用的基本原則，切實(shí)貫徹抗菌藥品的分級(jí)管理，對(duì)的、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥品給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)成果，合理選擇抗菌藥品，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥品防止性使用的有關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥品使用不當(dāng)造成細(xì)菌耐藥的發(fā)生。建立和完善臨床抗菌藥品處方審核制度，定時(shí)向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥品敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，對(duì)的指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥品，提高抗菌藥品處方水平。6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。采用有效方法，防止和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點(diǎn)部門以及長久收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥品治療或抗菌藥品治療效果不佳的患者，留置多個(gè)管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，貫徹各項(xiàng)防控方法。7、加大人員培訓(xùn)力度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防止與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及防止與控制方法等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握對(duì)的、有效的多重耐藥菌感染防止和控制方法。四、附件圖1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)流程圖表1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)記錄表（）表2常見多重耐藥菌感染患者的消毒隔離方法表3科年耐藥菌患者監(jiān)測(cè)解決記錄表表4耐藥菌個(gè)案追蹤隨訪記錄表五、本方案公布實(shí)施日期：10附件：圖1南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)流程圖細(xì)菌室●填寫多重耐藥菌記錄表細(xì)菌室●填寫多重耐藥菌記錄表督導(dǎo)檢查協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)院感科從臨床標(biāo)本中檢測(cè)到多重耐藥菌發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)院感科從臨床標(biāo)本中檢測(cè)到多重耐藥菌疑似多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)臨床科室公共衛(wèi)生科疑似多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)臨床科室公共衛(wèi)生科開“細(xì)菌名稱接觸隔離”醫(yī)囑填寫監(jiān)測(cè)記錄表開“細(xì)菌名稱接觸隔離”醫(yī)囑填寫監(jiān)測(cè)記錄表醫(yī)務(wù)部/業(yè)務(wù)綜合辦醫(yī)生臨床藥學(xué)部衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部/業(yè)務(wù)綜合辦醫(yī)生臨床藥學(xué)部衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)做好床邊標(biāo)記實(shí)施隔離方法專家組●臨床藥師會(huì)診做好床邊標(biāo)記實(shí)施隔離方法專家組●臨床藥師會(huì)診護(hù)士做好環(huán)境、物表的清潔消毒及醫(yī)療廢物處置●專家會(huì)診做好環(huán)境、物表的清潔消毒及醫(yī)療廢物處置●專家會(huì)診保潔員保潔員圖標(biāo)闡明：必須執(zhí)行必要時(shí)執(zhí)行意見反饋附件：表1院區(qū)多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)記錄表（）序號(hào)登記日期科室床號(hào)姓名住院號(hào)標(biāo)本種類送檢日期檢出日期菌名電話報(bào)告?zhèn)渥⑴R床科室人員姓名院感科人員報(bào)告日期報(bào)告人月總結(jié)內(nèi)容：1、多重耐藥菌各科室分布菌株數(shù)及菌種名稱；2、多重耐藥菌名稱（株數(shù)）匯總。附件：表2常見多重耐藥菌感染患者的隔離方法耐甲氧西林／苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其它多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理限制，及減少人員出入手部衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)消潔、消毒和／或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)消潔、消毒和／或滅菌物體表面每天定時(shí)擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定時(shí)擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定時(shí)擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單元西消毒終末消毒床單元消毒標(biāo)本運(yùn)輸密閉容器運(yùn)輸密閉容器運(yùn)輸密閉容器運(yùn)輸生活物品無特殊解決清潔、消毒后、方可帶出無特殊解決醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)輸，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋裝，防滲漏密閉容器運(yùn)輸，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)輸，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，持續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈附件：表3科年耐藥菌患者監(jiān)測(cè)解決記錄表序號(hào)登記日期床號(hào)姓名住院號(hào)菌名與否院內(nèi)感染主管醫(yī)生簽名管理方法貫徹主管護(hù)士貫徹簽名護(hù)士感控員簽名培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間備注病人安置狀況手衛(wèi)生環(huán)境物表清潔消毒醫(yī)療廢物處置附件：表4耐藥菌個(gè)案追蹤隨訪記錄表開始追蹤時(shí)間：年月日登記人：基本狀況住院號(hào)：姓名：性別：男女年紀(jì)：病區(qū)/床號(hào)：入院日期：月日出院日期：月日臨床診療：1.2.3.手術(shù)狀況：有無手術(shù)日期：月日手術(shù)部位：感染日期：月日感染部位：感染性質(zhì)：社區(qū)醫(yī)院標(biāo)本種類：送檢日期：月日合并感染菌：有無藥敏成果（粘貼）治療抗生素1：開始：月日停藥：月日抗生素2：開始：月日停藥：月日抗生素3：開始：月日停藥：月日抗生素4：開始：月日停藥：月日隨訪狀況隨訪日期隨訪狀況隨訪人月日病人隔離：否是（單間床旁）手衛(wèi)生執(zhí)行：到位部分到位不到位：個(gè)人防護(hù)：到位不到位：病人物品專用：否是醫(yī)療廢物處置：對(duì)的不對(duì)的：終末消毒：合格不合格：病情轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化或惡化死亡解除隔離：否是月日病人隔離：否是（單間床旁）手衛(wèi)生執(zhí)行：到位部分到位不到位：個(gè)人防護(hù)：到位不到位：病人物品專用：否是醫(yī)療廢物處置：對(duì)的不對(duì)的：終末消毒：合格不合格：病情轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化或惡化死亡解除隔離：否是月日病人隔離：否是（單間床旁）手衛(wèi)生執(zhí)行：到位部分到位不到位：個(gè)人防護(hù)：到位不到位：病人物品專用：否是醫(yī)療廢物處置：對(duì)的不對(duì)的：終末消毒：合格不合格：