中藥十八反配伍藥物組合對(duì)細(xì)胞色素p450的影響研究現(xiàn)狀

中藥十八反配伍藥物組合對(duì)細(xì)胞色素p450的影響研究現(xiàn)狀

“十八反”是一種不允許的配藥禁忌。歷代醫(yī)家都有勇氣接受采訪，但也有許多反對(duì)意見(jiàn)的人。有的學(xué)者甚至認(rèn)為,相反藥同用能相反相成,產(chǎn)生較強(qiáng)的功效。對(duì)于沉疴痼疾,只要運(yùn)用得當(dāng),往往可收奇效?！笆朔础敝蟹此幨欠穹?如何反,怎樣反,一直未有明確界定,眾說(shuō)紛紜。由于行業(yè)內(nèi)對(duì)此問(wèn)題研究有限和薄弱,不能回答是與非,因此給臨床實(shí)際用藥帶來(lái)了混亂與尷尬。隨著人類(lèi)社會(huì)的進(jìn)步和對(duì)醫(yī)療健康需求的不斷提高,中藥配伍禁忌日益受到社會(huì)廣泛關(guān)注,因此揭示“十八反”配伍的關(guān)鍵基礎(chǔ)問(wèn)題、闡明其科學(xué)內(nèi)涵、指導(dǎo)和保障臨床安全有效用藥,成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化中迫切需要解決的重大科學(xué)問(wèn)題。回顧相關(guān)研究,眾多醫(yī)家學(xué)者從十八反的臨床應(yīng)用、歷史沿革、藥物品種考證、藥效毒理等方面進(jìn)行了一些探索和研討。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及生物學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥物分析等學(xué)科的快速發(fā)展,探求十八反的禁忌特點(diǎn)與條件、致毒/增毒的效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)和體內(nèi)外過(guò)程等揭示其科學(xué)實(shí)質(zhì)的研究工作將更加深入,闡釋十八反的科學(xué)內(nèi)涵成為必然趨勢(shì)。當(dāng)兩種或兩種以上的藥物同時(shí)或先后序貫用時(shí),有的藥物能夠誘導(dǎo)CYP450酶的活性,結(jié)果使其他由CYP450酶代謝的藥物療效增強(qiáng)甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng),或者產(chǎn)生了原本不具有的作用;而有的藥物能夠抑制CYP450酶的活性,結(jié)果使其他由CYP450酶代謝的藥物療效減弱甚至失效的過(guò)程被稱為“藥物代謝相互作用”。中藥雖然成分復(fù)雜,但藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)大多數(shù)仍要通過(guò)藥物代謝酶代謝,或?qū)λ幬锎x酶產(chǎn)生抑制或誘導(dǎo),從而影響其他藥物的代謝或產(chǎn)生藥物相互作用,對(duì)藥物的有效性和安全性產(chǎn)生影響。十八反也是基于藥物間相互作用而導(dǎo)致毒性增強(qiáng)。因而藥物代謝酶活性的變化可能是使某些十八反藥物有毒化學(xué)成分代謝發(fā)生變化以及產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物進(jìn)而導(dǎo)致毒性增強(qiáng)的重要原因。本文針對(duì)十八反各藥組對(duì)藥物代謝酶可能的影響進(jìn)行分析討論,以期為進(jìn)一步闡明十八反的科學(xué)性、合理性和必要性提供參考。藥物進(jìn)入機(jī)體后,其原形及代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體多種吸收轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及代謝酶產(chǎn)生影響。臨床聯(lián)合用藥時(shí),由于對(duì)藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的抑制或誘導(dǎo)作用,使藥物體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過(guò)程及其作用部位的濃度發(fā)生變化,導(dǎo)致毒性代謝物的產(chǎn)生或蓄積,最終產(chǎn)生毒副反應(yīng)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者從藥物代謝酶的角度對(duì)十八反的毒性配伍機(jī)制進(jìn)行了初步研究(表1)。1甘草、甘草聯(lián)用對(duì)cyp3a2基因表達(dá)的影響P450酶是二萜及三萜類(lèi)成分體內(nèi)代謝的主要酶系。甘草化學(xué)成分主要為三萜皂苷類(lèi)和黃酮類(lèi)化合物,據(jù)報(bào)道黃酮類(lèi)化合物可調(diào)節(jié)相關(guān)代謝酶(P450,COMT,SULT)的活力;代方國(guó)、王宇光等研究表明,甘遂可誘導(dǎo)肝臟CYP2E1表達(dá)與活性上升,可能促使其所含前毒物轉(zhuǎn)化成為毒物,產(chǎn)生毒性。甘遂甘草配伍,甘草對(duì)CYP2E1活性的誘導(dǎo)能力更強(qiáng),而使甘遂所含前毒物轉(zhuǎn)化成為毒物的速度加快,進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)機(jī)體毒性作用增強(qiáng)。此外,夏成云等發(fā)現(xiàn)大戟和甘草合用存在藥物間相互作用,且這種作用與CYP3A2的表達(dá)和活性相關(guān),大戟使CYP3A2mRNA水平、蛋白表達(dá)及酶活性最高,而配伍甘草后明顯下降,提示大戟可能通過(guò)抑制CYP3A2使大戟的毒性成分代謝減慢,蓄積而使毒性反應(yīng)表現(xiàn)明顯,從藥物代謝酶的角度為中藥“十八反”理論提供了證據(jù)。代方國(guó)等發(fā)現(xiàn)甘遂單用使CYP3A2mRNA水平、蛋白表達(dá)及酶活性最高,而合用甘草后均明顯下降,提示甘草可以通過(guò)抑制CYP3A2使有毒中藥甘遂的毒性成分代謝減慢,容易蓄積而導(dǎo)致毒性反應(yīng)表現(xiàn)明顯,說(shuō)明甘遂和甘草存在著基于藥物代謝酶的藥物相互作用。肖成榮、王宇光等發(fā)現(xiàn)芫花與甘草配伍后與芫花組比較,CYP1A2,2E1,3A1/2等3種P450亞酶活性均有不同程度升高,配伍后對(duì)酶活性誘導(dǎo)效應(yīng)可能加速芫花中有效成分代謝,而使效應(yīng)降低或毒性成分代謝活化產(chǎn)生毒性。丁選勝等報(bào)道甘草單用能明顯誘導(dǎo)CYP2E1酶活性,與海藻合用對(duì)CYP2E1酶活性的誘導(dǎo)作用明顯減弱。何益軍等研究表明,甘草對(duì)CYP1A2表現(xiàn)出明顯的誘導(dǎo)作用,而大戟、甘遂、芫花則明顯表現(xiàn)出抑制作用,而且這種抑制作用在與甘草合用后強(qiáng)于甘草對(duì)CYP1A2的誘導(dǎo)作用而最終表現(xiàn)為抑制作用。大戟、甘遂、芫花單用及與甘草合用后表現(xiàn)出的對(duì)CYP1A2酶活性影響的一致性也提示著這些藥物存在藥物相互作用的潛在可能。徐芝秀等研究表明從酶活性和基因水平對(duì)甘草與海藻、大戟、芫花合用對(duì)CYP2E1的作用進(jìn)行了探討。研究結(jié)果表明,海藻、芫花與甘草合用誘導(dǎo)了CYP2E1的酶活性。甘草與海藻同時(shí)服用尤其是長(zhǎng)期服用時(shí),由于對(duì)CYP3A有誘導(dǎo)作用而可能改變某些藥物和內(nèi)源性物質(zhì)的代謝和生理功能進(jìn)而影響其中某些成分的代謝,產(chǎn)生藥物相互作用甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。2體外cyp2e1、cyp2e1的活性參與大鼠體內(nèi)烏頭堿代謝的主要是肝微粒體細(xì)胞色素P450單氧化酶系的3A和1A1/2亞型。高月、王宇光等研究證實(shí)烏頭、半夏合用可抑制大鼠肝微粒體CYP1A2,CYP3A1/2酶活性及CYP1A2蛋白質(zhì)表達(dá)水平,對(duì)CYP2E1酶活性卻呈現(xiàn)明顯誘導(dǎo)作用。烏頭、貝母合用后可抑制大鼠肝微粒體CYP1A2,CYP2E1的酶活性。推測(cè)烏頭、貝母合用抑制了代謝烏頭中毒性成分烏頭堿的亞型酶CYP1A2的活性,致使烏頭堿被P450酶代謝的速度減慢,而產(chǎn)生烏頭堿毒性增加的相互作用。烏頭、白蘞配伍后抑制CYP1A2,CYP2E1,CYP3A1/2的酶活性及基因表達(dá)水平,推測(cè)白蘞與烏頭合用抑制了代謝烏頭中毒性成分烏頭堿的亞型酶CYP1A2,CYP3A1/2的活性,致使烏頭堿代謝速度減慢。3p450活性下降葉旋、王宇光等證實(shí)人參與藜蘆合用可明顯降低細(xì)胞色素P450酶含量,提示配伍應(yīng)用導(dǎo)致P450活性下降,對(duì)藜蘆中有毒成分代謝減慢而造成毒性。王宇光等報(bào)道玄參與藜蘆合用可明顯降低P450蛋白含量,表明玄參與藜蘆配伍后對(duì)CYP3A1/2亞型調(diào)控作用發(fā)生明顯變化,二者可能存在藥物代謝酶相互作用而導(dǎo)致毒性產(chǎn)生。4體外實(shí)驗(yàn)和探針?biāo)幬锬壳坝糜谘芯緾YP450的方法主要分體外研究和體內(nèi)研究?jī)纱箢?lèi)。體外實(shí)驗(yàn)主要包括制備動(dòng)物或人肝微粒體進(jìn)行體外孵育實(shí)驗(yàn)、原代肝細(xì)胞體外孵育技術(shù)、肝臟切片體外孵育技術(shù)、肝臟灌流技術(shù)及基因重組肝CYP450酶系統(tǒng)體外實(shí)驗(yàn)等。肝微粒體孵育技術(shù)是目前最常用的研究CYP450酶活性的體外實(shí)驗(yàn),其制備簡(jiǎn)單,易于重復(fù),可大量操作。它以肝微粒體為載體進(jìn)行體外孵育,針對(duì)不同的CYP450同工酶選擇合適的已知化合物作為底物(又稱探針?biāo)幬?,測(cè)定受試藥物的IC50或抑制常數(shù)KI,從而判定藥物對(duì)CYP450同工酶的影響。最常用的體外探針?biāo)幬锸?雙氯芬酸/甲苯磺丁脲(2C9)、右美沙芬(2D6)、美芬妥英(2C19)、氯唑沙宗(2E1)、咪達(dá)唑侖(3A4)、非那西丁(1A2)。體外實(shí)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單,操作方便,代謝時(shí)間短,易于重復(fù)和大量實(shí)驗(yàn),可排除其他生理因素的干擾,能夠直觀的展現(xiàn)藥物對(duì)酶的抑制或誘導(dǎo)作用以及酶對(duì)底物的選擇性代謝;它適合于所有經(jīng)CYP450酶代謝的化學(xué)物質(zhì)的代謝研究,尤其針對(duì)那些對(duì)人體有較大損害的化學(xué)物質(zhì),很好的避免了體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中可能造成的人身傷害。體外實(shí)驗(yàn)的缺點(diǎn)主要是很難完全真實(shí)的模擬體內(nèi)復(fù)雜的代謝環(huán)境,最好能結(jié)合一定的體內(nèi)實(shí)驗(yàn),才更具可信性。體外代謝研究不僅可以基本預(yù)測(cè)藥物在人體內(nèi)代謝的特征以及可能發(fā)生的藥物間的相互作用,還可探討藥物的代謝是否受酶的遺傳多態(tài)性的影響,作為藥物研發(fā)早期階段的必要實(shí)驗(yàn)方法能夠?yàn)楹笃诘捏w內(nèi)研究提供大量重要信息,節(jié)約實(shí)驗(yàn)費(fèi)用,縮短實(shí)驗(yàn)周期,大大減少新藥上市后因臨床出現(xiàn)較嚴(yán)重的藥物相互作用而被淘汰的巨大風(fēng)險(xiǎn),對(duì)新藥研發(fā)具有非常重要的意義。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)可分為動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)和人體探針?biāo)幬飳?shí)驗(yàn),前者通過(guò)動(dòng)物單次或多次給藥后收集肝微粒體或血液,應(yīng)用化學(xué)比色法或探針?biāo)幬锓y(cè)定藥物對(duì)CYP450酶活性的影響。后者由于受試者的限制難以廣泛開(kāi)展,最常見(jiàn)的方法是觀察健康志愿者用藥前后探針?biāo)幬锏乃巹?dòng)學(xué)參數(shù)或代謝分型比有無(wú)顯著性差異,來(lái)評(píng)價(jià)所研究的藥物對(duì)CYP450酶活性的影響程度。另外一種方法是通過(guò)測(cè)定單個(gè)時(shí)間點(diǎn)血樣或單個(gè)時(shí)間段尿樣的代謝分型比,從而考察藥物對(duì)人體內(nèi)肝CYP450同工酶活性的影響,此方法簡(jiǎn)便快速。當(dāng)幾種藥物合用時(shí),根據(jù)藥物對(duì)CYP450酶的誘導(dǎo)和抑制作用的強(qiáng)弱,適當(dāng)增加或減少用藥量,以達(dá)到療效可靠副作用小的目的。常用的體內(nèi)探針?biāo)幬镉胁鑹A/咖啡因(1A2)、安非他酮(2B6)、法華林/甲苯磺丁脲/苯妥英(2C9)、奧美拉唑(2C19)、地昔帕明/右美沙芬(2D6)、氯唑沙宗(2E1)、咪達(dá)唑侖/辛伐他汀(3A)等。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)驗(yàn)是在動(dòng)物或人體整體用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,可以直觀、準(zhǔn)確地反映生命機(jī)體在生理狀態(tài)下的藥物代謝狀況,但易受個(gè)體機(jī)能狀態(tài)、個(gè)體差異、用藥耐受量、合并用藥有無(wú)干擾等因素的影響及倫理道德的限制,實(shí)驗(yàn)規(guī)模往往較小,重復(fù)性差。518反應(yīng)對(duì)代謝酶的影響研究5.1對(duì)cyp3a活性的影響日本學(xué)者Kimura等從體外實(shí)驗(yàn)得出小青龍湯能強(qiáng)烈抑制大鼠CYP3A的活性;日本學(xué)者M(jìn)akino等也通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證明小青龍湯強(qiáng)烈抑制大鼠CYP3A的活性,但大鼠的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)卻證明其對(duì)CYP3A無(wú)影響;而Nakao等在37個(gè)健康受試者的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)小青龍湯正常劑量下對(duì)CYP1A2,CYP2D6,CYP3A均無(wú)顯著影響。Makino等采用大鼠微粒體研究了加味逍遙散和當(dāng)歸芍藥散對(duì)細(xì)胞色素P450酶的影響,發(fā)現(xiàn)它們能抑制CYP3A的活性,但大鼠體內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加味逍遙散和當(dāng)歸芍藥散的常用劑量并未改變其探針?biāo)幬镆捞孢騺龅乃幋鷦?dòng)力學(xué)參數(shù)。以上表明,體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不一定與體內(nèi)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相一致。考察十八反藥物對(duì)代謝酶的影響,也應(yīng)從體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)兩個(gè)角度來(lái)進(jìn)行。5.2翻譯水平的基因表達(dá)對(duì)mrna表達(dá)的影響徐芝秀等研究發(fā)現(xiàn),芫花與甘草合用對(duì)酶活性的影響與mRNA水平相平行,但海藻、大戟與甘草合用后在這兩個(gè)水平上的結(jié)果并不相關(guān)。在mRNA水平研究基因表達(dá),通過(guò)mRNA濃度的測(cè)定得到的基因調(diào)控研究是間接的,僅能代表一種間接的測(cè)量,還有很多現(xiàn)象未能檢出;在翻譯水平的基因表達(dá)調(diào)控在多數(shù)情況下是起決定作用的,這類(lèi)調(diào)控通過(guò)mRNA的定量分析檢測(cè)不到。所以,不能僅通過(guò)檢測(cè)代謝酶mRNA濃度的變化來(lái)判斷其活性和表達(dá)的變化,還應(yīng)結(jié)合酶活性實(shí)驗(yàn)和蛋白表達(dá)實(shí)驗(yàn)做進(jìn)一步的驗(yàn)證。5.3藥物相互作用結(jié)合代謝酶的變化闡明中藥十八反致毒/增毒機(jī)制目前雖有不少中藥十八反毒效的研究報(bào)道,但大多數(shù)集中在毒效觀察,是十八反作用于機(jī)體后產(chǎn)生的綜合效應(yīng),而對(duì)十八反作用于機(jī)體產(chǎn)生毒性的機(jī)制探討較少。同時(shí)由于十八反產(chǎn)生毒性物質(zhì)基礎(chǔ)研究較少,限制了對(duì)十八反毒性作用機(jī)制更深層次研究。從物質(zhì)基礎(chǔ)角度來(lái)看,藥物配伍導(dǎo)致毒性或是增強(qiáng)毒性,可能是新的有毒物質(zhì)產(chǎn)生,或是配伍煎煮后提高了毒性物質(zhì)的浸出率,或是影響了藥物在體內(nèi)的ADME過(guò)程,改變了藥物的代謝特點(diǎn)、消除速率等,引起致毒或增毒效應(yīng)。觀察十八反藥物中毒性成分的代謝特征,鑒定毒性成分的代謝物結(jié)構(gòu),尋找受調(diào)控的P450酶亞型,分析十八反藥物配伍前后有毒成分的代謝變化情況及代謝物的成情況及其與毒性效應(yīng)的關(guān)系,從P450酶與藥物相互作用角度進(jìn)行闡明。烏頭生物堿與浙貝母總生物堿配伍應(yīng)用后使烏頭生物堿在動(dòng)物體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)和效用時(shí)間延長(zhǎng),說(shuō)明兩藥配伍后藥物有毒成分在體內(nèi)代謝過(guò)程確實(shí)發(fā)生了變化,從毒性成分的體內(nèi)代謝變化角度驗(yàn)證了“烏頭反貝母”理論的科學(xué)性。于大猛等對(duì)近30年來(lái)芫花、甘草同方配伍文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性調(diào)查與分析,發(fā)現(xiàn)芫花甘草配伍臨床應(yīng)用較少,實(shí)驗(yàn)研究較多。金恩波等采用腹腔注射芫花或海藻煎劑,皮下注射甘草煎劑,發(fā)現(xiàn)隨著甘草劑量增加,芫花的毒性隨之增加,提示毒性的增加不是由于混煎過(guò)程中的理化性質(zhì)的變化,而可能是藥物進(jìn)入動(dòng)物機(jī)體后產(chǎn)生相互作用的結(jié)果。進(jìn)而在mRNA水平、蛋白表達(dá)、酶活性水平上驗(yàn)證了甘遂、甘草可能存在基于藥物代謝酶機(jī)制的藥物間相互作用。十八反藥味配伍后毒性成分不是簡(jiǎn)單的加合,有可能發(fā)生一定的化學(xué)變化導(dǎo)致毒效的變化。毒性成分對(duì)機(jī)體的作用特點(diǎn)以及不同病理生理?xiàng)l件下機(jī)體對(duì)毒性成分的反應(yīng)也至關(guān)重要。如丹參、苦參、人參與藜蘆配伍后某些成分對(duì)藥物代謝酶P450酶的抑制作用減緩了藜蘆中毒性成分的代謝而使毒性增加。瓜蔞