四逆散的演變方研究

四逆散的演變方研究

東漢張仲景的《傷寒》第318條：“主要為少陰病、四逆、咳嗽、心悸、小便、腹痛、排水不良、散瀉?！逼浣M成為柴胡、芍藥、枳實(破,水漬,炙干)、甘草(炙)。從原文可以看出,四逆散原為少陰病而設(shè),少陰病為傷寒六經(jīng)病之一,是邪氣傳經(jīng)入里、或直中少陰所致的以寒證為主要表現(xiàn)的疾病,涉及心、腎,其病位深而危重,是正不勝邪所致疾病的最后轉(zhuǎn)歸?？梢?四逆散具有透邪達表、宣通郁陽的作用。從藥物組成來看,柴胡、枳實同用,一升一降,共奏氣機樞轉(zhuǎn)之能;柴胡、芍藥,一氣一血,調(diào)節(jié)氣血郁滯;枳實、芍藥行氣活血,與透邪開郁的柴胡、甘草合用表里同治;理氣劑中用血藥,取其“治其陽者,必調(diào)其陰,理其氣者,必調(diào)其血”之意;芍藥、甘草同用,緩急止痛,扶助正氣。諸藥相合,共奏透達郁陽,宣暢氣血,緩急止痛,斂陰行氣,表里同治,扶正祛邪之功。從其兼證可知,其病位還涉及心、肺、六腑。從歷代醫(yī)家應用此方來看,或以原方投之、或加減,效如桴鼓,因此對四逆散病機的把握是關(guān)鍵。本文通過對其方證的認識演變過程以及現(xiàn)代研究、臨床應用等進行歸納總結(jié),旨在更好掌握四逆散方證的運用規(guī)律,啟發(fā)臨床應用思維,并為深入研究四逆散的臨床評價標準體系提供參考。一、逆散—四逆散方證的認識演變過程四逆散方證的病因病機是歷代醫(yī)家爭論的重點,各抒己見,各執(zhí)一端。歸納起來大約有三類:其一,金、元時期以成無己為代表的部分醫(yī)家認為此證屬熱厥證,病機為邪熱內(nèi)郁,不能外達于四末;其二,清代汪昂認為此證屬寒厥證,為陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛所致;其三,尤在涇、吳謙、張志聰、陸淵雷等認為證屬少陰病和厥陰病,病機有少陰樞機不利、少陰陽氣內(nèi)郁、脾胃不和以及肝胃氣滯。多數(shù)醫(yī)家傾向于陽氣內(nèi)郁和少陰樞機不利,至于肝胃氣滯乃后世醫(yī)家在藥物歸經(jīng)理論形成后對四逆散功效的發(fā)展擴大。金、元時期以成無己為代表的一部分醫(yī)家認為此證為熱厥,病機為邪熱內(nèi)郁,不能外達,其《注解傷寒論》曰:“傷寒邪在三陽,手足必熱;傳至太陰,手足自溫;至少陰則邪熱漸深,故四肢逆而不溫也;及至厥陰,則手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也。”清·汪昂《醫(yī)方集解》中論述“陽邪傳里而成四逆,有陰進之象”,從而認為此證為寒厥。后世醫(yī)家在寒熱證爭論的基礎(chǔ)上,從六經(jīng)辨證的角度認為四逆散證為少陰病和厥陰病,病機為少陰樞機不利,少陰陽氣內(nèi)郁,脾胃不和及肝胃氣滯。尤在涇曰:“四逆,四肢逆冷也。此非熱厥,亦太陽初受寒邪,未郁為熱,而便入少陰之證。少陰為三陰之樞,尤少陽為三陽之樞也。”他認為少陰為三陰之樞,把四逆散作為又一和解樞機之方與小柴胡湯對等而論。吳謙曰:“今但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱,唯宜疏暢其陽,故宜四逆散主之?！闭J為陽氣為陰痹阻,不能宣達而致四肢逆冷;張志聰《傷寒論集注》:“本篇凡論四逆皆主生陽不升,谷神內(nèi)脫,此言少陰四逆不必盡屬陽虛,亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證,所以結(jié)四逆之義也。”認為四逆散證病機為脾胃不和,土郁陽不外達。陸淵雷曰:“舊注以為熱厥,然熱厥又非本方所能平,本方實治后世所謂肝郁之病?！泵鞔_提出此證病機為肝胃氣滯。筆者認為,四逆散的病位主要在少陰經(jīng),病機為陽氣內(nèi)郁,陰阻于陽,陰陽氣血失調(diào)。見于少陰病時主證為四逆,見于其他疾病時可以出現(xiàn)其他主證,但其共同點是均因“郁”所致。歷代醫(yī)家之所以如此爭論,在于四逆散本身所具有的透邪與調(diào)和作用,邪去而陰陽平,不應把寒熱的有無看成是四逆散的必備之癥,肝失疏泄,氣機郁滯,陰陽失調(diào)所引起的疾病,本方加減投之往往有效。醫(yī)圣并未對其病機下定論,原因是把握四逆散的巧妙之處在于找準病位、對癥下藥,是以證測病機,“四逆”之名也源于此。由于人們生活條件的改善和生活方式的變化,四逆散應用于現(xiàn)代臨床主要是治療情志和飲食相關(guān)的疾病,病機多以肝郁氣滯、肝脾不調(diào)為主,側(cè)重于肝,重在調(diào)理氣機。二、逆散的臨床應用研究表明,四逆散組方中主要含有柴胡皂苷、芍藥苷、三萜皂苷、揮發(fā)油及黃酮類等有效成分,不僅具有中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,如鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、抗抑郁等;而且對消化系統(tǒng)也有一定的保護和調(diào)節(jié)作用,還能升壓、強心、抗血栓、降脂等,對心血管系統(tǒng)也大有裨益。其中抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、解熱鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)等作用與四逆散的疏肝理脾,透熱散邪,和中緩急的作用是一致的。動物實驗研究表明,四逆散有效組分通過影響一氧化氮(NO)信號通路發(fā)揮改善戊巴比妥鈉所致小鼠睡眠模型睡眠的作用。四逆散有效組分合并NO前體物質(zhì)L-精氨酸(L-Arg)應用后,能明顯延長戊巴比妥鈉所致小鼠的睡眠持續(xù)時間,表現(xiàn)一定協(xié)同作用。給予一氧化氮合酶(NOS)拮抗劑硝基左旋精氨酸甲酯(L-NAME)則可明顯拮抗四逆散有效組分的催眠作用。不僅如此,四逆散的中樞作用在抑郁癥的治療研究方面,同樣取得滿意成果。研究證實,四逆散通過升高額葉、紋狀體、海馬、下丘腦中去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)含量,使NE/5-HT、DA/5-HT、NE/DA接近或恢復至正常水平,調(diào)節(jié)單胺能神經(jīng)功能狀態(tài),正向調(diào)節(jié)海馬5-HT1A受體mRNA基因表達,促進神經(jīng)元再生,逆轉(zhuǎn)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的功能亢進等途徑,有效改善小鼠抑郁行為。四逆散應用于消化系統(tǒng)不僅具有保肝和抗肝纖維化的作用,而且對胃腸功能具有調(diào)節(jié)和促進作用。王付等采用豬血清腹腔注射誘發(fā)大鼠肝纖維化模型,研究顯示四逆散組大鼠血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋含量均顯著下降,肝組織羥脯氨酸(HYP)含量顯著降低,表明其具有顯著抗肝纖維化的作用。謝慧臣等研究也證實四逆散可顯著改善慢性心理應激胃潰瘍模型大鼠胃黏膜組織細胞的微觀病理形態(tài),促進大鼠胃腸動力,修護受損的胃黏膜,表明其具有較好的抗?jié)?、促進胃腸動力和改善胃腸功能等作用。三、逆散治療慢性乳腺炎療效依從相濟人法上思隨著對四逆散研究的深入,四逆散已廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒等各科領(lǐng)域。四逆散作為疏肝解郁的祖方,或用于治療肝郁氣滯引起的各種疾病,或用于具有“四逆”癥狀的疾病,現(xiàn)將本方在各科疾病方面的應用概況作一闡述。四逆散應用于內(nèi)科系統(tǒng)疾病主要基于其疏肝理脾,溫中和胃,緩急止痛,調(diào)理臟腑氣機的作用,用于治療情志不遂所致的失眠、抑郁癥;肝郁氣結(jié),痰郁擾心之心悸和氣機郁阻,痰濁痹胸之胸痹,效果顯著。在消化系統(tǒng)應用方面,由情志不遂、郁怒傷肝導致肝郁氣滯,或肝胃失和,或臟腑氣機升降失調(diào)引起的腸易激綜合征、反流性食管炎、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性膽囊炎、急性膽囊炎、肝硬化腹水等疾病,都可以用四逆散加減治療,均可取得滿意的療效。四逆散治療外科疾病也較多,尤其是膽石癥,發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。膽石癥多因氣機通降失調(diào)、肝膽郁熱、氣機阻滯、膽氣不利,或兼濕,或兼痰,或兼結(jié)石,治療上采用疏肝利膽、清熱除濕,化石排石及和降通腑之法。乳腺炎急性期因使用寒涼藥物太過,或應用大量的抗生素后,容易形成難以消散的微痛性腫塊,導致慢性乳腺炎。慢性乳腺炎一旦形成,腫塊很難消散,目前西藥治療效果不理想。王雪琴等采用四逆散加味治療慢性乳腺炎30例,隨訪半年乳房未再發(fā)現(xiàn)有腫塊,可見加味四逆散治療慢性乳腺炎療效穩(wěn)定、持久,不易復發(fā)。婦人以血為本,肝藏血,沖為血海,肝氣不調(diào),影響沖任,引起經(jīng)帶胎產(chǎn)等諸多疾病。婦女數(shù)傷于血,常不足于血,有余于氣,血虛肝失所養(yǎng),加上工作和生活壓力的影響,導致情志抑郁、肝郁不舒,氣血瘀滯,遂生諸癥。四逆散用于治療婦科病多以疏肝理氣、軟堅散結(jié)、緩急止痛為法,取得理想的效果。如子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、帶下,崩漏、行經(jīng)乳房脹痛、不孕、盆腔炎及神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。《素問·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”導師姚魁武以此為指導用四逆散加味治療肝脾失調(diào),氣機不暢,氣郁化火,氣火循經(jīng)上逆犯肺,以至肺失宣肅的小兒咳嗽1例,效果滿意。小兒脾胃薄弱,易引起消化功能失常,肝氣不舒,橫逆犯胃,胃不受納,脾失健運而致厭食癥,治宜疏肝理氣開胃,連俊蘭等用四逆散治療厭食癥,療效顯著。小兒具有肝常有余,脾常不足的生理特點,更易導致患兒肝脾不調(diào)的病理形成。四逆散同樣可以治療雷諾病和男科疾病,雷諾病與中醫(yī)的“四逆”相類似,是由肝氣郁,氣機不利,陽郁于里,不能達于四末所致。張慧青等用四逆散合四逆湯治療雷諾病,兩方合用,共同發(fā)揮條達氣機,溫陽散寒的作用。四逆散也可治療由肝郁氣滯引起男科疾病,如前列腺增生癥、慢性前列腺炎、睪丸炎、陽痿及陽痿不育等。由于四逆散具有透邪達表、疏肝理脾、調(diào)和陰陽的作用,也屬和解劑范疇,隨癥配伍則能治療各科疾病,只要辨證屬肝郁氣滯、肝脾不調(diào),無論其為始發(fā)因素或繼發(fā)因素,都可考慮用四逆散治療,療效肯定。四、逆散,以回陽救逆綜上,四逆散原為少陰病“四逆”而設(shè),主要用于傷寒“陽郁四逆”證,病機為外邪傳經(jīng)入里,氣機郁滯,不得疏泄,陽氣內(nèi)郁,不能達于四末,而見手足不溫之癥,體現(xiàn)了其透邪達表、調(diào)和陰陽的作用。而現(xiàn)代臨床將四逆散多用于情志、飲食失常引起的相關(guān)疾病,肝郁氣滯、肝脾不調(diào)為其主要病機,側(cè)重于肝,重在理氣,通過疏肝解郁、調(diào)理肝脾等發(fā)揮作用。在臨床應用過程中,導師提醒兩點:(1)應當辨別“四逆”證:陽郁與陽虛均能導致四肢逆冷,四逆散側(cè)重點是陽氣郁滯,用于少陰陽虛輕證;但陽衰陰盛的四肢厥逆與此種“四逆”有著本質(zhì)區(qū)別,陽虛陰盛重者當用四逆湯,以回陽救逆,切勿誤投四逆散。(2)目前患者發(fā)病趨向于情志、飲食失調(diào)引起的相關(guān)疾病,在把握“四逆”的基礎(chǔ)上,應從四逆散“郁”的病機著手,疏肝解郁、疏理氣機、調(diào)和肝脾,往往可以取得意外的效果。四逆散的活用從此可見一斑,其作為疏肝解郁的祖方,后世在此基礎(chǔ)上加以變通的“名方”頗多,例如《太平惠民合劑局方》的逍遙散,主治肝郁、血虛、脾氣弱等證,由四逆散去破氣之枳實,增加養(yǎng)血保肝,健脾益氣之品;張景岳《景岳全書》中的柴胡疏肝散,專治肝郁氣滯,脅肋脹痛等,于四逆散中加入疏肝止痛類藥,從另一角度對四逆散作用進行擴展;王清任《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯,該方針對“胸中血府血郁”而設(shè),系由四逆散與桃紅四物湯加味而成等,很值得我們繼續(xù)深入探討、研究。借助現(xiàn)代研究技術(shù),四逆散的有效成分和作用更加清晰,其臨床應用也極為廣泛,尤其是在消化系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病防治方面顯示出獨特的優(yōu)勢,并廣泛應用于其他各科疾病的治療。盡管四逆散理論和臨床研究