四逆散的演變方研究

四逆散的演變方研究

東漢張仲景的《傷寒》第318條：“主要為少陰病、四逆、咳嗽、心悸、小便、腹痛、排水不良、散瀉。”其組成為柴胡、芍藥、枳實(shí)(破,水漬,炙干)、甘草(炙)。從原文可以看出,四逆散原為少陰病而設(shè),少陰病為傷寒六經(jīng)病之一,是邪氣傳經(jīng)入里、或直中少陰所致的以寒證為主要表現(xiàn)的疾病,涉及心、腎,其病位深而危重,是正不勝邪所致疾病的最后轉(zhuǎn)歸?？梢?jiàn),四逆散具有透邪達(dá)表、宣通郁陽(yáng)的作用。從藥物組成來(lái)看,柴胡、枳實(shí)同用,一升一降,共奏氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之能;柴胡、芍藥,一氣一血,調(diào)節(jié)氣血郁滯;枳實(shí)、芍藥行氣活血,與透邪開(kāi)郁的柴胡、甘草合用表里同治;理氣劑中用血藥,取其“治其陽(yáng)者,必調(diào)其陰,理其氣者,必調(diào)其血”之意;芍藥、甘草同用,緩急止痛,扶助正氣。諸藥相合,共奏透達(dá)郁陽(yáng),宣暢氣血,緩急止痛,斂陰行氣,表里同治,扶正祛邪之功。從其兼證可知,其病位還涉及心、肺、六腑。從歷代醫(yī)家應(yīng)用此方來(lái)看,或以原方投之、或加減,效如桴鼓,因此對(duì)四逆散病機(jī)的把握是關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)其方證的認(rèn)識(shí)演變過(guò)程以及現(xiàn)代研究、臨床應(yīng)用等進(jìn)行歸納總結(jié),旨在更好掌握四逆散方證的運(yùn)用規(guī)律,啟發(fā)臨床應(yīng)用思維,并為深入研究四逆散的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系提供參考。一、逆散—四逆散方證的認(rèn)識(shí)演變過(guò)程四逆散方證的病因病機(jī)是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的重點(diǎn),各抒己見(jiàn),各執(zhí)一端。歸納起來(lái)大約有三類:其一,金、元時(shí)期以成無(wú)己為代表的部分醫(yī)家認(rèn)為此證屬熱厥證,病機(jī)為邪熱內(nèi)郁,不能外達(dá)于四末;其二,清代汪昂認(rèn)為此證屬寒厥證,為陽(yáng)氣虛衰,陰寒內(nèi)盛所致;其三,尤在涇、吳謙、張志聰、陸淵雷等認(rèn)為證屬少陰病和厥陰病,病機(jī)有少陰樞機(jī)不利、少陰陽(yáng)氣內(nèi)郁、脾胃不和以及肝胃氣滯。多數(shù)醫(yī)家傾向于陽(yáng)氣內(nèi)郁和少陰樞機(jī)不利,至于肝胃氣滯乃后世醫(yī)家在藥物歸經(jīng)理論形成后對(duì)四逆散功效的發(fā)展擴(kuò)大。金、元時(shí)期以成無(wú)己為代表的一部分醫(yī)家認(rèn)為此證為熱厥,病機(jī)為邪熱內(nèi)郁,不能外達(dá),其《注解傷寒論》曰:“傷寒邪在三陽(yáng),手足必?zé)?傳至太陰,手足自溫;至少陰則邪熱漸深,故四肢逆而不溫也;及至厥陰,則手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也?！鼻濉ね舭骸夺t(yī)方集解》中論述“陽(yáng)邪傳里而成四逆,有陰進(jìn)之象”,從而認(rèn)為此證為寒厥。后世醫(yī)家在寒熱證爭(zhēng)論的基礎(chǔ)上,從六經(jīng)辨證的角度認(rèn)為四逆散證為少陰病和厥陰病,病機(jī)為少陰樞機(jī)不利,少陰陽(yáng)氣內(nèi)郁,脾胃不和及肝胃氣滯。尤在涇曰:“四逆,四肢逆冷也。此非熱厥,亦太陽(yáng)初受寒邪,未郁為熱,而便入少陰之證。少陰為三陰之樞,尤少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞也?！彼J(rèn)為少陰為三陰之樞,把四逆散作為又一和解樞機(jī)之方與小柴胡湯對(duì)等而論。吳謙曰:“今但四逆而無(wú)諸寒熱證,是既無(wú)可溫之寒,又無(wú)可下之熱,唯宜疏暢其陽(yáng),故宜四逆散主之?！闭J(rèn)為陽(yáng)氣為陰痹阻,不能宣達(dá)而致四肢逆冷;張志聰《傷寒論集注》:“本篇凡論四逆皆主生陽(yáng)不升,谷神內(nèi)脫,此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛,亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證,所以結(jié)四逆之義也?！闭J(rèn)為四逆散證病機(jī)為脾胃不和,土郁陽(yáng)不外達(dá)。陸淵雷曰:“舊注以為熱厥,然熱厥又非本方所能平,本方實(shí)治后世所謂肝郁之病。”明確提出此證病機(jī)為肝胃氣滯。筆者認(rèn)為,四逆散的病位主要在少陰經(jīng),病機(jī)為陽(yáng)氣內(nèi)郁,陰阻于陽(yáng),陰陽(yáng)氣血失調(diào)。見(jiàn)于少陰病時(shí)主證為四逆,見(jiàn)于其他疾病時(shí)可以出現(xiàn)其他主證,但其共同點(diǎn)是均因“郁”所致。歷代醫(yī)家之所以如此爭(zhēng)論,在于四逆散本身所具有的透邪與調(diào)和作用,邪去而陰陽(yáng)平,不應(yīng)把寒熱的有無(wú)看成是四逆散的必備之癥,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,陰陽(yáng)失調(diào)所引起的疾病,本方加減投之往往有效。醫(yī)圣并未對(duì)其病機(jī)下定論,原因是把握四逆散的巧妙之處在于找準(zhǔn)病位、對(duì)癥下藥,是以證測(cè)病機(jī),“四逆”之名也源于此。由于人們生活條件的改善和生活方式的變化,四逆散應(yīng)用于現(xiàn)代臨床主要是治療情志和飲食相關(guān)的疾病,病機(jī)多以肝郁氣滯、肝脾不調(diào)為主,側(cè)重于肝,重在調(diào)理氣機(jī)。二、逆散的臨床應(yīng)用研究表明,四逆散組方中主要含有柴胡皂苷、芍藥苷、三萜皂苷、揮發(fā)油及黃酮類等有效成分,不僅具有中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,如鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛、抗抑郁等;而且對(duì)消化系統(tǒng)也有一定的保護(hù)和調(diào)節(jié)作用,還能升壓、強(qiáng)心、抗血栓、降脂等,對(duì)心血管系統(tǒng)也大有裨益。其中抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、解熱鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)等作用與四逆散的疏肝理脾,透熱散邪,和中緩急的作用是一致的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,四逆散有效組分通過(guò)影響一氧化氮(NO)信號(hào)通路發(fā)揮改善戊巴比妥鈉所致小鼠睡眠模型睡眠的作用。四逆散有效組分合并NO前體物質(zhì)L-精氨酸(L-Arg)應(yīng)用后,能明顯延長(zhǎng)戊巴比妥鈉所致小鼠的睡眠持續(xù)時(shí)間,表現(xiàn)一定協(xié)同作用。給予一氧化氮合酶(NOS)拮抗劑硝基左旋精氨酸甲酯(L-NAME)則可明顯拮抗四逆散有效組分的催眠作用。不僅如此,四逆散的中樞作用在抑郁癥的治療研究方面,同樣取得滿意成果。研究證實(shí),四逆散通過(guò)升高額葉、紋狀體、海馬、下丘腦中去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)含量,使NE/5-HT、DA/5-HT、NE/DA接近或恢復(fù)至正常水平,調(diào)節(jié)單胺能神經(jīng)功能狀態(tài),正向調(diào)節(jié)海馬5-HT1A受體mRNA基因表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)元再生,逆轉(zhuǎn)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的功能亢進(jìn)等途徑,有效改善小鼠抑郁行為。四逆散應(yīng)用于消化系統(tǒng)不僅具有保肝和抗肝纖維化的作用,而且對(duì)胃腸功能具有調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用。王付等采用豬血清腹腔注射誘發(fā)大鼠肝纖維化模型,研究顯示四逆散組大鼠血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋含量均顯著下降,肝組織羥脯氨酸(HYP)含量顯著降低,表明其具有顯著抗肝纖維化的作用。謝慧臣等研究也證實(shí)四逆散可顯著改善慢性心理應(yīng)激胃潰瘍模型大鼠胃黏膜組織細(xì)胞的微觀病理形態(tài),促進(jìn)大鼠胃腸動(dòng)力,修護(hù)受損的胃黏膜,表明其具有較好的抗?jié)儭⒋龠M(jìn)胃腸動(dòng)力和改善胃腸功能等作用。三、逆散治療慢性乳腺炎療效依從相濟(jì)人法上思隨著對(duì)四逆散研究的深入,四逆散已廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒等各科領(lǐng)域。四逆散作為疏肝解郁的祖方,或用于治療肝郁氣滯引起的各種疾病,或用于具有“四逆”癥狀的疾病,現(xiàn)將本方在各科疾病方面的應(yīng)用概況作一闡述。四逆散應(yīng)用于內(nèi)科系統(tǒng)疾病主要基于其疏肝理脾,溫中和胃,緩急止痛,調(diào)理臟腑氣機(jī)的作用,用于治療情志不遂所致的失眠、抑郁癥;肝郁氣結(jié),痰郁擾心之心悸和氣機(jī)郁阻,痰濁痹胸之胸痹,效果顯著。在消化系統(tǒng)應(yīng)用方面,由情志不遂、郁怒傷肝導(dǎo)致肝郁氣滯,或肝胃失和,或臟腑氣機(jī)升降失調(diào)引起的腸易激綜合征、反流性食管炎、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性膽囊炎、急性膽囊炎、肝硬化腹水等疾病,都可以用四逆散加減治療,均可取得滿意的療效。四逆散治療外科疾病也較多,尤其是膽石癥,發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。膽石癥多因氣機(jī)通降失調(diào)、肝膽郁熱、氣機(jī)阻滯、膽氣不利,或兼濕,或兼痰,或兼結(jié)石,治療上采用疏肝利膽、清熱除濕,化石排石及和降通腑之法。乳腺炎急性期因使用寒涼藥物太過(guò),或應(yīng)用大量的抗生素后,容易形成難以消散的微痛性腫塊,導(dǎo)致慢性乳腺炎。慢性乳腺炎一旦形成,腫塊很難消散,目前西藥治療效果不理想。王雪琴等采用四逆散加味治療慢性乳腺炎30例,隨訪半年乳房未再發(fā)現(xiàn)有腫塊,可見(jiàn)加味四逆散治療慢性乳腺炎療效穩(wěn)定、持久,不易復(fù)發(fā)。婦人以血為本,肝藏血,沖為血海,肝氣不調(diào),影響沖任,引起經(jīng)帶胎產(chǎn)等諸多疾病。婦女?dāng)?shù)傷于血,常不足于血,有余于氣,血虛肝失所養(yǎng),加上工作和生活壓力的影響,導(dǎo)致情志抑郁、肝郁不舒,氣血瘀滯,遂生諸癥。四逆散用于治療婦科病多以疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、緩急止痛為法,取得理想的效果。如子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、帶下,崩漏、行經(jīng)乳房脹痛、不孕、盆腔炎及神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。《素問(wèn)·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”導(dǎo)師姚魁武以此為指導(dǎo)用四逆散加味治療肝脾失調(diào),氣機(jī)不暢,氣郁化火,氣火循經(jīng)上逆犯肺,以至肺失宣肅的小兒咳嗽1例,效果滿意。小兒脾胃薄弱,易引起消化功能失常,肝氣不舒,橫逆犯胃,胃不受納,脾失健運(yùn)而致厭食癥,治宜疏肝理氣開(kāi)胃,連俊蘭等用四逆散治療厭食癥,療效顯著。小兒具有肝常有余,脾常不足的生理特點(diǎn),更易導(dǎo)致患兒肝脾不調(diào)的病理形成。四逆散同樣可以治療雷諾病和男科疾病,雷諾病與中醫(yī)的“四逆”相類似,是由肝氣郁,氣機(jī)不利,陽(yáng)郁于里,不能達(dá)于四末所致。張慧青等用四逆散合四逆湯治療雷諾病,兩方合用,共同發(fā)揮條達(dá)氣機(jī),溫陽(yáng)散寒的作用。四逆散也可治療由肝郁氣滯引起男科疾病,如前列腺增生癥、慢性前列腺炎、睪丸炎、陽(yáng)痿及陽(yáng)痿不育等。由于四逆散具有透邪達(dá)表、疏肝理脾、調(diào)和陰陽(yáng)的作用,也屬和解劑范疇,隨癥配伍則能治療各科疾病,只要辨證屬肝郁氣滯、肝脾不調(diào),無(wú)論其為始發(fā)因素或繼發(fā)因素,都可考慮用四逆散治療,療效肯定。四、逆散,以回陽(yáng)救逆綜上,四逆散原為少陰病“四逆”而設(shè),主要用于傷寒“陽(yáng)郁四逆”證,病機(jī)為外邪傳經(jīng)入里,氣機(jī)郁滯,不得疏泄,陽(yáng)氣內(nèi)郁,不能達(dá)于四末,而見(jiàn)手足不溫之癥,體現(xiàn)了其透邪達(dá)表、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。而現(xiàn)代臨床將四逆散多用于情志、飲食失常引起的相關(guān)疾病,肝郁氣滯、肝脾不調(diào)為其主要病機(jī),側(cè)重于肝,重在理氣,通過(guò)疏肝解郁、調(diào)理肝脾等發(fā)揮作用。在臨床應(yīng)用過(guò)程中,導(dǎo)師提醒兩點(diǎn):(1)應(yīng)當(dāng)辨別“四逆”證:陽(yáng)郁與陽(yáng)虛均能導(dǎo)致四肢逆冷,四逆散側(cè)重點(diǎn)是陽(yáng)氣郁滯,用于少陰陽(yáng)虛輕證;但陽(yáng)衰陰盛的四肢厥逆與此種“四逆”有著本質(zhì)區(qū)別,陽(yáng)虛陰盛重者當(dāng)用四逆湯,以回陽(yáng)救逆,切勿誤投四逆散。(2)目前患者發(fā)病趨向于情志、飲食失調(diào)引起的相關(guān)疾病,在把握“四逆”的基礎(chǔ)上,應(yīng)從四逆散“郁”的病機(jī)著手,疏肝解郁、疏理氣機(jī)、調(diào)和肝脾,往往可以取得意外的效果。四逆散的活用從此可見(jiàn)一斑,其作為疏肝解郁的祖方,后世在此基礎(chǔ)上加以變通的“名方”頗多,例如《太平惠民合劑局方》的逍遙散,主治肝郁、血虛、脾氣弱等證,由四逆散去破氣之枳實(shí),增加養(yǎng)血保肝,健脾益氣之品;張景岳《景岳全書(shū)》中的柴胡疏肝散,專治肝郁氣滯,脅肋脹痛等,于四逆散中加入疏肝止痛類藥,從另一角度對(duì)四逆散作用進(jìn)行擴(kuò)展;王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯,該方針對(duì)“胸中血府血郁”而設(shè),系由四逆散與桃紅四物湯加味而成等,很值得我們繼續(xù)深入探討、研究。借助現(xiàn)代研究技術(shù),四逆散的有效成分和作用更加清晰,其臨床應(yīng)用也極為廣泛,尤其是在消化系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病防治方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),并廣泛應(yīng)用于其他各科疾病的治療。盡管四逆散理論和臨床研究