復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼38例的個(gè)性化護(hù)理

復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼38例的個(gè)性化護(hù)理

目前，中國許多醫(yī)院的抗癲癇手術(shù)方法采用簡單的梁移植，該方法允許淺前村民的發(fā)病率高，對眼壓沒有影響，并且長期控制眼壓的效果不理想，這增加了術(shù)后視功能受損的發(fā)生率。因此，這種手術(shù)方法在一些中國醫(yī)院被復(fù)合式小梁移植所取代。我院自2002年9月以來,在復(fù)合式小梁切除抗青光眼術(shù)中,增加了術(shù)中前房形成,與單純小梁切除抗青光眼術(shù)相比,降低了手術(shù)患者術(shù)后眼壓及淺前房發(fā)生率,進(jìn)一步完善了復(fù)合式小梁切除術(shù)。為配合此手術(shù),我們對手術(shù)患者實(shí)施了個(gè)性化護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。臨床數(shù)據(jù)一、組患者術(shù)后情況選擇青光眼患者76例(76眼),男32例(32眼),女44例(44眼),其中原發(fā)閉角青光眼66例(66眼),原發(fā)開角青光眼10例(10眼)。術(shù)前視力:光感-0.6,術(shù)前眼壓2.74～4.00kPa,術(shù)前視野均有不同程度損害。將患者隨機(jī)分為2組,觀察組38例(38眼),對照組38例(38眼),2組年齡、性別差異無顯著性。手術(shù)方法:對照組采用單純小梁切除術(shù),研究組采用改進(jìn)后的復(fù)合式小梁切除術(shù)。二、手術(shù)方法1.膜緣切除囑患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾于術(shù)眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8mm的高位結(jié)膜瓣,灼烙止血,做以角膜緣為基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的鞏膜瓣,切除鞏膜條及小梁組織3.0mm×1.5mm,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,原位縫合結(jié)膜。術(shù)后散瞳,抗炎治療。2.原位縫合薄膜瓣采用廣州中山眼科醫(yī)院的復(fù)合式小梁切除術(shù)手術(shù)方法:囑患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾于術(shù)眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8～10mm的高位結(jié)膜瓣,根據(jù)患者年齡及Tenon的情況,做以角膜緣為基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的鞏膜瓣,把浸有0.25gl-1的MMC棉片置于結(jié)膜瓣下3～5min,用林格氏液100～150ml沖洗。切除鞏膜條及小梁組織3.0mm×1.5mm,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,縫置2條可調(diào)整縫線,原位縫合結(jié)膜。術(shù)后散瞳、抗炎、激素治療,測眼壓1次/d,根據(jù)眼壓及前房深淺的情況,調(diào)整縫線的松緊度,直到眼壓達(dá)到目標(biāo)眼壓為止,8～14d拆除可調(diào)整縫線。3.鞏固前房及內(nèi)房聯(lián)合bss,調(diào)整布瓣在復(fù)合式小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上增加術(shù)中前房形成。囑患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾于術(shù)眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8～10mm的高位結(jié)膜瓣,做以角膜緣為基底的3mm×4mm的1/～2/3厚的板層鞏膜瓣,根據(jù)患者年齡及鞏膜厚度把浸有MMC0.25～0.30gl-1的棉片置于鞏膜瓣下3～5min,避免與結(jié)膜瓣接觸,然后將棉片棄去,迅速用100～150mlBSS沖洗鞏膜瓣。在9點(diǎn)鐘透明角膜緣做穿刺放水,降低眼壓。切除鞏膜及小梁組織,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,用10～0尼龍線在鞏膜兩端做2條可調(diào)整縫線,在透明角膜處打活結(jié)。根據(jù)前房形成情況,在透明角膜穿刺口向前房內(nèi)注入適量的BSS,形成前房。原位縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后根據(jù)眼壓及前房深淺,調(diào)整可調(diào)整縫線的松緊度,使術(shù)后眼壓達(dá)患者目標(biāo)眼壓、調(diào)控前房深淺。術(shù)后散瞳、抗炎、激素治療、眼部按摩,測眼壓1～2次/d,8～14d拆線。三、面膜內(nèi)皮間接觸度Ⅰ度:中央前房形成,周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸;Ⅱ度:除瞳孔區(qū)的晶體前囊與角膜內(nèi)皮接觸外,其他整個(gè)虹膜均與角膜內(nèi)皮相接觸;Ⅲ度:前房消失,整個(gè)虹膜面及晶體前囊與角膜內(nèi)皮之間完全接觸。四、kpa檢驗(yàn)觀察組術(shù)后1周平均眼壓為(1.50±0.65)kPa,對照組為(1.80±0.75)kPa,經(jīng)t檢驗(yàn),P<0.05,隨訪6個(gè)月無一例眼壓升高;觀察組術(shù)后1周內(nèi)淺前房的發(fā)生率為5.3%,經(jīng)散瞳、調(diào)整縫線、眼部按摩、加壓包扎等措施,均在1周內(nèi)恢復(fù),無一例Ⅲ度淺前房發(fā)生,對照組淺前房發(fā)生率為55.3%,經(jīng)χ檢驗(yàn),P<0.01。護(hù)理1.加強(qiáng)對術(shù)后含眼量前各項(xiàng)檢查的配合健康宣教有助于降低患者的眼壓,根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、認(rèn)知水平選擇單獨(dú)講解、看圖片、集體講課、閱讀宣傳手冊等宣教方法,使患者及家屬了解術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、方法、注意事項(xiàng),以配合檢查。了解青光眼發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸,情緒與眼壓的關(guān)系,情緒波動(dòng)對青光眼疾病本身及術(shù)后恢復(fù)的危害等知識(shí);使患者了解手術(shù)麻醉方法、手術(shù)專家及科室開展此手術(shù)的情況;了解術(shù)后青光眼的護(hù)理和預(yù)防措施,所用藥物的作用及不良反應(yīng),術(shù)后眼部或身體可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)的原因及治療措施,提高患者對青光眼治療、手術(shù)、護(hù)理的認(rèn)知水平,增強(qiáng)手術(shù)信心,積極配合手術(shù)和治療。指導(dǎo)患者如何配合手術(shù),使手術(shù)順利進(jìn)行。2.強(qiáng)化患者心理教育,建立健康教育的心理疏導(dǎo)青光眼是一種心身疾病,情緒波動(dòng)可誘發(fā)青光眼發(fā)作,發(fā)病后情緒波動(dòng)亦影響藥物作用。賈萬程等按心理特征將閉角型青光眼分為發(fā)泄型和抑郁型,發(fā)泄型患者具有劇烈的情緒波動(dòng),而抑郁型患者情緒波動(dòng)較隱蔽,受壓抑。術(shù)前我們積極與患者溝通,取得患者的信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真傾聽患者訴說,了解患者的心理特征,評(píng)估術(shù)前患者的心理需求,有針對地結(jié)合健康教育做個(gè)性化心理疏導(dǎo),緩解術(shù)前緊張。使患者術(shù)前有良好的心理準(zhǔn)備,以應(yīng)對術(shù)前可能發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后則多給患者人性化關(guān)懷,及時(shí)針對病情需要,結(jié)合健康教育隨時(shí)給予心理疏導(dǎo),使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,克服術(shù)后眼部或身體的一些不適反應(yīng)。特別術(shù)后由于眼內(nèi)可調(diào)整縫線的刺激,患者眼內(nèi)異物感明顯且時(shí)間長,影響患者睡眠,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼,這時(shí)要及時(shí)向患者講解眼內(nèi)異物感明顯的原因,想辦法為其減輕眼內(nèi)異物感,多給予心理鼓勵(lì)、安慰。睡眠不佳時(shí),適當(dāng)給鎮(zhèn)靜藥,保證睡眠。3.淺前房的護(hù)理術(shù)后1周內(nèi)每天換藥、散瞳,協(xié)助醫(yī)生觀察患者淺前房情況、濾過泡形態(tài)和性質(zhì),測量眼壓1～2次/d,注意觀察患者有無頭痛、眼脹痛、惡心、嘔吐、眼壓升高現(xiàn)象,如出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度淺前房,及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)可調(diào)整縫線的松緊度,并給予眼部按摩或加壓包扎,或根據(jù)淺前房情況給予脫水藥物治療,Ⅲ度淺前房應(yīng)及早手術(shù)恢復(fù)前房。觀察組患者無一例Ⅲ度淺前房發(fā)生,發(fā)生Ⅰ度淺前房1例,經(jīng)散瞳、調(diào)整縫線、眼部按摩方法恢復(fù),發(fā)生Ⅱ度淺前房1例,經(jīng)散瞳、調(diào)整縫線、眼部包扎恢復(fù)。4.房水、性根、濾過泡術(shù)后及早為患者做眼部按摩,并教會(huì)患者及家屬按摩方法。術(shù)后早期按摩可驅(qū)除阻塞于鞏膜切口的纖維素、凝血塊、炎性物質(zhì)。中晚期按摩可使房水沖刷鞏膜切口,防止關(guān)閉。另外房水還能抑制纖維增生,有助于良好濾過泡形成。按摩時(shí)應(yīng)視濾過泡大小、形態(tài)、高低、功能及眼壓高低1～4次/d。方法:患者向下注視,將雙手示指通過上瞼置于濾泡上方,適當(dāng)用力,壓力以使眼球下陷為宜,交替起伏壓迫眼球上方,10s/次,間隔10s,反復(fù)4～10次,使眼球變軟,眼壓下降至0.67～1.33kPa。5.包裝法及注意事項(xiàng)每天在患者非睡眠時(shí)用小紗枕壓在濾過泡的位置上,外邊用繃帶固定,睡眠時(shí)把小紗枕拿下,包扎1～2d,以前房深度>2.5mm為宜,包扎后注意觀察加壓效果,如發(fā)現(xiàn)頭暈、眼痛不適、流淚時(shí)應(yīng)及時(shí)拆除包扎。注意不能將小紗枕壓在角膜上,以免引起角膜內(nèi)皮發(fā)生皺褶、水腫、混濁。6.術(shù)后可調(diào)整焊縫當(dāng)患者術(shù)后前房形成穩(wěn)定,濾過泡趨于局限、扁平,眼壓2.00～2.67kPa,可在術(shù)后8～14d分次拆除可調(diào)整縫線;如術(shù)后早期眼壓>2.67kPa,前房較深?？稍谛g(shù)后3～4d松解可調(diào)整縫線,并在1周后拆除可調(diào)整縫線。如眼壓較低,濾過泡良好者,可調(diào)整縫線拆除時(shí)間延至術(shù)后4～6周。7.如何降低散瞳的含量,并采用滴眼藥物的方式治療術(shù)前及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用降眼壓藥物,注意觀察藥物反應(yīng)。如:口服已酰唑胺片后,部分患者會(huì)出現(xiàn)口唇、手腳發(fā)麻現(xiàn)象。甘露醇快速滴入,雖可以降眼壓但可以引起低血容量、心律失常、低血壓等,甚至意識(shí)障礙。術(shù)后要及時(shí)為患者散瞳、用抗生素、地塞米松眼藥水。滴散瞳藥時(shí)特別注意壓迫淚囊點(diǎn),防止散瞳藥吸收引起口干、皮膚潮紅、心率加快等不良反應(yīng)。每次滴眼藥時(shí),要先把結(jié)膜囊淚液、分泌物擦干凈后再滴藥,避免藥液被稀釋。滴眼藥后,囑患者分別朝各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,提上瞼,拉下瞼,讓藥液分布均勻,以發(fā)揮良好作用。8.注意營養(yǎng)補(bǔ)充,盡量以營養(yǎng)為主術(shù)后1～2d多臥床休息,當(dāng)眼壓<0.8kPa時(shí)限制活動(dòng)。不宜多飲水,不可超過500ml/d,以免使眼壓升高。術(shù)后給予易消化、富含維生素及粗纖維飲食,適當(dāng)多加含蛋白質(zhì)食物,注意不可過飽。禁煙酒、濃茶、咖啡,忌食辛辣食物。避免大便干燥,可適量用蜂蜜,因?yàn)樗坏梢灾苯咏笛蹓?而且通便,避免因大便干