口腔助理醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)：根管治療術(shù)

口腔助理醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)：根管治療術(shù)口腔助理醫(yī)師牙體牙髓病學(xué)：根管治療術(shù)導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)問(wèn)大家都知道根管治療術(shù)是什么嗎?店鋪相信并不是每個(gè)人都會(huì)知道的，但是要考口腔助理醫(yī)師的小伙伴們肯定都知道的對(duì)嗎?RCT（名解）：治療牙髓病和根尖周病的首選。徹底清理根管內(nèi)炎癥和壞死物質(zhì)，擴(kuò)大成形根管，并對(duì)根管進(jìn)行適當(dāng)消毒，最后嚴(yán)密充填根管，以除去根管內(nèi)感染性?xún)?nèi)容物對(duì)根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。l根管治療器械分為：開(kāi)髓器械：高速和低速手機(jī)、各種裂鉆和球鉆根管預(yù)備器械根管消毒器械：將根管消毒藥物送入根管內(nèi)，如：螺旋輸送器注射器、擴(kuò)孔鉆、棉捻、紙捻等根管充填器械照明及窺視器械，如手術(shù)顯微鏡l根管預(yù)備器械包括根管探查器械：主要有光滑髓針和根管探針拔髓器械：主要是倒鉤髓針根管切削器械：包括不銹鋼器械（主要用于探測(cè)根管通路和直徑）和鎳鈦合金器械K銼H銼機(jī)用鎳鈦器械包括：profile,protaper,lightspeed,Mtwo,GT,K3根管沖洗器械1） 27號(hào)沖洗針頭2） 超聲根管治療儀。原理：超聲沖洗時(shí)產(chǎn)生空穴作用、聲流作用產(chǎn)熱作用，與沖洗液的協(xié)同作用，溶解和松動(dòng)根管內(nèi)壞死組織，清除根管壁玷污層根管長(zhǎng)度測(cè)定器械。常用的根尖定位儀有RootZXl根管充填器械輸送糊劑器械：螺旋充填器、擴(kuò)孔鉆充填牙膠器械：側(cè)方加壓器(spreader)垂直充填器械(plugger)攜熱器(heatingcarrier)熱牙膠注射充填系統(tǒng)固核載體插入充填系統(tǒng)根管預(yù)備l目的：根管系統(tǒng)徹底清創(chuàng)，將根管預(yù)備成特定形狀，便于充填沖洗潔凈l根管清理：包括機(jī)械清理和沖洗潔凈u根管沖洗的目的是：消毒滅菌，溶解壞死組織，有助于清除根管內(nèi)殘余組織、碎片微生物潤(rùn)滑根管壁，利于根管擴(kuò)大，減少器械折斷的機(jī)會(huì)軟化根管壁牙本質(zhì)，有助于根管的化學(xué)預(yù)備u根管沖洗藥物：洗必泰、次氯酸鈉、酒精、過(guò)氧化氫、EDTAu根管沖洗的方法：注射器沖洗法：27號(hào)彎針頭松松插入根管深部，注入沖洗液2.5ml或5ml注射器、25號(hào)或27號(hào)針頭針頭不能卡緊根管壁每換一次器械，沖洗根管一次每次沖洗量＞2ml超聲根管治療儀：效果優(yōu)于單純沖洗液u根管沖洗的作用：機(jī)械沖洗、潤(rùn)滑、增加器械切削效率、防止器械折斷、消毒和溶解有機(jī)物、發(fā)泡作用u影響根管沖洗效果的因素：藥物種類(lèi)、根管的直徑、沖洗液的量、病變情況、根管內(nèi)的玷污層u注意事項(xiàng)：疼痛、氣腫、針頭誤吞根管成形l目的：進(jìn)一步清除感染;建立引流通道;便于根管內(nèi)封藥;便于根管充填l遵循三原則：維持原根管的形狀;使根管具有連續(xù)的錐度;根管的冠1/2具有足夠的寬度，能有效沖洗，預(yù)備后的根管能很好地適應(yīng)牙膠尖的充填l標(biāo)準(zhǔn)：比原直徑至少大3個(gè)器械號(hào)（用牙膠根尖糊劑充填）l概念u初尖銼：到達(dá)工作長(zhǎng)度并與根管壁有摩擦感的第一根器械u初尖銼尖部的直徑代表DCJ處根管的大小u主尖銼：根尖預(yù)備的最大號(hào)根管銼（比初尖銼大3號(hào)）l注意事項(xiàng)：正確使用器械，防止斷針先擴(kuò)大根管口器械轉(zhuǎn)幅＜180°，遇阻力時(shí)不能用力過(guò)大擴(kuò)大根管時(shí)，器械柄上應(yīng)有標(biāo)志邊擴(kuò)銼邊沖洗WL（工作長(zhǎng)度）測(cè)量方法：根管器械探測(cè)法（感覺(jué)法）：根據(jù)術(shù)者的手感和患者的痛感來(lái)確定WLX線透視或照片法：根管長(zhǎng)度電測(cè)法：Apexlocators影響因素：1） 根管內(nèi)壞死組織碎片2） 髓腔內(nèi)金屬充填物3） 髓石或異物4） 根尖尚未形成5） 意外穿孔6） 根管內(nèi)潮濕（膿血、唾液、沖洗液）?根管預(yù)備的方法標(biāo)準(zhǔn)法（standardizedsystem）:u適應(yīng)證：直或較直的根管u步驟：開(kāi)髓，確定WL,確定初尖銼大小，擴(kuò)至主尖銼大小u特點(diǎn)：每根銼均達(dá)到WLu缺點(diǎn)：隨器械號(hào)數(shù)的增加，其韌性減小，導(dǎo)致根管預(yù)備后出現(xiàn)缺陷（臺(tái)階、根尖敞開(kāi)、肘部、穿孔、根管偏移、牙本質(zhì)屑栓形成）步退法（step-backtechnique）u適應(yīng)證：直根管、輕中度彎曲根管u操作步驟：1） 根尖段預(yù)備：確定初尖銼及主尖銼，每根銼均達(dá)WL2） 根中段預(yù)備：毎增大一號(hào)器械，進(jìn)入根管的長(zhǎng)度減少1mm。每次均須用主尖銼回銼，以維持根管暢通3） 根冠段預(yù)備：2號(hào)（70#K銼）和3號(hào)（90#K銼）G鉆預(yù)備根管口，使成漏斗形4） 修整根管壁：主尖銼銼平中、上段細(xì)微臺(tái)階根向預(yù)備技術(shù)：（step-downtechnique），也叫逐步深入法1） 定根管冠2/3長(zhǎng)度（RAL，根管入口長(zhǎng)度）并預(yù)備：35#K銼無(wú)阻力到達(dá)后，用2號(hào)、3號(hào)G鉆預(yù)備2） 確定臨時(shí)WL（provisionalWL,PWL）并預(yù)備：PWL即距根尖孔3mm處的WL，器械從30#起依次遞減逐漸向根尖方向深入3） 確定實(shí)際WL（trueWL，TWL）:即距根尖孔1mm。插針扌白X線片4） 第二階段預(yù)備：先用35#K銼抵達(dá)根管內(nèi)有阻力處，擴(kuò)銼2圈，再依次遞減擴(kuò)銼根管至TWL5） 最后預(yù)備至TWL的銼需比第一階段的相應(yīng)銼大三號(hào)u根向預(yù)備技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)a） 減少根管內(nèi)感染物被擠出根尖孔的危險(xiǎn)，減少術(shù)后反應(yīng)b） 有利于根尖部清創(chuàng)及成形，減少器械折斷的機(jī)會(huì)不必預(yù)彎器械，避免了器械的回復(fù)力避免預(yù)備彎曲根管時(shí)形成臺(tái)階鎳鈦非ISO標(biāo)準(zhǔn)根管器械及其預(yù)備技術(shù)共性：非ISO標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、大錐度(0.04-1.2)變形能力和抗扭斷能力明顯優(yōu)于不銹鋼器械多采用步進(jìn)法或單一長(zhǎng)度預(yù)備根管，適應(yīng)彎曲根管成形效果好，可有效減少偏移、臺(tái)階等并發(fā)癥根管的化學(xué)預(yù)備l理想的化學(xué)預(yù)備藥物應(yīng)達(dá)到的要求：溶解有機(jī)物及牙本質(zhì)，清潔去污作用，有助于根管消毒滅菌l常用處方：EDTAC15%EDTA(pH7.3)17.0g軟化牙本質(zhì)，用于狹窄或阻塞根管蒸餾水100ml5mol/L氫氧化鈉9.25mlcetavlan0.84g殺菌、消毒、清潔作用Rc-PrepEDTA15%過(guò)氧化脲10%殺菌水溶性聚乙二醇75%潤(rùn)滑Rc-Prep與次氯酸鈉交替使用，可增加牙本質(zhì)的滲透能力lEDTAEDTA的脫鈣深度與接觸時(shí)間成正比最佳效能時(shí)間為15min充滿根管5min可使牙本質(zhì)軟化脫鈣50~70um，但僅能軟化根管較粗部分的牙本質(zhì)，不能軟化根尖1/3段牙本質(zhì)與細(xì)菌的金屬離子鰲合而抑菌對(duì)根管器械無(wú)腐蝕性對(duì)軟組織有中度刺激有效去除玷污層l醋酸特快靈(克菌定)溶解牙本質(zhì)粉末中的鈣離子，使根管壁脫鈣殺菌作用：殺滅G+、G-菌、真菌對(duì)組織無(wú)刺激性低表面張力去垢劑不能與肥皂、酚醛、氯化酚等配伍SEM:0.5%醋酸特快靈處理過(guò)的根管牙本質(zhì)小管寬大，管口開(kāi)放，藥物可達(dá)副根管及根尖1/3的三角區(qū)內(nèi)根管預(yù)備的效果l根管預(yù)備后仍遺留許多死角---根管壁并非光滑，根管并非都是圓錐形，臨床上僅對(duì)主根管進(jìn)行擴(kuò)大清理---根管通路，并非整個(gè)根管系統(tǒng)l牙髓手術(shù)顯微鏡、根管內(nèi)視鏡是檢查根管預(yù)備效果最先進(jìn)的手段，可大大提高根管治療術(shù)的精確性和成功率根管消毒rootcanaldressingl可進(jìn)一步控制微生物、緩解疼痛、減少尖周組織的'炎性滲出，鞏固和加強(qiáng)根管預(yù)備的效果l包括4種：藥物消毒、超聲消毒、微波消毒、激光消毒藥物消毒l主要包括4類(lèi)：氫氧化鈣制劑、醛、酚及抗生素l理想性能：廣譜及強(qiáng)有力的殺菌和中和毒素的作用滲透力強(qiáng)，能達(dá)到牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)持續(xù)的消毒作用，藥效維持24h以上對(duì)尖周組織無(wú)明顯刺激和損害不使牙齒變色儲(chǔ)存和使用方便l封藥方式：藥物蘸在棉球上，置于根管口含藥物的紙尖或棉捻封于根管內(nèi)非揮發(fā)性糊劑類(lèi)藥物送入根管深部封藥時(shí)間：5~7d常用根管消毒藥物氫氧化鈣制劑：2優(yōu)點(diǎn)：殺菌作用：可滲入牙本質(zhì)小管中，刺激性小，安全無(wú)毒---升高根管內(nèi)pH值，使LPS發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)改變，釋放OH-，快速結(jié)合脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸，增加細(xì)菌的膜通透性，造成脂質(zhì)過(guò)氧化，蛋白質(zhì)變性，酶滅活和DNA損傷誘導(dǎo)作用：促進(jìn)堿性磷酸酶活性，增加毛細(xì)血管滲透性，誘發(fā)細(xì)胞分裂封藥時(shí)間：1周甲醛甲酚合劑FC:不推薦使用樟腦氯酚薄荷合劑：2處方：對(duì)位氯酚4.5g刺激性大樟腦4.9g使成液體，刺激性減小薄荷腦0.6g鎮(zhèn)痛，使樟腦氯酚不沉淀，并有一定粘度該合劑殺菌力強(qiáng)，不凝固蛋白質(zhì)，對(duì)尖周組織輕度刺激樟腦酚合劑(Camphorphend,CP):成分：樟腦6g苯酚3g95%乙醇1ml2作用溫和，鎮(zhèn)痛及抗菌作用較好丁香油酚(eugenol):2無(wú)色或淡黃色液體，溶于乙醇2刺激性小，有鎮(zhèn)痛及麻醉作用2化學(xué)性、機(jī)械性尖周炎或活髓拔除后封入根管木榴油：2淡黃色油狀液體，有特殊臭味2刺激性小，可鎮(zhèn)痛。遇膿液、壞死組織等有機(jī)物質(zhì)仍有消毒作用2用紙捻蘸藥液封于根管內(nèi)抗生素：洗必泰根管控釋系統(tǒng)、季銨鹽控釋系統(tǒng)、藥物控釋根超聲消毒l作用機(jī)理：聲流效應(yīng)、空穴效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)等沖洗液自身的殺菌效果及沖洗作用l儀器設(shè)備：多種品牌作根管預(yù)備時(shí)，功能調(diào)至最大根管消毒時(shí)，調(diào)至中等功率，作用時(shí)間：5min沖洗液：生理鹽水、蒸餾水、次氯酸鈉l根管預(yù)備后急性發(fā)作的疼痛反應(yīng)原因：根管預(yù)備不徹底根管預(yù)備器械的活塞作用，將部分根管內(nèi)容物推出根尖孔l超聲消毒根管的特點(diǎn)：減少根管預(yù)備后急性發(fā)作的疼痛反應(yīng)減少就診次數(shù)，為一次性根管治療提供了可能性微波消毒丨作用機(jī)制：通過(guò)電場(chǎng)、磁場(chǎng)、微波場(chǎng)及熱效應(yīng)共同作用，使病變組織及微生物的蛋白質(zhì)固化，加速深層組織的血液循環(huán)，減少炎癥滲出l儀器設(shè)備：微波多功能治療機(jī)l劑量控制：35mA,3''激光消毒l作用機(jī)制：光熱作用、光化學(xué)作用、光電磁作用，使組織瞬間氣化、熔融或凝固，達(dá)到封閉牙本質(zhì)小管、切割軟組織、殺菌消炎及凝固止血的目的l功能：根管清理，根管消毒殺菌、根管內(nèi)髓石的清除、根管內(nèi)殘余活髓的處置、激光照射后根管壁的改變、光敏染料等暫時(shí)固封1)ZOE——1周，無(wú)縫隙2)牙膠Cavit，無(wú)縫隙根管充填l目的和作用：封閉整個(gè)根管系統(tǒng)，防止再感染借助根充材料的消毒作用消除根管內(nèi)殘余感染，并促進(jìn)根尖周病變愈合l時(shí)機(jī)：無(wú)自覺(jué)癥狀、無(wú)明顯叩痛、無(wú)嚴(yán)重氣味、無(wú)大量滲出液無(wú)急性根尖周炎癥狀l根充材料性能要求持續(xù)的消毒作用與根管壁密合能促進(jìn)根尖周病變愈合充填后不收縮易于消毒、使用和去除不使牙變色對(duì)機(jī)體無(wú)害X線阻射l材料硬性類(lèi)根充材料：牙膠尖、銀尖、鈷鉻合金絲、塑料尖等2牙膠尖的特點(diǎn)：可壓縮性、一定的組織親和性，X線阻射，必要時(shí)易于取出加熱時(shí)牙膠軟化，體積輕微膨脹，回到體溫時(shí)，加熱的牙膠出現(xiàn)收縮牙膠尖老化時(shí)變脆(氧化)。在人工光源處儲(chǔ)存加速其變質(zhì)牙膠尖有輕微的抗菌活性，但作用微弱，達(dá)不到殺菌作用易溶于氯仿、乙醚、丙酮，微溶于桉油醇糊劑類(lèi)根充材料：2Vitapex糊劑(注射型)主要成分：氫氧化鈣---抑菌、中和炎癥酸性產(chǎn)物、促進(jìn)牙本質(zhì)及骨組織再b） 碘仿---抗感染，X線阻射c） 聚過(guò)氫烷油常用于乳牙根管充填或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)2AH-26a） 基本成分是雙酚A環(huán)氧樹(shù)脂b） 優(yōu)點(diǎn):強(qiáng)放射性阻射（含氧化鉍），低溶解性，輕微收縮，組織相容性c） 缺點(diǎn):釋放甲醛，延遲的固化時(shí)間，使牙齒著色2AH-plusa） 保留了AH-26的粘性，增加了新的胺以保持牙齒的自然色澤b） 雙糊劑組分，工作時(shí)