醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會工作總結(jié)

……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量治理委員會工作總結(jié)

201*年醫(yī)院工作的重點是加強醫(yī)療質(zhì)量治理，強化效勞意識，制造群眾滿足醫(yī)院。安照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量治理委員會對醫(yī)療質(zhì)量的治理實施全程質(zhì)量治理和持續(xù)改良，取得良好成效，先總結(jié)如下：一、完善制度，標準治理

醫(yī)院在原有《……醫(yī)院規(guī)章制度匯編》和《核心制度》的根底上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質(zhì)控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫(yī)務(wù)人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了嘉獎規(guī)定，鼓勵臨床醫(yī)師根據(jù)《廣東省病歷書寫標準》的要求書寫病歷，使之前始終難于訂正的問題迎刃而解，使我院的病歷質(zhì)量再次上升一個臺階。連續(xù)完善應(yīng)急制度的建立，如《……醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)方案及救援流程》，明確了在突發(fā)大事中醫(yī)護人員的任務(wù)和職責(zé)，制定了一系列的匯報、處置流程；標準了全院職工特殊是臨床一線醫(yī)護人員的診療行為，提高了對突發(fā)大事的處置力量，對突發(fā)大事的處置流程供應(yīng)依據(jù)。同時，連續(xù)對醫(yī)療質(zhì)量安全大事實施報告制度，針對不良大事實行誡勉談話，組織相關(guān)科室對大事進展爭論，查找診療效勞環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療隱患，加強整改，從而有效躲避醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)療安全。一年以來無醫(yī)療大事發(fā)生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進

行定時、不定時的專線培訓(xùn)，并組織質(zhì)控人員進展專項檢查，由業(yè)務(wù)院長帶隊，對高?；颊吒鶕?jù)規(guī)定進展嚴密的監(jiān)控，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)相關(guān)部門聯(lián)合勸導(dǎo)協(xié)作治療，有效避開了孕產(chǎn)婦死亡大事。

二、加強三基培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)，提高根底理論學(xué)問水平和診療技能

今年我們連續(xù)對全院醫(yī)技人員進展急救技能培訓(xùn)，重點培訓(xùn)了心肺復(fù)蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進展再次培訓(xùn)。連續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員的根底理論學(xué)問培訓(xùn)，如四大穿刺技術(shù)、四項急救技術(shù)、體格檢查、病史詢問標準等，制定了業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃。同時，對新畢業(yè)、新入職的醫(yī)護人員進展崗前培訓(xùn)，注意法律法規(guī)及診療標準的教育，加強效勞意識和處理醫(yī)患沖突的思維訓(xùn)練。有效提高了本院醫(yī)療效勞質(zhì)量水平。

三、連續(xù)加強法制教育，提高風(fēng)險防范意識，保障醫(yī)療安全

對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中風(fēng)險意識薄弱，我們組織全院學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫標準與治理》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，特地以PPT的形式培訓(xùn)了《醫(yī)療文書與法律訴訟》，使醫(yī)務(wù)人員明確了在診療過程中應(yīng)盡的法律義務(wù)，病歷是醫(yī)療訴訟過程中的有力證據(jù)。要求各科醫(yī)務(wù)人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學(xué)習(xí)，全員醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識有了很大提高，有效躲避了醫(yī)療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監(jiān)控，實施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良

醫(yī)療質(zhì)量治理委員會每季度一次組織檢查，針對科室治理、病歷書寫質(zhì)量、安全合理用藥、醫(yī)院感染治理、合理輸血等方面的常見缺陷進展分析并組織學(xué)習(xí)；依據(jù)各科職責(zé)任務(wù)要求，制定各科科室治理質(zhì)量檢評標準和醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量檢評標準，要求科室每月一次進展質(zhì)量檢評，了解各科工作落實狀況，對存在問題提出指導(dǎo)意見，在標準科室治理的同時，有效提高了各科醫(yī)療質(zhì)量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）連續(xù)落實陽光用藥監(jiān)控，每季度一次進展用藥金額、數(shù)量前十位的統(tǒng)計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進展處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發(fā)生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用治理細則的根底上，依據(jù)各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率掌握標準，與各科負責(zé)人簽訂抗菌藥物專項整治責(zé)任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統(tǒng)計排名，對排名前十位個人進展處方抽查，點評合理用藥狀況。同時，對手術(shù)一級切口使用抗菌藥物進展嚴格的監(jiān)控，督查臨床醫(yī)生用藥違規(guī)行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會201*年10月30日

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201*年醫(yī)療質(zhì)量安全治理委員會工作總結(jié)

年年初以來，依據(jù)醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量治理委員

201*

會工作規(guī)劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在很多缺乏之處，在今后工作中不斷改良和完善，現(xiàn)將201*年全年醫(yī)療質(zhì)量治理委員會工作總結(jié)如下：

一、依法執(zhí)業(yè)治理：為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進展檢查、督導(dǎo)、落實、反應(yīng)、組織學(xué)習(xí)與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學(xué)習(xí)，科室每月學(xué)習(xí)1-2次，全年定期組織全院性考試，學(xué)習(xí)內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)治理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品治理方法》及〈麻醉藥品和精神藥品治理條例〉等，要求每次學(xué)習(xí)有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入治理，依據(jù)懷化市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入治理實施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進展執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入治理實施細則進展懲辦。為應(yīng)對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī)療安全整頓活動。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)院醫(yī)療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療效勞質(zhì)量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生32件，無醫(yī)療事故發(fā)生。二、制度建立：連續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量

1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進展質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量治理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負責(zé)制的治理：檢查接診醫(yī)師處理病人準時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診狀況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前爭論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行狀況。（2）加強前五位住院病種的治理：要求各科上報本科前五位病種并熟識。（3）催促各科室依據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案18件，下發(fā)24個病種的臨床路徑。（4）病歷書寫和病案治理：嚴格根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫根本標準》的要求，每周進展二次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。為協(xié)作《中醫(yī)病歷書寫根本標準》（201*版）的實施，準時組織醫(yī)務(wù)人員進展了學(xué)習(xí)，并強調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時做到具體告知的同時，必需將告知內(nèi)容仔細完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫根本標準》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特別檢查及特別治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴峻影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫準時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定懲罰。

2、在多科室的協(xié)作下，我院首例膝關(guān)節(jié)換術(shù)取得圓滿勝利。

3、為協(xié)作醫(yī)院第三屆中醫(yī)文化節(jié)的開展，組織開展了一次病歷書寫競賽，參評病歷合格率達100%。

4、加強三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，依據(jù)我院實際狀況，年初擬定了三基培訓(xùn)規(guī)劃，從外派人員進修，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進展2次考核，定于6月和12月進展。

三、質(zhì)量治理初見成效

1、實績：今年1-12月，門診量155828（上年128071）人次，同比增長21.67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀時間2.88天；出院病人數(shù)為12782（上年11549）人次、同比增長10.68%；全院病床工作日為140121（107785）天、同比增長30.84%；病床使用率為94.46%,同比增長12.51%；,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)31.25、同比削減8%；平均住院天數(shù)9.87天、同比削減3.01天；手術(shù)例數(shù)為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種幫助檢查和許多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學(xué)檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數(shù)為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；效勞理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧進展,醫(yī)患沖突削減，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的愛護工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個別科室主任未仔細覆行好核心制度，局部醫(yī)生意識冷淡所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，許多指標明顯提高。3、效勞（1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系近半年來，加強醫(yī)患溝通建立,把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量治理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院狀況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，仔細聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的治理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿足度醫(yī)院狠抓效勞缺陷治理，從病人滿足度中查找缺乏，對每條缺陷仔細調(diào)查，落實及反應(yīng)，隨時改良效勞態(tài)度，以實際行動提高病人的滿足度。（3）醫(yī)患沖突削減，醫(yī)療糾紛下降。

四、本年度主要存在的缺陷1、依法執(zhí)業(yè)：局部科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不準時，在每月一次的督查或多或少均消失執(zhí)業(yè)準入治理不嚴格狀況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）局部科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄一樣者多），術(shù)前爭論記錄不標準上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，局部科室未嚴格把握指征存在濫用抗菌素狀況。（3）門診病歷書寫不標準，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改良措施

1、加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2、加強各類質(zhì)量治理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而到達削減病人住院時間和費用之目的。

3、連續(xù)做好《中醫(yī)病歷書寫