醫(yī)療風險防范講座（寧夏醫(yī)療糾紛調解會）

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療糾紛人民調解委員會張麗娟2021年1月

提高風險意識減少醫(yī)療糾紛寧夏醫(yī)療糾紛風險防范與案例分析一、前言二、江泰調賠結合工作機制發(fā)揮的社會作用三、寧夏醫(yī)療糾紛調解情況分析四、醫(yī)療糾紛調解案例分析五、醫(yī)療糾紛風險防范的思考與建議六、糾紛調解實務中病歷書寫和管理的常見問題

提要

一、前言近年來醫(yī)療糾紛整體呈上升趨勢，日益增多的醫(yī)療損害事件、醫(yī)療案件、醫(yī)療糾紛使醫(yī)療機構不堪重負，因此急需要建立一種既能分擔醫(yī)療風險、保護醫(yī)患雙方合法權益，又能有效轉移化解醫(yī)患矛盾的醫(yī)療風險社會化分擔機制，以防止問題久拖不決導致惡性傷醫(yī)事件，甚至演變成群體性事件。寧夏衛(wèi)生廳考察借鑒外省區(qū)經(jīng)驗的根底，結合我區(qū)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，在我區(qū)建立了醫(yī)療責任保險統(tǒng)保與醫(yī)療糾紛第三方調解相結合工作機制。2021年至今6年的運行，“調賠結合〞根本符合我區(qū)醫(yī)療糾紛解決的現(xiàn)狀，我們受理了全區(qū)近90%的醫(yī)療糾紛案件，為醫(yī)療機構化解醫(yī)患矛盾，維護醫(yī)療秩序，創(chuàng)立平安醫(yī)院，做了一定的努力和奉獻。寧夏“調賠結合〞機制的建立及運行情況

寧夏“調賠結合〞機制運用“糾紛調解加保險賠償〞的方式化解醫(yī)患矛盾取得良好效果。自2021年至2021年12月31日，全區(qū)受理1966件，結案1942件，結案率98.78%。其中有責終結案件218件;調解結案〔1545件〕和息調息訴〔即無責終結179件〕案件合計1724件，成功率達88.77%，總協(xié)議金額8737.55萬元,患者總訴求金額67600.95萬元，總協(xié)議金額占總訴求額的12.93%。涉及死亡、殘疾的重大糾紛803件。寧夏“調賠結合〞機制能夠幫助醫(yī)療機構轉移糾紛，并通過專業(yè)評鑒及調解合理公正地化解糾紛，使訴訟案件大幅度減少，合法地維護醫(yī)患雙方的權益，得到自治區(qū)衛(wèi)生廳、司法廳、保監(jiān)局、自治區(qū)人民政府的肯定，更是得到了國家衛(wèi)生部、司法部、中國保監(jiān)會領導的認可，劉延東副總理的二次批示，認為值得研究與借鑒。糾紛現(xiàn)場糾紛現(xiàn)場

調解現(xiàn)場

調解現(xiàn)場調解現(xiàn)場聯(lián)調聯(lián)動對醫(yī)療糾紛調解提供了支持醫(yī)學、法學專家深入交流與銀川市興慶區(qū)人民法院共建二、江泰調賠結合工作機制發(fā)揮的社會作用〔一〕“第三方〞的工作機制，緩解了醫(yī)患間的對立和沖突。由于醫(yī)調委與當事雙方?jīng)]有隸屬及利害關系，所以在處理醫(yī)療糾紛的過程中容易得到醫(yī)患雙方特別是患方的信任和配合。機構的獨立性使得調解員在處理糾紛時能夠擁有客觀、公正的心態(tài)。第三方的立場充分表達了人民調解工作的中立性、公益性、專業(yè)性、統(tǒng)一性和權威性等原那么，使得患者和醫(yī)院發(fā)生糾紛找醫(yī)調委，不再在醫(yī)院發(fā)生沖突，同時也防止了“小鬧小賠、大鬧大賠〞等不良現(xiàn)象?！捕翅t(yī)學、法學專家的介入使得醫(yī)療糾紛的調解具有權威效果。由司法廳、衛(wèi)生廳遴選的醫(yī)調委的法學專家、法醫(yī)類司法鑒定專家、醫(yī)學專家多是區(qū)內享有盛名的在職或離退休專家，社會責任感強，專業(yè)精進，經(jīng)驗豐富，有很強的專業(yè)判斷力和鑒定能力，進入調解程序后有較強的溝通說服力，保證了醫(yī)療糾紛技術評估鑒定及調解的公正性、權威性和可操作性?！踩忱眄樍思m紛調解與保險賠償?shù)年P系。醫(yī)療糾紛的根本問題說到底就是經(jīng)濟賠償問題，實踐說明調賠結合有利于快速化解矛盾糾紛，對建設和諧社會意義重大。在自治區(qū)公立醫(yī)療機構統(tǒng)一推行醫(yī)療責任保險制度，讓調解與保險有機結合起來，有效解決了賠償問題，維護了患方的合法權益，到達了案結事了的效果?！菜摹尘S護了醫(yī)生的合法權益和醫(yī)療機構的工作秩序。醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛多發(fā)，使得醫(yī)生和醫(yī)療機構處于被動應付的局面。特別是“醫(yī)鬧〞的出現(xiàn)，使不少醫(yī)生疑心職業(yè)選擇、質疑職業(yè)的神圣感；而醫(yī)療機構工作秩序得不到保證，損害的還是患者利益。自治區(qū)司法廳在醫(yī)調委組建時，本著“將醫(yī)生還給病人，將院長還給管理〞的理念，為醫(yī)療機構提供了一支專業(yè)的醫(yī)療糾紛調解援助隊伍，他們運用心理學、醫(yī)學、法律等專業(yè)知識和糾紛調解技巧，將糾紛從醫(yī)院內轉移到醫(yī)院外處理，維護了醫(yī)療機構的工作秩序和合法權益?！参濉硠?chuàng)新醫(yī)療保險制度，保障了醫(yī)患雙方的合法權益。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構和保險經(jīng)紀機構聯(lián)合制定的醫(yī)療責任保險條款，并通過招標得到保險公司認可，使醫(yī)療損害賠償有了可靠保障。通過“統(tǒng)一方案、統(tǒng)一費率、統(tǒng)一效勞〞的統(tǒng)保模式，使醫(yī)療責任保險覆蓋范圍拓寬，使醫(yī)療糾紛中患方和醫(yī)院的權益均能得到較好保障。在醫(yī)調委處理的醫(yī)療糾紛案件中，確有院方?jīng)]有責任的，只是發(fā)生了無法預料的醫(yī)療意外導致患者損害，醫(yī)調委調解時，會根據(jù)保險責任里有關“適當分擔患者損失〞的原那么予以適當補償，從而有利于化解矛盾與糾紛。

〔六〕社會力量參與管理，節(jié)約社會行政資源。衛(wèi)生廳聘請江泰保險經(jīng)紀公司作為保險經(jīng)紀參謀，協(xié)助衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構進行醫(yī)療責任保險招標，在各級各類醫(yī)療機構中進行醫(yī)療責任保險營銷，當醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療損害責任時，保險經(jīng)紀參謀代行醫(yī)療機構與保險公司進行賠償洽談，從而減輕了政府部門和醫(yī)療機構的工作壓力，節(jié)約了政府行政資源。通過市場化運作，政府適當引導與支持，既彰顯了政府的責任，又激發(fā)了醫(yī)調委的工作熱情，提高了工作效率，還防止了因政府大包大攬引發(fā)的慵懶和相互推諉現(xiàn)象的發(fā)生，是社會力量參與創(chuàng)新管理的很好典范。第三方風險分擔機制的建立醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院銀川市第一人民醫(yī)院寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院銀川卡瓦心臟中心寧夏自治區(qū)第四人民醫(yī)院寧夏自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院寧夏自治區(qū)第三人民醫(yī)院靈武市人民醫(yī)院相關科室心臟外科結直腸外科肝膽外科胃腸外科脊椎外科創(chuàng)傷骨科婦產(chǎn)科普胸外科神經(jīng)外科小兒外科心臟中心新生兒重癥監(jiān)護室腫瘤外科耳鼻喉外科口腔頜面科麻醉科ICU肝膽外科脊椎外科關節(jié)骨科創(chuàng)傷骨科婦科眼科心臟內科（介入）心臟外科普胸外科神經(jīng)外科胃腸外科血管外科心臟外科脊椎骨科普外科創(chuàng)傷骨科普外科骨科1、2021年，176場。其中外科156場，內科20場，急診2場。僅一起發(fā)生了醫(yī)療糾紛。2、2021年，1162場。僅兩起發(fā)生醫(yī)療糾紛。寧夏地區(qū)開展術前談話第三方見證情況1、外科患者924例，占比96.7%；內科患者32例，占比3.3%

2、主要是四級手術787例，占比82.3%；三級手術156例，占比16.3%；二級手術13例，占比1.4%3、擇期手術944場，占比98.7%；急診手術12例，占比1.3%

4、病重病危占比134例，占比14.0%

5、術前已存在糾紛傾向的197例，占比20.6%寧夏地區(qū)開展術前談話第三方見證情況

三、寧夏醫(yī)療糾紛調解情況分析1、地區(qū)案件受理和分布特點2、歷年數(shù)據(jù)

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，可以看出銀川地區(qū)醫(yī)療糾紛明顯高于其他地市，相對醫(yī)療糾紛發(fā)生的總體數(shù)量占46%，主要和地區(qū)的醫(yī)療機構數(shù)量，門〔急〕診、住院人數(shù)密切相關，也和疑難病癥、重癥、醫(yī)療條件和醫(yī)療技術有關。2021—2021年各地區(qū)醫(yī)療糾紛受理與結案情況連續(xù)6年來，隨著案件數(shù)量的增加，患方訴求不斷增加，累計索賠總金額5.77億元，最高患方單筆索賠2000萬元，平均單筆索賠34萬元。2021—2021年患方訴求金額四、醫(yī)療糾紛案例分析

案例一〔告知溝通缺乏，記錄不完善擔責〕患者宋某，女，71歲。因“乏力、胃脘脹滿、納差伴水腫2月余〞入院，偶惡心、伴顏面、雙下肢水腫，偶頭暈頭痛、心悸、氣短，2021年11月29日前往某中醫(yī)院門診建議住院治療后于2021年11月30日收住肝膽脾胃病科。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞病〔脾胃虛弱〕；西醫(yī)診斷：貧血原因待查〔1、惡性腫瘤？2、缺鐵性貧血？〕入院后給予患者參芪扶正注射液補脾益氣；予以頭孢美唑抗感染治療，予患者復方氨基酸及脂溶性維生素II靜脈輸液營養(yǎng)支持。12月2日胸部正側位示：雙肺間質性改變，右下肺感染？右側胸腔積液，建議CT進一步檢查。引導超聲回示：宮腔積液、盆腔積液，內可見5.2cm暗性液區(qū)。腹部B超示：腹腔積液。患者腹部持續(xù)性脹痛。12月3日16：10分患者突發(fā)意識喪失，呼之不應，瞳孔散大，呼吸不可聞及，頸動脈不可觸及，血壓測不出，給予心臟電除顫、胸外按壓、氣管插管、開放靜脈通路，經(jīng)搶救后至18:59患者生命體征仍未恢復，宣告臨床死亡。經(jīng)醫(yī)學專家評鑒認為：1、患者老年女性，入院血常規(guī)三系異?！睵LT927×109/L,HGB47g/L、WBC12.11×109/L〕，D-二聚體升高，提示血液高凝狀態(tài)、重度貧血，易發(fā)生栓塞。患者突然猝死考慮以下可能：①急性大塊型肺栓塞、②腦血管意外、③心原性猝死。2、患者入院后相關檢查未及時完善，致原發(fā)病診斷未明確，要明確死因需行尸檢。3、院方對患者在診治過程中告知不及時，溝通欠缺。院方承擔輕微責任，賠償36000元。。案例二〔錯診、漏發(fā)報告單〕患者胡某2021年12月14日在家中因不慎摔傷就診于某中醫(yī)院，拍踝關節(jié)正側位片：1、右側踝關節(jié)間隙不對稱，外踝隱約可見骨皮質不連。2、右側踝關節(jié)推行性變。接診醫(yī)師考慮不能排除骨折可能，給予石膏固定，建議患者一周后復查?；颊咭蜃悴磕[脹，第三日到醫(yī)院骨傷科醫(yī)生解釋腫脹原因是繃帶過緊，用剪刀和刀片將石膏拉開，建議回家休養(yǎng)一個月。2021年1月21日到骨傷科門診復查，拍片后門診醫(yī)師告知恢復良好，囑咐患者回家休息。于2021年1月28日就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科門診，行根骨CT軸位平掃及三維重建：右根骨粉碎性骨折，建議住院治療。2021年1月29日入住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，2月1日在全麻下行“切開復位鋼板內固定、同種異體骨植骨術〞。患者認為醫(yī)院存在以下錯誤：1、醫(yī)院錯誤診斷：根骨骨折按踝骨骨折治療。2、診斷不明確，錯誤用夾板、石膏固定，使根骨受到擠壓，遭受二次傷害。3、不認真閱片。4、2021年1月21日拍的踝骨正片，不出報告單導致患者不知病情?，F(xiàn)要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、交通費、后期治療費、殘疾賠償金。專家評鑒意見：1、院方將跟骨骨折錯誤診斷為踝關節(jié)骨折，存在錯診；2、該患者跟骨骨折從X光片顯示為裂縫骨折，骨折對位立線良好，石膏固定符合診療常規(guī)；3、患足腫脹的原因：創(chuàng)傷后靜脈回流受阻、石膏固定4、一月后CT顯示跟骨粉碎性骨折與石膏擠壓無直接關系。院方存在明顯過錯，經(jīng)醫(yī)調委調解達成25000元賠償協(xié)議，結案。案例三〔用藥不當，要擔責任〕患者王某，女，37歲。2021年11月30日患者因“第三胎孕40+4W，無產(chǎn)兆，要求住院分娩〞就診于某市人民醫(yī)院，以“1、G3P2孕40+4W待產(chǎn)；2、LOA；3、羊水過少〞收住婦產(chǎn)科住院。產(chǎn)婦23:35宮口開全，于00:40娩出一女嬰，嬰兒無哭聲，Apgar評分2分/分鐘〔心率2分，其他均0分〕，體重3500g，女嬰，請兒科會診，給予面罩吸氧、正壓通氣對癥處理，并請麻醉科氣管插管對癥處理，12月1日1:00搶救無效，宣布死亡。產(chǎn)婦轉寧醫(yī)大總院搶救無效死亡。經(jīng)醫(yī)學專家評鑒認為：產(chǎn)婦之死主要原因是子宮破裂、腹腔內出血、失血性休克，其與產(chǎn)科引產(chǎn)藥物米索前列醇使用不當有直接關系，其新生兒重度窒息死亡亦與上述原因有關。院方承擔主要責任，賠償59萬元。案例四患者蘇某，男，55歲。2021年9月9日患者因“背痛〞就診于某中醫(yī)醫(yī)院〔門診病歷〕，查血常規(guī)提示W(wǎng)BC14.69、NEUT85.9、LYM7.7,腹部B超未提示異常，門診開藥方：連翹、郁金、金銀花等中藥水煎服治療〔15:00時〕。當日15時55分，路人報110稱患者在二十四中對面突然躺地抽搐，110到場時已無生命體征〔接處警登記表〕，另一家醫(yī)院醫(yī)護人員接120報警后于15:36分趕往前往現(xiàn)場，〔院前急救病歷〕查體瞳孔對光反射消失，未聞及心音，未觸及大動脈搏動，現(xiàn)場行心肺復蘇術、球囊輔助通氣，后于2021年9月9日17時04分宣布搶救無效死亡，死亡診斷為“心跳、呼吸驟停〞〔死亡通知書〕。爭議焦點：患方認為患者昨晚檢查后，在身體未好轉的情況下院方?jīng)]有做心血管和心電圖等檢查，導致患者市區(qū)及時有效的治療，在發(fā)家途中死亡；院方認為：患者在院外死亡，院方不應承擔責任。醫(yī)調委受理此糾紛后，經(jīng)醫(yī)學專家評鑒認為/1患者以“背痛一天〞就診，未提供既往是否患有心血管疾病史，中醫(yī)醫(yī)師衛(wèi)星主要生命體征檢查，故對疾病病因判斷有明顯影響；2、結合疾病開展過程，考慮最后死亡原因為“心愿性猝死〞可能性大；3、就診中醫(yī)師就背痛可能發(fā)生的原因性相關鑒別診斷。案例五〔診療前未做相關檢查擔責〕患者張某，66歲，以“氣短、氣喘、咳嗽3天〞就診某醫(yī)院門診內科，經(jīng)聽診后診斷為：支氣管哮喘，給予喘定0.25g及頭孢替唑鈉3.0g等靜脈滴注，喘定輸入后，自覺氣短有所減輕，輸入頭孢替唑鈉約3分鐘后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等病癥，考慮為輸液反響所致，靜注地塞米松。后患者被送入急診科，自述咳嗽、喘息、胸悶不適等伴有明顯的呼吸困難，查體欠合作，解小便后出現(xiàn)突發(fā)意識喪失，呼之不應，雙側瞳孔散大固定，經(jīng)搶救無效死亡，家屬拒絕尸檢。院方認為在診治過程中不存在過錯。患方認為院方治療前未行相關檢查，診斷不明確，搶救措施不當。經(jīng)醫(yī)學專家評鑒，認為院方存在缺乏：1、首診醫(yī)師診療過程不標準；2、對該患者病情的開展及預后評估缺乏。此糾紛醫(yī)患雙方爭議的焦點為院方應當如何承擔診療過錯責任？

案例六患者楊某，男,65歲。2021年7月14日患者主因“胃脘部疼痛1天,加重半小時〞入住某市中醫(yī)醫(yī)院外科。診斷：胃潰瘍伴穿孔，行腹腔鏡胃穿孔修補術。術后予以對癥治療。2021年7月21日檢查示：1、腸梗阻；2雙側腸腔積液，經(jīng)治療未見好轉，2021年7月24日患者腹脹明顯，病情加重，醫(yī)生建議患者轉院治療，經(jīng)家屬同意于2021年7月25日轉至寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院胃腸外科。診斷：1、腹腔多發(fā)膿腫；2、腸梗阻；3、胃穿孔修補術后。2021年7月27日為患者行“剖腹探查、腸粘連松解、腹腔膿腫去除、胃破口修補、腹腔沖洗引流、左側腹壁切開沖洗引流術〞。術后患者感染重、循環(huán)不穩(wěn)定，遂轉ICU加強治療，病情好轉后于2021年7月31日轉回胃腸外科繼續(xù)治療。2021年10月12日出院。評鑒意見：1、腹腔鏡治療“胃穿孔〞目前國內仍屬探索階段，尚未規(guī)定明確手術適應癥。2、患者術后醫(yī)院存在觀察病情不仔細，處理欠妥當。3、患者存在低蛋白血癥，是影響組織愈合的重要因素依據(jù)醫(yī)學專家評鑒意見結合醫(yī)調委對患者診療過程調查情況認為：醫(yī)院存在觀察病情不仔細，處理欠妥當?shù)膯栴}。向醫(yī)患雙方反響評鑒意見，院方對評鑒意見表示認可，患方存在異議，認為醫(yī)院應該承擔全部責任，但同意繼續(xù)調解解決。醫(yī)調委定責會討論認定院方承擔次要責任。經(jīng)過調解員組織醫(yī)患雙方屢次調解溝通，因賠償金問題未能達成一致意見，患方申請撤回調解。后經(jīng)醫(yī)患雙方溝通，雙方再次申請調解，醫(yī)調委受理后，經(jīng)調解醫(yī)患雙方最終達成調解協(xié)議，院方一次性賠償患方145000元(壹拾肆萬伍仟元)，糾紛化解。案例七2021年9月15日患兒馬某因摔傷致右尺骨中段骨折就診固原市原州區(qū)醫(yī)院，經(jīng)拍片后建議手術治療，患兒家屬拒絕。9月17日患兒到寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科就診，該科拍右尺橈骨正側位片示：右尺骨中段骨折，斷端移位，周圍軟組織腫脹，建議擇期手術治療，患者家屬拒絕。當天到寧夏張氏回醫(yī)正骨醫(yī)院就診，該院收住院，給予患兒骨折處行手法整復術，外敷活血化瘀等治療，9月23日出院，定期到醫(yī)院換藥。10月5日患兒到該院門診行右側尺橈骨正側位片示：右尺骨中段骨折錯位，10月6日患兒再次入住該院，經(jīng)治療于10月14日出院。此案糾紛事實清楚，醫(yī)患同意現(xiàn)場快速處理，經(jīng)調解達成12000賠償協(xié)議，順利解決糾紛。案例八〔手術選擇不慎重擔責〕患者王某，男,65歲。因雙下肢及雙足腫痛伴頭暈乏力等就診某醫(yī)院，該院急診以“糖尿病腎病〞收住內分泌科。入院后行雙下肢血管CTA示：髂動脈及雙側下肢動脈粥樣硬化，管腔多節(jié)段狹窄，閉塞，雙側髂動脈管腔局限性擴張并附壁血栓形成，經(jīng)會診轉血管外科治療。并行左下肢動脈造影+球囊擴張術+支架植入術。25天后行“主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術〞，術后轉入ICU治療，后發(fā)現(xiàn)雙下肢多處出現(xiàn)花斑，足背動脈未觸及搏動。于四日后又行“雙側股動脈切開取栓、雙側股動脈成形、恥骨聯(lián)合上股動脈搭橋術〞，術后轉入ICU繼續(xù)治療。患者恢復差，病情危重，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)學專家評鑒意見：從院方提供的現(xiàn)有資料看，院方給患者做主動脈夾層腔內隔絕術、股動脈搭橋術，指征不明確。下肢CTA結果報告(MRI7661-003)顯示：雙側髂動脈管腔狹窄〔中度〕，沒有一側動脈完全閉塞?；颊叨涡g前存在嚴重低蛋白血癥、貧血及嚴重心肺功能障礙，對手術后的恢復存在很大風險，最后患者因失血、凝血障礙導致多臟器功能衰竭搶救無效死亡。案例九〔輸液不慎重擔責〕孕婦王某入住某醫(yī)院產(chǎn)科住院進行保胎，當天下午5點，護士誤將同病室另一名孕婦所輸液體錯輸給了孕婦王某，當班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后第一時間將液體拔出。次日凌晨一點多，孕婦王某腹痛，至十一點，產(chǎn)下一名死胎和一名活嬰。醫(yī)調委受理后，經(jīng)醫(yī)學專家評鑒認為：1、產(chǎn)婦34周妊娠，入住該院產(chǎn)科保胎治療期間護士誤將另一孕婦液體〔0.9%氯化鈉100ml+頭孢辛鈉粉針劑1.5g〕錯輸給孕婦。該院對此液體的使用說明和產(chǎn)科全部孕婦所輸液體逐一核對落實。錯輸抗生素對胎兒無損傷及促進子宮收縮作用。2、產(chǎn)科醫(yī)護人員在輸液時違反“三查七對〞制度和程序，錯將他人液體輸入該孕婦體內，患者認為由此導致早產(chǎn)。經(jīng)核對及查閱資料，所輸液體對孕婦早產(chǎn)無關聯(lián)，但醫(yī)護人員責任心不強，工作中疏忽大意，造成一起過失事故，院方應負有一定的過失責任?；颊咄跄?，男，47歲。2021年9月29日患者主訴“摔傷致左膝關節(jié)腫痛伴活動受限1小時余〞，就診于寧夏張氏回醫(yī)正骨醫(yī)院門診，門診拍片示：左脛骨平臺骨折，左腓骨小頭骨折，以“左側閉合性脛骨平臺骨折，左腓骨小骨頭粉碎性骨折，左脛骨踝間嵴骨折，左膝關節(jié)積液〞收入回醫(yī)骨傷二科。10月9日行左下肢彩超回示：左下肢動脈未見明顯異常，左下肢大小隱靜脈未見明顯異常，左下肢脛后深靜脈功能不全，左下肢脛后深靜脈血栓，院方建議外院復查，轉上級醫(yī)院治療。10月10日患者主訴“左下肢摔傷后髕骨骨折12天，檢查發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓1天〞就診銀川市第一人民醫(yī)院，以“左下肢深靜脈血栓，左下肢髕骨骨折〞收住血管外科。入院診斷1、左下肢深靜脈血栓〔混合型〕2、左脛骨平臺、腓骨小頭粉碎性骨折。10月19日在連硬外麻醉下行“左脛骨平臺切開復位鋼板內固定植骨術〞11月5日出院，出院診斷：1、左脛骨平臺粉碎性骨折2、左膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷3、左腓骨小骨頭粉碎性骨折4、左下肢深靜脈血栓〔混合型〕。案例十

雙方爭議焦點：1、患方意見：醫(yī)生治療不及時，不負責任，夾板固定太長、過緊形成血栓，抗凝治療不及時。要求賠償各項損失約16萬元。2、院方意見：認為醫(yī)院是骨傷?？漆t(yī)院，經(jīng)患者同意接受非手術治療骨傷病，告知患者并發(fā)癥，患者同意并簽同意書，不存在過錯。評鑒意見：患者入院有切開復位內固定手術指征，采用正骨手法復位之勞方式選擇欠妥、下肢靜脈血栓的形成為并發(fā)癥，與院方治療無直接關系，入院后一直行抗凝治療，處理無過錯。案例十一〔告知缺乏擔責〕患者嚴某，女，48歲。2021年4月26日患者至寧夏張氏回醫(yī)正骨醫(yī)院門診就診，主訴肩頸疼痛1個月。診斷為頸椎病。開治療處方：針刺、烤電、推拿?；颊咧裂羰?-6分鐘后告知護士“胸口悶、氣短〞，當時值下班時間，只有急診科醫(yī)生在，患者說堅持下做完熏蒸再找醫(yī)生，做完后，給其他人做治療的醫(yī)生給揉了揉，患者離去。4月27日患者主因“突發(fā)胸悶、氣短一天〞入住寧夏醫(yī)科大總院急診科，行胸部CT示：左肺下葉片狀實變影，內可見支氣管充氣癥征，左側氣胸，左肺被壓縮，考慮左肺下葉感染，左側氣胸，左肺膨脹不全，院方會診后以“左側氣胸〞收住醫(yī)院。入院診斷：1、左側氣胸2、肺部感染。給予胸腔閉式引流術、抗感染、化痰等對癥治療?；颊卟∏槊黠@好轉，胸悶、氣短、胸痛不適較前明顯好轉，復查胸部CT提示雙肺復張良好。5月4日出院。出院診斷：1、左側氣胸2、肺部感染?；挤揭庖姡喊l(fā)生此次醫(yī)療事故，責任在于院方，院方應承擔全部責任。包括承擔在張氏正骨醫(yī)院與心腦血管醫(yī)院看病產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、精神損失費等合計50801元。評鑒意見及糾紛啟示：該糾紛院方在為患者針灸中出現(xiàn)氣胸，患者無根底慢性呼吸道疾病病史，胸腔閉式引流后，復查肺CT示：左肺根本復張，雙肺無肺大皰，提示患者無發(fā)生自發(fā)性氣胸的高危因素。根據(jù)針刺部位、角度、進針深度及入院時、氣胸引流后肺復張時CT改變，考慮此次氣胸為醫(yī)源性可能性大。此糾紛應引起院方的高度重視，氣胸為針灸治療常見并發(fā)癥之一，院方在為患者治療前享有知情權，但院方未盡告知義務。提醒院方醫(yī)務人員在今后的診療中，不但要有精湛的醫(yī)術，還要有高度的責任心，同時還要有預防風險的意識及能力，來應對日益復雜的醫(yī)療糾紛。案例十二〔診療過程重視不夠擔責〕患兒李某，男，10歲，因“咳嗽加重并發(fā)熱〞送某縣醫(yī)院，該院以“肺炎〞收住入院，完善相關檢查后抗感染對癥治療，確診為“大葉性肺炎〞?；純猴嬎蟪霈F(xiàn)嗆咳、抽搐、意識喪失，四肢無力，經(jīng)搶救無效死亡。糾紛發(fā)生后，當事人及親戚幾十號人將患兒尸體擺放在醫(yī)院會議室會議，并要求該院賠償損失200萬元。醫(yī)調委接到報案后，迅速趕到現(xiàn)場了解糾紛情況并與公安部門共同與患兒親屬溝通，患方移走患兒尸體下葬，同意調解。醫(yī)調委組織醫(yī)學專家評鑒認為：患兒為猝死，以呼吸道窒息致死可能性較大，患兒入院后未行心臟方面的檢查、未行血氧飽和度或血氣分析檢查以評估全身氧合狀況、補液量缺乏等。經(jīng)調解院方賠償患方12萬元。案例十三〔診療過程中涂改病歷擔責〕患兒李某，男，2歲，主因“發(fā)熱兩天〞，到某醫(yī)院門診復診，該院以“急性上呼吸道感染〞收住兒科。次日患兒突然出現(xiàn)抽搐，意識喪失，口周青紫，四肢僵硬，無口吐白沫，無牙關緊閉，無大小便失禁，當時測體溫38.3℃,18時左右患兒氧飽和降至60%，心率下降至70次/分，20時19分完善心電圖呈直線，宣布臨床死亡。院方認為死亡原因：1.顱內感染；2.爆發(fā)性心肌炎；3.多臟器功能衰竭。后經(jīng)委托對患兒尸體進行了病理解剖。根據(jù)病理解剖報告及醫(yī)學專家評鑒意見認為，患兒患有嚴重膿毒癥〔肺炎鏈球菌感染〕；急性化膿性腦膜炎；多臟器功能衰竭；先天性脾發(fā)育不全。院方診斷明確，整個診治過程無延誤，治療搶救及時，病情演變?yōu)榉窝祖溓蚓腥尽⑾忍煨云l(fā)育不全導致的重癥感染爆發(fā)的自然演變過程。問題的關鍵在于院方在搶救過程中涂改病歷多處。案例十四〔積極應對及處理糾紛〕患者馬某因妊娠期高血壓于2021年10月17日在某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。當日20時患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血并伴血塊等病癥，家屬屢次找值班醫(yī)師反映情況均說屬正常情況。24日凌晨2時左右患者情況異常才得已手術，剖宮產(chǎn)術后新生兒死亡。家屬認為院方負有全部責任要求賠償60余萬元。經(jīng)醫(yī)學專家評鑒認為：院方在期待治療過程中應時刻監(jiān)測病情變化，根據(jù)病情隨時終止妊娠，在患者血壓漸升高過程中沒有及時終止妊娠，造成胎盤早剝，導致胎兒死亡，應負主要責任。醫(yī)調委調解患方不接受，訴訟法院判決38萬余元。案例十三〔無責補償〕患者湯某某因“突發(fā)胸痛2小時〞于2021年11月3日14:05分到銀川市某醫(yī)院急救中心救治，經(jīng)檢查初步診斷：“心源性休克、冠心病、急性冠脈綜合癥〞。15:39分收住該院心臟中心，經(jīng)行CTA提示：“升主動脈壁內血腫，主動脈弓起始部偏左側破裂出血，升主動脈周圍及心包腔內大量積血〞。急診行“升主動脈人造血管置換術〞。術后送入心臟重癥監(jiān)護病房，患者血壓難以維持，心率快，紅細胞壓積逐漸下降。11月4日3:00急診再次行“V-AECMO植入術〞，術后繼續(xù)在心臟重癥監(jiān)護病房搶救治療，經(jīng)搶救無效20:40死亡。臨床死亡原因：心里衰竭，失血性休克。糾紛發(fā)生后，醫(yī)調委接受自治區(qū)衛(wèi)計委信訪處指派，組織醫(yī)學專家評鑒：分析意見如下：1、患者患急性A型主動脈夾層，死亡率高，手術適應癥明確，手術方法正確，及時。2、術后血壓低，循環(huán)不能維持，二次開胸探查是必要的，術中發(fā)現(xiàn)無明確出血，心功能差，安置ECMO必要〔在體外循環(huán)下〕。3、第二次手術后，出血〔傷口及口鼻〕，循環(huán)不能維持，因為兩次體外循環(huán)及ECMO，破壞凝血因子，引起失血，輸入大量血引起循環(huán)衰竭。4、術前是否與家屬口頭溝通缺乏，存在缺陷，家屬不能理解。院方診療行為不存在過錯，〞經(jīng)屢次調解，醫(yī)患雙方達成調解協(xié)議，院方補償患方人民幣280000元。案例十五調解不成功轉法院訴訟糾紛患者趙某某，女，43歲，回族。2021年6月13日因“出現(xiàn)胸悶氣短、無胸痛、無咳嗽咳痰、頭痛頭暈、惡心嘔吐、無寒戰(zhàn)高熱、無咳血昏厥等病癥，近兩月口腔潰瘍加重〞就診于某醫(yī)院急診科，經(jīng)相關檢查，胸部CT提示：1、雙肺間質纖維化并間質性炎癥，結合病史考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2、心包鈣化；3、冠狀動脈鈣化；4、右冠脈走行區(qū)高度密影。請呼吸科、風濕科會診后，給予抗炎、補液、糾正電解質、糾正低蛋白血癥、平喘、抗感染等對癥治療，患者胸悶診治明顯緩解。當日下午17點50分左右患者無明顯原因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶樣疼痛，部位位于心前區(qū)，向腹部、頸部、左側肩背部放射，伴胸悶氣短，頭痛頭暈，胸痛持續(xù)不緩解，無心悸、咳嗽咳痰、咳血暈厥、寒戰(zhàn)高熱、腹痛腹瀉等病癥。行心電圖檢查后并請心內科專家會診，以“1、冠心病、心絞痛、陳舊性心肌梗死，PCI術后；2、高血壓??；3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡〞收住院。入院查體：患者神清、精神可，平車推入病房。初步診斷：1、冠心病、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死〔下壁+正后壁+廣泛前壁〕CAG+PCI術后；2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、狼瘡腦病、口腔潰瘍；3、肺部感染；4、高血壓病〔3極高?！?；5、貧血原因待查；6、低蛋白血癥。6月16日凌晨1點20分左右，患者意識煩躁突然轉變?yōu)橐庾R冷淡、呼之不應、呼吸驟停、意識喪失，立即給予簡易球囊呼吸器輔助呼吸。患者氧飽和度仍較低，波動于10-70%之間。反復向患者家屬講述患者目前病情危重，并積極心臟復蘇術、搶救藥物治療。當日凌晨1時27分左右經(jīng)搶救無效死亡。患者本次入院8余年前無明顯誘因出現(xiàn)左手食指脹痛不適，持續(xù)不能緩解，當時無其他伴隨病癥，就診該院門診，診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡〞，收住治療后病癥緩解出院。患者先后就診于“解放軍301〞、“協(xié)和醫(yī)院〞，均明確診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡〞。爭議焦點：1、患方家屬認為：患者死亡與醫(yī)院轉床有關，要求醫(yī)院承擔死亡賠償金。院方認為：該患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史8年，病程長，已合并多臟器功能損害〔心臟、腦、肝臟、腎臟、血液〕，病情危重，最終死亡原因為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡內出血綜合征，治療、預后極差，死亡率高，屬于正常死亡，在此過程中，反復向患者家屬交代病情，并屢次簽字。在診治過程中符合診療常規(guī)。醫(yī)學專家評鑒意見：1、該患者病程長，病變重，曾反復因心肌堵塞、心絞痛住院治療，二次冠脈造影提示：三支血管病變并做支架一枚；2、此次因突然胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛向左肩發(fā)射再次入院，診斷為冠心病、急性冠脈綜合征、陳舊性心梗、PCI術后、肺部感染、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；3、該患者本身存在心臟根底病變〔反復發(fā)作的心梗和心絞痛〕，本次住院仍以胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛向左肩發(fā)射，入院時心電圖在陳舊性心梗根底上仍有急性心梗的表現(xiàn)〔ST段抬高〕，但患者拒絕做心電圖、心電監(jiān)護，因此無法動態(tài)觀察心梗的開展過程。數(shù)小時內出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭；4、診斷及治療符合醫(yī)療標準，搶救得當。根據(jù)本次入院的化驗結果，沒有明顯的系統(tǒng)性紅斑狼瘡全身活動，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡應作為第二診斷。調解情況：醫(yī)調委根據(jù)醫(yī)學專家評鑒意見結合調查情況確定院方診療行為無過錯。經(jīng)與醫(yī)患雙方反響溝通后，患方親屬對評鑒意見不認可，提出患者死亡與醫(yī)院轉床有關，是院方在患者不愿意并強烈對抗的情況下強行轉床，導致患者心臟病突發(fā)死亡。院方認為患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史8年，病程長，已合并多臟器功能損害〔心臟、腦、肝臟、血液〕，病情危重。最終死亡原因為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡內出血綜合癥，治療、預后極差，死亡率高，屬于正常死亡，在此過程中，反復向患者家屬交代病情，并屢次簽字。在診治過程中符合診療常規(guī)，院方無過錯。經(jīng)調解患方同意從人道主義補償20000元。院方堅決不同意患方撤回調解申請向法院訴訟。司法鑒定意見：患者符合在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及心血管病的根底上，再次發(fā)生急性心肌梗死，繼發(fā)急性左心衰、肺水腫等，終因急性心力衰竭死亡。該院對患者的診療行為存在過錯，過錯與患者死亡結果之間存在一定的因果關系，建議在患者死因構成中的參與度范圍在20-30%。法院判決結果：院方賠償患者醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、住宿費、交通費、死亡賠償金、喪葬費共計117489.95元；精神撫慰金5000元。案件受理費967元，患方承擔67元。鑒定費10000元，患方承擔7500元。

診療過程中應當注意的問題綜上所述，醫(yī)院在接診、檢查、留觀、采取急救措施及在診治不需要做輔助檢查工程的患者，一定要有高度的責任感，密切觀察患者的病情開展狀態(tài)，及時與患者及家屬溝通，并注意溝通方法和態(tài)度，只要做到盡職盡責，即便后果發(fā)生，患者及家屬是會諒解的。因此，醫(yī)務人員在救治過程中，要保持謹慎、細致的態(tài)度來面對復雜的醫(yī)療糾紛。五、醫(yī)療糾紛風險防范的思考與建議一、規(guī)章制度未落實，“首診負責制〞不能執(zhí)行。局部醫(yī)護人員本身經(jīng)驗缺乏，技術水平不高，診療中又違反醫(yī)療常規(guī)和制度，造成漏診或誤診，導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。二、醫(yī)務人員缺乏應有的責任心。局部醫(yī)務人員責任心不夠，缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經(jīng)心，病情解釋或交代不夠清楚，必然導致患者的不滿，引發(fā)醫(yī)療糾紛。三、患者急診就診醫(yī)生不書寫病歷，難證其責。導致糾紛的原因

風險防范建議1、牢固樹立醫(yī)師責任心意識醫(yī)師的責任心是做醫(yī)生的首要問題，醫(yī)術和醫(yī)責相輔相成，一個接診時對患者冷漠、留觀時無視病情變化、值班時脫崗的醫(yī)師，往往是糾紛喜歡“光臨〞的對象，也很難成為一名稱職的醫(yī)生，言語生硬、態(tài)度蠻橫，容易引起患者的反感和猜疑，實際診療雖無失誤，但仍引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例也屢見不鮮。2、注重同患方的及時交流、告知、溝通，減少猜忌、誤解醫(yī)護人員做出正確診斷治療固然重要，但贏得患者滿意是診療工作中更為重要的一環(huán)。由于患者突發(fā)病患，毫無思想準備，對死亡的恐懼、對診療中將會發(fā)生危狀的不確定性，使患者及其家屬充滿了焦慮、不安。不管病患的預后如何，只要患者及其家屬覺察到醫(yī)護人員心不在焉，就很可能成為糾紛的導火索。醫(yī)護人員有責任學習必要的溝通技能，努力使醫(yī)患雙方對患者救治過程中均感到滿意。這些技能包括溝通的態(tài)度與技巧，措辭用語上的謹慎、良好的言語態(tài)度。有時由于患者太多、醫(yī)生太忙或患者太急，醫(yī)生解說病情時態(tài)度不佳、不夠詳細，或是無法讓患者及家屬理解，患者病情惡化，家屬就