兒科課件 1.化腦

希費(fèi)沃·恩特舍貝——

非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉點(diǎn)名指定在2010年世界杯足球賽開(kāi)幕式上表演，在距離開(kāi)幕還有不到半個(gè)月時(shí)間，卻由于細(xì)菌性腦膜炎不幸去世，享年34歲。

化膿性腦膜炎

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科盧艷化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)即:細(xì)菌性腦膜炎(bacterialmeningitis)是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。多見(jiàn)于嬰幼兒。臨床特征：急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。美國(guó)流行病學(xué)10年調(diào)查

美國(guó)每年大約有4100例細(xì)菌性腦膜炎患者，其中500人死亡。從1998-2007年，發(fā)病率下降了31%。肺炎鏈球菌仍位居致病菌榜首，B族溶血性鏈球菌是新生兒的主要致病菌，腦膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。但死亡率沒(méi)有太大變化，僅從98年的15.7%減少到06年的14.3%。

BacterialMeningitisintheUnitedStates,1998–2007.NEnglJMED2011,364

兒童細(xì)菌性腦膜炎致病菌分布和耐藥性及臨床特點(diǎn)10年變遷（天津兒童醫(yī)院126例14歲以下患兒）

凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌等條件致病菌增多耐藥菌株增多，需及時(shí)調(diào)整治療方案臨床重癥減少，出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥比率降低，但治療不順利情況增多

李鴻等，中華兒科雜志，2009年4月【致病菌和入侵途徑】

致病菌機(jī)體的免疫與解剖缺陷感染途徑

致病菌常見(jiàn)致病菌：腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌病原菌種類(lèi)隨發(fā)病年齡而異

0~2個(gè)月：革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌。國(guó)外常見(jiàn)B組溶血性鏈球菌

2個(gè)月~5歲：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌

>5歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌

機(jī)體的免疫與解剖缺陷免疫方面：年齡幼小，血腦屏障功能差各種免疫球蛋白、補(bǔ)體及備解素系統(tǒng)缺陷先天免疫缺陷病長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物及免疫抑制劑解剖方面：先天性—腦脊髓膜膨出、皮膚竇道后天性—顱腦外傷、手術(shù)、腦室穿刺感染途徑1、血行播散：最為常見(jiàn)。多由上呼吸道入侵血流2、鄰近組織器官感染擴(kuò)散3、與顱腔存在直接通道，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔【發(fā)病機(jī)制和病理】

腦脊液生理循環(huán)發(fā)病機(jī)制病理以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組織為主的化膿性炎癥反應(yīng)腦膜炎--主要累計(jì)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜。早期和輕型病例主要病變?cè)诖竽X頂部。此與結(jié)腦相反。腦膜腦炎--炎癥累及腦實(shí)質(zhì)血管炎--常見(jiàn)血管病變有血管壁壞死破裂出血或血栓形成，造成腦細(xì)胞缺氧缺血、死亡、梗塞。神經(jīng)損傷--炎癥波及顱神經(jīng)（常見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。此外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)均可受累。硬膜下積液--腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；炎癥刺激腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，使其通透性增加腦積水--交通性腦積水、梗阻性腦積水

抗利尿激素異常分泌綜合征--炎癥累及位于顱底部的下丘腦及垂體【臨床表現(xiàn)】年齡—90％以上病例在5歲以?xún)?nèi)發(fā)生，1歲以下是高峰。流感嗜血桿菌腦膜炎：出生3個(gè)月-3歲季節(jié)—冬季是好發(fā)季節(jié)腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌—冬春季流感嗜血桿菌—春秋季起病—多為急性起病。流腦爆發(fā)型急驟起病不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)危及生命。典型臨床表現(xiàn)

感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征

感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、驚厥嬰幼兒表現(xiàn)易激惹、煩躁哭鬧流腦常伴瘀斑和休克

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，重癥出現(xiàn)腦疝嬰兒前囟飽滿及張力增高、頭圍增大腦膜刺激征：腦膜炎的特征性表現(xiàn)，頸強(qiáng)直最常見(jiàn)一歲半以下小兒可不明顯其他表現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：根據(jù)受累顱神經(jīng)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同，表現(xiàn)面癱、失明等。還可表現(xiàn)為肢體癱瘓。視乳頭水腫：提示慢性顱內(nèi)壓增高，可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等發(fā)生。新生兒及小嬰兒化腦特點(diǎn)體溫可高可低顱壓高不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不明顯【輔助檢查】腦脊液檢查其他腦脊液檢查常規(guī)—壓力增高，外觀混濁，白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，中性粒細(xì)胞為主生化—蛋白質(zhì)增高,糖顯著降低，氯化物降低腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)腦脊液特殊檢查：乳膠顆粒凝集法其他輔助檢查血培養(yǎng)：新生兒化腦陽(yáng)性率甚高。皮膚瘀斑涂片找菌：是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法之一。外周血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI，疑有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)做【并發(fā)癥和后遺癥】硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水

1歲以?xún)?nèi)者及流感嗜血桿菌腦膜炎多見(jiàn)臨床特點(diǎn)：化腦經(jīng)有效治療后，體溫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。顱骨透照實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或頭CT確診。對(duì)大量硬膜下積液可行穿刺放液（正常：積液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）硬膜下積液患兒女，8個(gè)月，主因發(fā)熱伴嘔吐2天入院。查體前囟2.5×2cm，膨隆，張力高。腦脊液：WBC135×106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L。血常規(guī)WBC8.28×109/L，N80%。病例1腦室管膜炎（腦室炎）

多見(jiàn)于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染且診治不及時(shí)。常造成嚴(yán)重后遺癥。臨床特點(diǎn)：治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識(shí)障礙及腦膜刺激征無(wú)改善頭CT可見(jiàn)腦室擴(kuò)大腦室穿刺檢查腦脊液:WBC>50×10

6/L,糖＜1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L治療困難，預(yù)后差

抗利尿激素異常分泌綜合征

(腦性低鈉綜合征)發(fā)生率30%-50%炎癥刺激垂體后葉↓抗利尿激素的分泌異常增多↓低鈉血癥和血漿滲透壓降低↓腦水腫加重，低鈉驚厥腦積水多見(jiàn)于小于6個(gè)月的嬰兒、治療不當(dāng)或不及時(shí)系腦脊液循環(huán)通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）表現(xiàn)：早期為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，以后出現(xiàn)典型的面征：額大、面小、落日眼；頭大，頭皮靜脈擴(kuò)張，顱縫裂開(kāi)，叩診為破壺音。晚期致腦萎縮頭CT可確診腦積水各種神經(jīng)功能障礙顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生耳聾、失明等。腦實(shí)質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇和智力低下等?！驹\