張照蘭教授論功能性消化不良病因病機(jī)

張照蘭教授論功能性消化不良病因病機(jī)

功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。首先，應(yīng)排除身體、全身或代謝性疾病。臨床表現(xiàn)為連續(xù)性、復(fù)復(fù)性發(fā)作、上腹部腫脹、早飽、腫脹、惡心、燒灼痛、上腹痛、嘔吐或嘔吐。由于功能性消化性不良的病因病機(jī)尚未清晰,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是對癥治療,并沒有特效的治療方法。本病屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”、“嘔吐”等病的范疇。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院張照蘭教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),取得相應(yīng)療效。1病因病機(jī)1.1胃不和,則能食而不傷《蘭室密藏·中滿腹脹》曰:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病?！标U明了脾胃虛弱與痞滿有關(guān)。張師認(rèn)為饑飽失常、暴飲暴食導(dǎo)致脾胃受損,運(yùn)化失職,影響水谷精微的吸收和輸布。脾之與胃,一臟一腑,一升一降,一納一化,相互制約,協(xié)調(diào)互用。脾胃屬土,位居中焦,脾以升為健,胃以降為和,二者共同完成受納、運(yùn)化、腐熟的功能。所謂“胃中元?dú)馐?則能食而不傷”,《素問·太陰陽明論》謂:“飲食不節(jié),起居不時者,陰……入五臟則瞋滿閉塞”;腸胃易為邪氣侵犯而淫居其中,易致胃腸的功能受損。若脾胃虛弱,健運(yùn)失職,運(yùn)化無力,故胃脘痞滿、納呆食少、餐后飽脹等諸證。1.2見病機(jī),脾主疏泄,以氣調(diào)濕為主,以養(yǎng)胃養(yǎng)肝本病病位雖在胃,但與肝密切相關(guān),正如《景岳全書·痞滿》:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”。《血證論》言:木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免?！敝赋銎M發(fā)病與情志不和有關(guān)。脾主運(yùn)化,為氣機(jī)升降之樞紐,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)與情志。脾胃的運(yùn)化有賴于肝的疏泄,肝疏泄功能正常,則脾胃的運(yùn)化功能健旺。七情內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),失于疏泄,無以助脾之升散,胃氣和降,則引起“木不疏土”;反之,脾胃升降失常,也能影響肝之疏泄功能,導(dǎo)致土雍木郁。正如清代名醫(yī)葉天士云:“凡醒胃必先制肝?！比羰垢蔚氖栊构δ苷?肝氣疏泄得以條達(dá),則胃氣得以通降,木郁、土雍得以疏解,全身氣機(jī)調(diào)暢。若肝失條達(dá),土壅木郁,肝脾不和,故痞滿脹痛,時作時止,得噯氣則舒,腸鳴泄瀉等。1.3氣陰陰氣,陰血郁滯,水谷以濕濁雖然脾胃虛弱是發(fā)病的基礎(chǔ),肝郁是致病的條件,但久而久之,可導(dǎo)致血瘀、濕熱、痰飲等病理產(chǎn)物。脾胃虛弱,納運(yùn)失職,水濕內(nèi)生,濕郁日久化熱,故濕熱郁滯;氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血疲,加之遷延日久,“久病入絡(luò)”,故瘀血阻滯;脾胃虛弱,加之飲食不節(jié),恣嗜冷飲,損傷脾胃,水谷不能化為精微,反釀生濕濁,進(jìn)而阻礙氣機(jī)而變生痰飲,如嘔吐、泄瀉、胃痛、痞滿、嘈雜、反酸?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》曰:“太飽則脾阻,過逸則脾滯,脾氣因滯而少健運(yùn),則飲停濕聚矣?！倍@些病理產(chǎn)物又反過來阻滯中焦氣機(jī),脾胃升降失司,導(dǎo)致胃腸功能紊亂。2夾濕、夾熱、夾痰本病早期多為邪勝,后期常為脾胃虛弱,但往往虛實(shí)夾雜如脾胃虛弱夾濕、夾熱、夾瘀、夾痰等。邪氣盛以祛邪為急,正虛以扶正為先,虛實(shí)夾雜者,則當(dāng)祛邪扶正并舉。她提出祛邪扶正、審證求因、辨證施治的治療原則,臨床用藥靈活機(jī)變,隨證加減,常常取得預(yù)期療效。2.1和理理助運(yùn)脾主運(yùn)化,胃主受納、腐熟水谷,才能生化氣血;黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。脾胃虛弱是導(dǎo)致本病的根本病因,古人認(rèn)為存一分胃氣,便得一分生機(jī),脾胃虛弱,脾氣不升胃氣不降則中焦氣機(jī)不利,癥見痞滿、胃痛、納呆、早飽等,方選四君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減,從現(xiàn)代藥理學(xué)分析:四君子湯可以促進(jìn)消化,促進(jìn)胃排空,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動功能,增強(qiáng)小腸的吸收?！捌①F在運(yùn)”,在應(yīng)用過程中,應(yīng)避免補(bǔ)而不滯,因此在健脾益氣的同時,應(yīng)配伍理氣健脾之藥,如陳皮、枳實(shí)、半夏、厚樸、佛手等理氣助運(yùn)。且認(rèn)為補(bǔ)脾定先開胃,常在補(bǔ)益藥同時加用山楂、神曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、砂仁等消積導(dǎo)滯。2.2疏肝理胃以和胃憂思惱怒,肝氣郁結(jié),肝膽疏泄失常,可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失權(quán),氣機(jī)壅滯。癥見痞滿脹痛,時作時止,常因情志不暢而誘發(fā),噯氣納減,腸鳴便溏。如《素問·寶命全形論》云:“土得木而達(dá)”;葉天士云:“治脾胃必先制肝”。因此,張師認(rèn)為肝郁氣滯是治療功能性消化不良之樞紐,治療當(dāng)以疏肝解郁,健脾和胃,方選柴胡疏肝散加減,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí):柴胡、枳殼具有增強(qiáng)胃排空作用;白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗?jié)兊茸饔?若肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,橫逆乘脾致肝脾不和之候,加佛手、蘇梗、白術(shù)、山藥、扁豆以疏肝健脾,若郁而化火,口苦而干者,可加黃連、黃芩,瀉火解郁;若化火傷陰,加沙參、麥冬、石斛、玉竹等滋陰;若肝氣上逆,加半夏、生姜、竹茹等止嘔。2.3化瘀通,化瘀通情志失調(diào)、脾胃虛弱等,均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職,清濁不分、升降失常,水谷不能化生精微而變生濕濁痰飲;氣為血之帥,氣形則血行,氣滯則血瘀,加之久病而變生瘀血,癥見嘔惡納呆,身重困倦,或胃脘疼痛,如針刺,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?口淡不渴,小便不利,舌質(zhì)黯紫或有瘀斑,或苔白膩或脈沉滑或脈澀,張師主張治以化瘀通絡(luò),化濕祛痰,理氣和胃,方選二陳湯、失笑散加減,則選用陳皮、半夏、砂仁、蒼術(shù)以健脾化痰祛濕;蒲黃、五靈脂、丹參、檀香等活血行氣;藿香、佩蘭等化濕醒脾開胃;若痰盛而脹滿甚者,可加枳實(shí)、紫蘇梗、桔梗等或合用半夏厚樸湯以加強(qiáng)化痰理氣,痰濕郁久化熱而口苦者、舌苔黃者,改用黃連溫膽湯。2.4調(diào)暢情緒,養(yǎng)心安神功能性消化不良是一個反復(fù)發(fā)作的慢性疾病,患者大多合并情緒障礙、睡眠障礙。此病患者情志方面的改變,與心主神志亦有密切關(guān)系。《靈樞·口問》曰“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！标U述思慮過度以致勞傷心脾,心神失養(yǎng)。張師認(rèn)為重視身心調(diào)養(yǎng)在本病的治療中亦非常重要,宜調(diào)暢氣機(jī),養(yǎng)心安神,方選逍遙散加減,多加用合歡花、夜交藤以解郁養(yǎng)心安神;香附、郁金、綠萼梅理氣疏肝、調(diào)暢情志;同時,除藥物治療外,注重心理疏導(dǎo),從心理上消除患者的恐懼、緊張及疑慮情緒,使之正確對待疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。張師認(rèn)為功能性消化不良的病位在脾胃,與肝密切相關(guān)。情志失調(diào)、飲食不節(jié)是主要病因;肝失疏泄,肝氣犯胃是病理基礎(chǔ);脾胃虛弱是中心環(huán)節(jié)。3辨證分型3.1疏肝解郁,和胃胃脘脹痛,痛連兩脅,遇煩惱則痛或痛甚,噯氣、矢氣則舒,或脘腹痞悶,胸脅脹滿,心煩易怒,善太息,嘔惡,或吐苦水,大便不爽或大便不暢,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或薄膩,脈弦,張老師主張此證應(yīng)從肝論治,并提出疏肝養(yǎng)肝調(diào)暢氣機(jī)的治療大法,本病標(biāo)在胃,本在肝,疏肝解郁就是治本。治當(dāng)疏肝解郁、理氣止痛、和胃消痞,給予柴胡疏肝散和枳術(shù)丸加減:柴胡10g,白芍12g,川芎12g,枳實(shí)12g,香附10g,甘草5g,陳皮15g,佛手12g,郁金15g,白術(shù)15g等,若噯氣較頻者,可加沉香3g,旋覆花15g以順氣降逆,泛酸者加烏賊骨30g,煅瓦楞子15g,浙貝母12g,中和胃酸,若氣郁明顯,脹滿較甚者,酌加柴胡10g,郁金15g,厚樸9g等,郁而化火,口苦而干者,可加黃連6g,黃芩6g,瀉火解郁;若嘔惡明顯者加制半夏9g,生姜9g和胃止嘔;噯氣甚者,加竹茹15g,沉香3g,和胃降氣。3.2健脾和胃法本證為飲食不節(jié)損傷脾胃,多表現(xiàn)為胃脘疼痛痞悶而脹,拒按,進(jìn)食尤其,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,吐后痛減,不思飲食,或大便不爽,或大便不調(diào),矢氣頻作,得矢氣及便后稍舒,味臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑。對于此證,張老師提出健脾和胃為治療大法,治當(dāng)消食和胃、行氣消痞、和胃降逆,保和丸為主方加減,用藥要通而不滯,常用利氣暢中之品如萊菔子、枳實(shí)等。用藥:神曲15g,焦山楂15g,萊菔子15g,茯苓12g,陳皮12g,半夏9g。若食積較重者,可加雞內(nèi)金15g,谷芽20g,麥芽20g,以消食,若脘腹脹滿者,可加枳實(shí)10g,厚樸9g,檳榔9g等理氣除滿,食積化熱,大便秘結(jié)者,加大黃6g,枳實(shí)10g,炒二丑5g通腑消脹,兼脾虛便溏者,加炒白術(shù)15g,懷山藥15g等健脾助運(yùn)、化濕和中。3.3清胃瀉熱,通下導(dǎo)滯胃脘疼痛,痛勢急迫,脘悶灼熱,口干口苦,口渴而不欲飲,納呆惡心,或脘腹痞悶,惡心嘔吐,口干不欲飲,口苦、納少,小便色黃,大便不暢,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。濕為陰邪,濕性黏滯,易阻礙氣機(jī),張師認(rèn)為此證從濕論治,濕祛則脾氣健旺,脾氣上升,胃氣下降。健脾則濕邪自去,脾升胃降,納化正常,氣機(jī)暢達(dá),則五臟安和,六腑通暢,祛濕健脾是本型功能性消化不良的治療重點(diǎn)。治當(dāng)清化濕熱、理氣和胃、消痞除滿。給予瀉心湯和清中湯加減:大黃6g,黃連6g,黃芩6g,厚樸12g,石菖蒲10g,半夏9g,蘆根30g,梔子12g,豆豉10g,制半夏6g,茯苓15g,草豆蔻12g,陳皮10g,甘草6g等,若濕偏重者加蒼術(shù)12g,藿香15g,佩蘭15g燥濕醒脾;熱偏重者,加蒲公英12g,黃芩6g清胃瀉熱;伴惡心嘔吐者加竹茹15g,橘皮10g以清胃降逆;大便秘結(jié)不通者可加大黃6g(后下)通下導(dǎo)滯;氣滯腹脹者加厚樸12g,枳實(shí)12g以理氣消脹,納呆少食者,加神曲15g,谷芽20g,麥芽20g以消食導(dǎo)滯,惡心明顯者,加竹茹12g,生姜片9g,旋覆花15g以止嘔,嘈雜不適者可合用左金丸,便溏者去大黃,加扁豆12g,陳皮12g以化濕和胃。3.4調(diào)和胃中健脾、和胃痛胃痛隱隱,綿綿不休,空腹痛甚,得食則緩,勞累或受涼后發(fā)作或加重,泛吐清水,神疲納呆,四肢倦怠,手足不溫,或脘腹?jié)M悶,時輕時重,乏力少氣懶言,聲低語微,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈虛弱或遲緩或細(xì)弱或虛弦。脾胃為后天之本,古人認(rèn)為存一分胃氣,便得一分生機(jī),脾胃虛弱,脾氣不升胃氣不降則中焦氣機(jī)不利,不通則痛,故見胃痛、納呆、痞滿等癥,張師用藥注重保護(hù)脾胃之氣,輕者用橘皮以助健脾,重者重用補(bǔ)氣健脾之太子參、黃芪、炒白術(shù),善用生姜大棗,生姜性辛微溫,入胃、脾、肝、肺經(jīng),能溫中祛寒、降逆止嘔、調(diào)和脾胃,大棗味甘,入胃脾心經(jīng),能補(bǔ)益心脾,調(diào)和諸藥,張師常加用生姜大棗,兩藥具有調(diào)和脾胃調(diào)和諸藥的功效,亦每獲良效。治當(dāng)溫中健脾、和胃止痛、升清降濁,給予黃芪建中湯和補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪20g,桂枝5g,生姜片9g,炒白芍15g,制甘草6g,飴糖9g,大棗3枚,太子參15g,白術(shù)15g,升麻9g,柴胡6g,當(dāng)歸12g,陳皮12g等,若泛吐清水較多者,宜加干姜6g,制半夏9g,陳皮12g,茯苓15g以溫胃化飲,泛酸,可去飴糖,加黃連6g,炒吳茱萸3g,烏賊骨30g,煅瓦楞子15g,浙貝母12g等以制酸和胃,胃脘冷痛,嘔吐,肢冷,可加理中丸以溫中散寒,若兼有形寒肢冷,腰膝酸軟,可用附子理中湯以溫腎暖脾,和胃止痛,無泛吐清水,無手足不溫者,可改用香砂六君子湯以健脾益氣,和胃止痛。若脹悶較重者,可加枳殼12g,木香10g,厚樸12g以理氣運(yùn)脾,若嘔吐頻作,噯氣脘痞,可酌加旋覆花布包15g,代赭石15g以鎮(zhèn)逆止嘔,若嘔吐不止,嘔吐之物完谷不化,汗出肢冷,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡胖,脈沉細(xì),可加制附子6g,肉桂9g等溫補(bǔ)脾腎之品。3.5結(jié)合中醫(yī)辨證論治胃脘疼痛,如針刺,痛有定處,按之痛甚,痛時持久,食后加劇,入夜尤甚或脘腹痞塞不舒,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?身重困倦,嘔惡納呆,口淡不渴,小便不利,舌質(zhì)黯紫或有瘀斑,或苔白膩或脈沉滑或脈澀,張師主張辨病與辨證相結(jié)合,對于短期內(nèi)出現(xiàn)體重明顯減輕,伴有貧血、嘔血、黑便、腹部包塊、吞咽困難、食欲不振的患者,多提示器質(zhì)性病變,首先應(yīng)借助現(xiàn)代診療設(shè)備,排除器質(zhì)性性病變,再根據(jù)中醫(yī)辨證論治進(jìn)行治療,治當(dāng)化瘀通絡(luò)、和中化痰、理氣和胃,給予失笑散和丹參飲或二陳平胃散加減:蒲黃12g,五靈脂10g,丹參30g,檀香6g,砂仁6g,制半夏9g,蒼術(shù)12g,藿香15g,陳皮10g,厚樸12g,茯苓15g,甘草6g等,若胃痛甚可加延胡索15g,木香10g,郁金15g,枳殼12g以加強(qiáng)活血行氣止痛之功,若四肢不溫、舌淡脈弱者,當(dāng)為氣虛無以行血,加太子參15g,黃芪15g等以益氣活血,口干咽燥,舌干無苔,脈細(xì),為陰虛無以濡養(yǎng),加生地黃15g,麥冬12g以滋陰潤燥。若痰盛而脹滿甚者,可加枳實(shí)12g,紫蘇梗15g,桔梗12g等或合用半夏厚樸湯以加強(qiáng)化痰理氣,痰濕郁久化熱而口苦者、舌苔黃者,改用黃連溫膽湯,氣逆不降,噯氣不止者,加旋覆花15g,代赭石12g,枳實(shí)12g,沉香3g。3.6治瀉溫，和胃消瘀多見上熱下寒和上寒下熱2種表現(xiàn)。上熱下寒者多癥見:嘈雜吞酸,脘腹痞滿疼痛,口干苦,心煩易怒,腸鳴,腹痛,大便溏薄,小便清長等。上寒下熱者多癥見:口吐清水,口淡乏味,脘腹隱痛,伴見大便秘結(jié),小便黃赤。張師認(rèn)為脾胃的升降之機(jī)不利是本證的主要原因,故調(diào)暢氣機(jī),寒溫并用,注意反佐是本型的治療重點(diǎn),本方干姜與黃連辛開苦降,溫清并用。黃芩黃連為苦寒之品,苦能瀉滿,寒能清熱,功效瀉熱消痞,佐以太子參、制甘草、大棗以益氣,干姜配半夏加強(qiáng)降逆止嘔,和胃消痞之功。治法:辛開苦降,補(bǔ)脾和中。方藥以半夏瀉心湯加減:制半夏9g,黃芩6g,黃連6g,干姜6g,太子參15g,生甘草5g,