體溫升高的機(jī)制及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

體溫升高的機(jī)制及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

體溫增加l，基本代謝率增加13%，平均心率增加18次/分鐘。這顯著增加了組織的能量和氧氣的消耗，并加劇了器官的功能負(fù)荷。過高的體溫(口腔溫度>39℃)可導(dǎo)致機(jī)體的功能障礙及一系列并發(fā)癥的發(fā)生(如高熱驚厥),因此選擇恰當(dāng)?shù)慕禍貢r機(jī)和降溫方法,使患者得到及時、準(zhǔn)確的護(hù)理及治療是很重要的?，F(xiàn)通過對體溫升高的機(jī)理,物理降溫與藥物降溫的作用原理,以及臨床實踐四方面的分析,就目前臨床應(yīng)用的物理降溫和藥物降溫的使用、選擇情況和存在的問題綜述如下。1發(fā)熱的時相正常體溫一般為37℃,正常成人體溫晝夜波動幅度一般不超過1℃,體溫超過正常溫度的范圍,即體溫升高。根據(jù)發(fā)生機(jī)制的不同體現(xiàn)在以下三方面:1.1發(fā)熱在致熱原作用下使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高,一般超過體溫0.5℃即為發(fā)熱。發(fā)熱分低熱(37.3~38.0℃)、中等熱(38.1~39.0℃)、高熱39.1~41.0℃)、超高熱(41℃以上)。體溫上升期、高熱持續(xù)期、體溫下降期構(gòu)成發(fā)熱的三個時相。各時相產(chǎn)熱及散熱關(guān)系分別為:產(chǎn)熱>散熱,產(chǎn)熱=散熱,產(chǎn)熱<散熱。當(dāng)發(fā)熱激活物、內(nèi)生致熱原得到控制和清除,或依靠藥物使“調(diào)定點”恢復(fù)到正常水平后,機(jī)體出現(xiàn)明顯的散熱反應(yīng),即為體溫下降期,常通過汗液的蒸發(fā)使體溫下降。1.2過熱不涉及致熱性細(xì)胞因子導(dǎo)致的“調(diào)定點”上移,屬病理性、非調(diào)節(jié)性的體溫升高。見于①過度產(chǎn)熱:如癲癇大發(fā)作劇烈抽搐,甲狀腺功能亢進(jìn),某些全身性麻醉藥導(dǎo)致的惡性高熱等。②散熱障礙:如先天性汁腺缺陷,環(huán)境溫度過高妨礙散熱(中暑)等。③體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙喪失調(diào)節(jié)能力:如下丘腦損傷,出血,炎癥。1.3生理性體溫升高劇烈運(yùn)動,女性月經(jīng)前期,妊娠期均可引起體溫升高,它可以隨生理過程結(jié)束自動恢復(fù)到正常體溫,無需治療。2物理降壓和藥物降壓的作用原理2.1營養(yǎng)產(chǎn)熱的種類人體體溫的相對穩(wěn)定,是在體溫調(diào)節(jié)機(jī)制控制下,產(chǎn)熱和散熱之間達(dá)到動態(tài)平衡的結(jié)果。人體內(nèi)產(chǎn)熱的基本方式包括:基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱、食物特殊動力效應(yīng)產(chǎn)熱、骨骼肌運(yùn)動產(chǎn)熱。寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。而機(jī)體約85%的熱量是通過皮膚散發(fā)的。皮膚將通過熱傳導(dǎo)和血液循環(huán)從機(jī)體深部轉(zhuǎn)移到體表的熱量以輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)四種方式散失到外環(huán)境中。當(dāng)產(chǎn)熱大于散熱,體溫升高,相反體溫降低。物理降溫是促進(jìn)皮膚的散熱,使散熱大于產(chǎn)熱達(dá)到降溫目的。2.2降溫藥物的作用機(jī)制藥物降溫主要對調(diào)節(jié)性體溫升高,即發(fā)熱有效。通過使升高了的體溫調(diào)定點下降,使散熱增多,產(chǎn)熱減少,從而實現(xiàn)降溫。從發(fā)熱機(jī)制看,退熱藥物應(yīng)具備下述機(jī)制之一:①抑制致熱性細(xì)胞因子的生成。②抑制PGS的合成。③促進(jìn)致冷原的生成。3降壓方法3.1物理降壓法3.1.1空氣流通和溫度適宜的環(huán)境主要是利用風(fēng)速的影響溫差越大,輻射散熱量越多?？諝鈱α魃崾芡饨缈諝饬魉偌达L(fēng)速的影響,一般的說,風(fēng)速越大,散熱量越多,但風(fēng)速較快時,散熱量的增加減慢。因此,體溫升高的患者需要一個安靜,空氣流通和溫度適宜的環(huán)境。室溫一般維持到20~25℃為宜。3.1.2摩擦水域3.1.2.1.水溫清洗使皮膚血管擴(kuò)張,皮膚血液增加,增加了轉(zhuǎn)移到體表的體內(nèi)熱量,皮膚通過輻射、傳導(dǎo)、對流實現(xiàn)體內(nèi)熱量的散失。3.1.2.2.酒精清洗酒精較強(qiáng)的揮發(fā)性使其在皮膚上蒸發(fā)時帶走大量的熱量,同時,酒精刺激皮膚血管擴(kuò)張從而增加機(jī)體散熱。3.1.2.兩種中草藥制劑的作用機(jī)理紫蘇乙醇浸劑降溫效果大大超過單獨(dú)乙醇的物理降溫效果,作用機(jī)理是由于這兩種中草藥都具有刺激皮膚汗腺分泌,擴(kuò)張皮膚血管,具有揮發(fā)性,揮發(fā)時可帶走機(jī)體內(nèi)大量熱量,所以具有顯著的降溫效果。3.1.3降溫降溫法3.1.3.1將冰袋、冰帽、冰槽放置于頭枕部或大血管處(腋窩、頸部、腹股溝)利用溫差產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)直接降低局部溫度。3.1.3.2灌腸法:用28~32℃的生理鹽水或0.1%~0.2%的肥皂水灌腸,保留30min后排出以降低體溫。3.1.3.3靜脈降溫法:將患者需常規(guī)輸入的液體置于冰箱,待液體溫度降為0~1℃時取出,用棉套保溫.按靜脈輸液法把液體輸入患者體內(nèi),其降溫療效顯著,降溫有效率高達(dá)100%。3.1.3.4醫(yī)用冰毯降溫法:降溫毯是由內(nèi)部循環(huán)水流制冷后,通過傳導(dǎo)散熱達(dá)到降溫效果的新的降溫儀器。3.2藥物抑郁法臨床常用對乙酰氨基酚、阿司匹林、安乃近及氨基比林為高熱患者降溫,吲哚美辛用于不易控制的長期發(fā)熱及癌性發(fā)熱。4物理冷卻和藥物冷卻的選擇4.1熱性熱性護(hù)理的療效觀察從發(fā)熱的機(jī)制看,物理降溫有害無益,因為“調(diào)定點”未降低之前用物理方法強(qiáng)行降低血溫,會引起機(jī)體更明顯的產(chǎn)熱反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織(WHO)新近研究證明,傳統(tǒng)的物理降溫對感染性疾病所致高熱者弊多利少。近年來國外有關(guān)學(xué)者認(rèn)為擦浴退熱浪費(fèi)護(hù)理時間,表示不支持這種做法。韓麗沙、潘慶聯(lián)通過30例高熱患者酒精擦浴和藥物降溫的自身對照觀察,認(rèn)為物理降溫療效不確定,降溫幅度過小,缺乏臨床治療意義,降溫機(jī)理不符合發(fā)熱的病理機(jī)制,增加患者能量消耗。同時,擦浴操作干擾患者休息,易引起寒戰(zhàn)反應(yīng),增加患者不適,也增加護(hù)理工作量。物理降溫如不與中樞抑制藥合用,則不應(yīng)作為致熱原性發(fā)熱的降溫措施。而正確合理地應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑則能迅速、有效、安全地達(dá)到退熱目的,對患者干擾少,易于患者接受。另外由于使用物理降溫的時機(jī)和操作方法不當(dāng),不但無法達(dá)到降溫的目的,反而會引起體溫的驟然升高。4.2藥物緩解解熱藥用量過大可導(dǎo)致出汗過多引起虛脫,特別對小兒,年老體弱者應(yīng)慎用。4.3使用熱壓藥時使用物理降溫4.3.1發(fā)熱首選藥物降溫,可輔助溫酒精和溫水擦浴。通常低熱不予處理。消炎痛、百服寧等解熱鎮(zhèn)痛藥使用時應(yīng)該注意到體溫越高,機(jī)體對此類藥物越敏感,降溫幅度過大,出汗過多時,易引起虛脫。故高熱患者用藥量宜小,逐步退熱比較安全。同時應(yīng)鼓勵患者多飲水,必要時靜脈補(bǔ)液防止脫水。對中等度熱的患者用藥量稍大,一般不會引起虛脫。而解熱鎮(zhèn)痛藥對正常體溫,則無降溫作用。4.3.2過熱、超高熱(>41℃)、既往有高熱驚厥史的發(fā)熱患兒,在服過退熱藥后。半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)高燒高熱(>39℃)必須選擇物理降溫。因為,在過熱和超高熱情況下,體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫調(diào)節(jié)無效;高熱驚厥史的發(fā)熱患兒需要在短時間內(nèi)將體溫控制在較低水平,以防引起驚厥:半歲以內(nèi)的嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育還未完善,體溫調(diào)節(jié)能力差,體溫很容易受到環(huán)境溫度變化的影響。新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,一般不宜采用藥物降溫,3個月以內(nèi)的嬰兒發(fā)熱亦應(yīng)慎用退熱藥。4.3.3使用物理降溫時應(yīng)注意各種降溫方法的注意事項,尤其是酒精擦浴,不可用于血液患者,因其凝血機(jī)制不好,易出現(xiàn)出血點。也不可用于小兒,尤其新生兒,因其皮膚薄,毛細(xì)血管豐富,大腦發(fā)育不完善,神經(jīng)鞘未完全形成,易發(fā)生酒精中毒,驚厥加重,甚或死亡。對于血液循環(huán)比較差,四肢末梢皮溫低的患者不應(yīng)使用冰袋外敷,因為,冷刺激使皮膚血管收縮,皮膚血液減少,減少了轉(zhuǎn)移到體表的體內(nèi)熱量,不利于體內(nèi)熱量的散發(fā),影響了體溫的下降。有條件時應(yīng)根據(jù)肛指溫差值來判斷是否選擇物理降溫。5物理降溫方法目前的降溫方法使某些特殊患者的降溫處于兩難的境地。比如,心臟術(shù)后的高熱患者,一方面要準(zhǔn)確記錄出入量,以指導(dǎo)輸液速度及入量以避免因輸液過多引起心臟負(fù)荷過大,影響心功能。因此,使用藥物降溫后導(dǎo)致大量的出汗,而出汗的量很難估算準(zhǔn)確,影響了出入量的準(zhǔn)確程度。另一方面,高熱使心功能的負(fù)荷加重,不利于心功能的恢復(fù),所以需要降溫,以降低基礎(chǔ)代謝率。而物理降溫的冷刺激使機(jī)體對抗性的產(chǎn)熱,表現(xiàn)在肌肉收縮和出現(xiàn)寒戰(zhàn),在散熱和產(chǎn)熱競爭的過程當(dāng)中,機(jī)體仍然在消耗能量,即使體溫暫時降低,也未從根本上使代謝率降低。為找到一種既不用藥物降溫,又使機(jī)體對冷反應(yīng)的閾值降低,減少機(jī)體產(chǎn)熱,增加散熱使體溫下降的方法,筆者通過在臨床上物理降溫時,給予寒顫較劇或躁動的患者鎮(zhèn)靜劑以減少產(chǎn)熱;冬眠療法,麻醉降溫時先使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后實行物理降溫;降溫毯通常用于中樞性高熱患者,即用于病理性發(fā)熱患者的啟示,認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜藥后再進(jìn)行物理降溫會收到較為理想的降溫效果。首先,患者處于鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)時,人體的嗅、視、聽、觸等感覺功能暫時減退,骨骼肌反射運(yùn)動和肌張力減弱,同時伴有一系列自主神經(jīng)功能的改變,表現(xiàn)為:血壓下降,心率減慢,體溫下降,代謝率降低,呼吸變慢等,它本身就是一種低代謝狀態(tài),有利于使體溫維持在較低溫度。其次,麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)受損有特殊的形式:熱反應(yīng)的閾值升高,同時冷反應(yīng)的閾值降低,其結(jié)果是兩閾值之間的范圍增大,從正常0.2℃擴(kuò)大到4℃左右,最大反應(yīng)的強(qiáng)度保持正常不變。其結(jié)果是在較寬的溫度范圍內(nèi),麻醉的患者是變溫的,體核溫度變化是被動的,取決于環(huán)境。那么,鎮(zhèn)靜藥是否同樣也會引起熱反應(yīng)的閾值升高,同時冷反應(yīng)的閾值降低呢?如果鎮(zhèn)靜藥同樣可以影響體溫調(diào)節(jié),即使冷、熱反應(yīng)的兩閾值范圍較窄,體溫波動不會、也沒有必要像麻醉時幅度大,此狀態(tài)也會有利于體溫的下降。最后,心臟術(shù)后的患者都帶有呼吸機(jī),不用擔(dān)心使用鎮(zhèn)靜藥物可能引起呼吸抑制等副作用,而且鎮(zhèn)靜狀態(tài)減輕了帶氣管插管的患者的不適感,減少人機(jī)對抗的機(jī)會,因此,