市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)意向表_第1頁(yè)
市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)意向表_第2頁(yè)
市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)意向表_第3頁(yè)
市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)意向表_第4頁(yè)
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XX市市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)意向表工作站名稱工作站負(fù)責(zé)人項(xiàng)目承擔(dān)單位（蓋章）名中醫(yī)工作室依托單位：名中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人：XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)XX市中醫(yī)藥管理局二○二三年制

一、項(xiàng)目承擔(dān)單位基本情況單位情況單位名稱通訊地址郵編項(xiàng)目主管部門部門名稱負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱手機(jī)號(hào)E-mail傳真二、工作站基本情況工作站負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月身份證號(hào)手機(jī)號(hào)學(xué)歷/學(xué)位職稱/職務(wù)從事中醫(yī)臨床工作年限專業(yè)/專科XX市名中醫(yī)工作室名稱XX市名中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人XX市名中醫(yī)工作室所在單位導(dǎo)師擅治?？?病種學(xué)習(xí)、從事中醫(yī)主要經(jīng)歷

三、工作站成員情況姓名性別出生年月專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職稱/職務(wù)工作單位所在科室簽名四、工作站建設(shè)計(jì)劃市級(jí)名中醫(yī)工作室導(dǎo)師、負(fù)責(zé)人以及團(tuán)隊(duì)成員下社區(qū)工作計(jì)劃及擬指導(dǎo)開(kāi)設(shè)的特色專病?？朴?jì)劃五、審核意見(jiàn)項(xiàng)目承擔(dān)單位本單位保證此項(xiàng)目?jī)?nèi)容真實(shí)，并按要求給予項(xiàng)目資金匹配、設(shè)施配套以及人力物力等必要的條件，保障項(xiàng)目順利實(shí)施。單位法人簽章公章年月日（項(xiàng)目承擔(dān)單位）上級(jí)主管部門所報(bào)情況屬實(shí)，同意該單位申報(bào)本項(xiàng)目。并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)、督促項(xiàng)目承擔(dān)單位按時(shí)保質(zhì)完成建設(shè)任務(wù)。負(fù)責(zé)人簽章公章年月日XX市名中醫(yī)工作室依托單位同意本單位XX市市級(jí)名中醫(yī)工作室開(kāi)展基層工作站建設(shè)，給予必要的技術(shù)指導(dǎo)與支持。工作室負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝环ㄈ撕炚?/p>

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