臍帶脫垂的研究進(jìn)展

臍帶脫垂的研究進(jìn)展

妊娠包括隱窩性妊娠和顯性妊娠。隱性臍帶脫垂胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè),也稱為臍帶先露;而當(dāng)胎膜破裂,臍帶脫出于宮頸口外,降至陰道內(nèi),甚至露于外陰部,則為臍帶脫垂。國外報道臍帶脫垂的發(fā)生率為0.1%~0.6%,國內(nèi)報道的發(fā)生率是0.06%。盡管臍帶脫垂的發(fā)生率低,但一旦發(fā)生,就會增加手術(shù)產(chǎn)率和圍生兒死亡率,同時也會增加新生兒缺血缺氧性腦病等疾病的發(fā)生。近20年來,隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用以及新生兒復(fù)蘇技術(shù)的提高,臍帶脫垂導(dǎo)致的新生兒病死率已由原來的32%~47%下降至10%左右。但仍然是引起胎兒死亡的重要原因。因此,對臍帶脫垂這樣一種嚴(yán)重威脅圍生兒安全的產(chǎn)科急癥,如能早期診斷并立即采取恰當(dāng)?shù)奶幚?不但可以降低圍生兒的死亡率還可以改善新生兒的預(yù)后。1胎兒不稱、胎兒畸形、胎兒體質(zhì)量以及胎膜早破情況目前認(rèn)為發(fā)生臍帶脫垂的高危因素包括:胎位異常(如臀先露、橫位等)、頭盆不稱、早產(chǎn)、多胎妊娠、胎兒畸形、胎兒體質(zhì)量<2500g、羊水過多、低置胎盤、臍帶過長、臍帶附著異常以及不恰當(dāng)?shù)娜斯て颇せ蛱ツぴ缙频?。其?40%~50%的臍帶脫垂發(fā)生于臀先露,尤其是混合性臀先露。2隱性帶脫診斷在孕期及產(chǎn)時,應(yīng)高度重視存在臍帶先露和(或)臍帶脫垂高危因素的孕產(chǎn)婦。通常借助B型超聲及彩色多普勒超聲等對診斷隱性臍帶脫垂即臍帶先露有一定幫助。此外,臨床上對胎動、宮縮后胎心突然減緩,經(jīng)改變體位、上推胎先露部及(或)抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)者,應(yīng)考慮有臍帶先露的可能,對這類患者,應(yīng)立即行陰道檢查,明確有無臍帶脫垂和(或)臍血管有無搏動。如果在胎先露旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者,或陰道口見臍帶者,即可明確診斷。3妊娠脫離的緊急處理臍帶脫垂是產(chǎn)科的急癥,一旦發(fā)生需緊急處理,其處理時間、分娩方式都與新生兒的存活和預(yù)后密切相關(guān)。3.1調(diào)胎心、分娩對經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜尚未破裂、宮縮良好者,取頭低臀高位,嚴(yán)密監(jiān)測胎心,等待胎頭銜接和下降,如果宮口逐漸擴(kuò)張,胎心持續(xù)良好者,可經(jīng)陰道分娩,對初產(chǎn)婦、胎位異常者(如足先露或肩先露),應(yīng)行剖宮產(chǎn)。3.2新生兒感染時的相應(yīng)措施若臍帶血循環(huán)阻斷超過7~8min,則胎死宮內(nèi)。因此,一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,只要胎兒存活,應(yīng)立即采用相應(yīng)措施,同時應(yīng)用抑制宮縮的藥物,減輕胎先露對臍帶的擠壓,爭取盡快娩出胎兒。3.2.1新生兒的預(yù)后Alouini等研究發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后胎兒分娩間隔時間關(guān)系著新生兒的預(yù)后,在越短的時間內(nèi)終止妊娠,臍帶動脈血pH值和新生兒1、5minApgar評分就越好,預(yù)示著新生兒的預(yù)后也越好。最佳的胎兒分娩間隔時間是臍帶脫垂20min以內(nèi)。3.2.2帶頭轉(zhuǎn)臺術(shù)發(fā)生在臍帶脫垂后終止妊娠的方式有陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗或胎吸)和剖宮產(chǎn)。盡管國內(nèi)外的多數(shù)文獻(xiàn)都沒有提及終止妊娠的方式與妊娠周數(shù)的關(guān)系,但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗,對于28周以前發(fā)生的臍帶脫垂,由于新生兒存活率低,即使宮口尚未開大,分娩方式仍以陰道分娩為宜,盡可能減少對母體的損傷。對于孕28周以后發(fā)生的臍帶脫垂,應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通,根據(jù)宮口開大情況、胎兒是否存活以及是否能迅速分娩等因素綜合考慮后決定分娩方式。(1)陰道助產(chǎn):對于宮口開全,胎心存在,無頭盆不稱者,應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒,可進(jìn)行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn);臀位則行臀牽引;肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及(或)臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。后兩者有困難者,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。(2)剖宮產(chǎn):對于宮口尚未開大,胎兒存活,估計短時間不能娩出者,應(yīng)從速剖宮產(chǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗,在準(zhǔn)備手術(shù)的同時,仍然需要抬高患者臀部,以防臍帶進(jìn)一步脫出,并可立即行徒手臍帶還納術(shù)。若此時行陰道檢查,則檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推,并分開手指置于先露于盆壁之間,使臍帶由指縫通過而避免受壓,根據(jù)觸摸臍帶搏動監(jiān)測胎兒情況以指導(dǎo)搶救,直到胎兒娩出。文獻(xiàn)報道,對于宮頸未完全擴(kuò)張,胎心好,不能立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者,還可進(jìn)行臍帶還納。臍帶還納的方法較多,常用的是紗布復(fù)位法,即用無菌紗布將脫垂的臍帶松松裹住,用手先將先露部上推,連同紗布一起將臍帶團(tuán)由空隙處送回宮腔,然后按壓宮底,將胎頭推下,堵塞住空隙,防止臍帶再度滑出。但如果臍帶還納不成功,會加重胎兒窘迫的情況,因此是否采取臍帶還納術(shù)還應(yīng)該綜合考慮。此外,對發(fā)生臍帶脫垂、且不能立即進(jìn)行手術(shù)的患者,還可以進(jìn)行膀胱灌液術(shù)或羊膜腔灌液術(shù)以緩解臍帶受壓,為進(jìn)行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)爭取更多的時間。有報道發(fā)生臍帶脫垂后給予膀胱內(nèi)灌注0.9%氯化鈉注射液500~700mL,通過羊膜腔內(nèi)灌液術(shù)來減輕臍帶受壓,7例患者發(fā)生臍帶脫垂后采取了羊膜腔內(nèi)灌液術(shù),在40~115min內(nèi)進(jìn)行了急癥剖宮產(chǎn),僅有1例新生兒死亡。Hofmeyr系統(tǒng)評價了14個研究近200例發(fā)生臍帶脫垂的患者,認(rèn)為羊膜腔內(nèi)灌注液體對因為臍帶受壓導(dǎo)致胎心減慢的胎兒窘迫有改善作用。但由于所納入研究的樣本量較小以及可能引起