腦室穿刺引流術(shù)

腦室穿刺和引流術(shù)7應(yīng)用解剖\o"醫(yī)學(xué)百科：腦室"腦室\o"醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)涉及位于兩側(cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：大腦半球"大腦半球內(nèi)對稱的左右側(cè)腦室，位于腦幕上中線部位，經(jīng)室間孔與兩側(cè)腦室相通的第三腦室，中腦導(dǎo)水管以及位于顱后窩\o"醫(yī)學(xué)百科：小腦"小腦半球與橋腦\o"醫(yī)學(xué)百科：延髓"延髓之間的第四腦室（圖4.1.3-1，4.1.3-2）。腦室穿刺僅指穿刺兩側(cè)側(cè)腦室而言。側(cè)腦室在兩側(cè)大腦半球內(nèi)（圖4.1.3-3），成狹窄而縱行的\o"醫(yī)學(xué)百科：裂隙"裂隙狀，分為下列幾部分：前角（\o"醫(yī)學(xué)百科：額角"額角）：在額葉內(nèi)，其上壁及前壁為\o"醫(yī)學(xué)百科：胼胝體"胼胝體前部，\o"醫(yī)學(xué)百科：外壁"外壁為尾狀核頭，內(nèi)壁為透明隔。內(nèi)下部有室間孔（Monro孔），經(jīng)此與第三腦室相通。體部：為水平位裂隙，在頂葉內(nèi)。上壁為胼胝體，內(nèi)壁為透明隔，下壁由內(nèi)向外為穹隆、\o"醫(yī)學(xué)百科：脈絡(luò)叢"脈絡(luò)叢、\o"醫(yī)學(xué)百科：丘腦"丘腦背面、終紋和尾狀核。后角（枕角）：為體部向枕葉的延伸，系一縱行裂隙。\o"醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)"形態(tài)\o"醫(yī)學(xué)百科：變異"變異很大，常較小，有時缺如。上外側(cè)壁為胼胝體放射，內(nèi)壁有兩個隆起，上方者為后角球，系胼胝體大鉗所形成，其下方為禽距，系距狀裂前部深陷所致。下角（顳角）：位于顳葉內(nèi)，為一向下、前及向內(nèi)彎曲的裂隙，內(nèi)緣為終紋和尾狀核尾部，末端連有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：杏仁"杏仁核，下角底由內(nèi)向外為\o"醫(yī)學(xué)百科：海馬"海馬傘、海馬、側(cè)副隆起。體部和后角、下角相移行處為三角部。體部和下角內(nèi)有側(cè)腦室脈絡(luò)叢，與第三腦室脈絡(luò)\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織在室間孔處相續(xù)。脈絡(luò)叢球在側(cè)腦室三角部。[\l"top"返回]8穿刺部位臨床中慣用的和有時采用的有下列幾個：1.前角穿刺

穿刺點在冠狀縫前和中線旁各2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩\o"醫(yī)學(xué)百科：外耳"外耳道假想連線，深度不超出5cm。2.后角穿刺

穿刺點在枕外粗隆上5～6cm，中線旁3cm，穿刺方向?qū)释瑐?cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：眉弓"眉弓外端，深度不超出5～6cm。3.側(cè)方穿刺

穿刺側(cè)腦室下角時，在耳郭最高點上方1cm，穿刺三角部時，在外耳孔上方和后方各4cm處。均垂直\o"醫(yī)學(xué)百科：進針"進針，深度約4～5cm。4.經(jīng)眶穿刺

在眶上\o"醫(yī)學(xué)百科：緣中"緣中點下后0.5cm處，向上45°、向內(nèi)15°進針，深度約4～5cm，可進入前角底部（圖4.1.3-4）。[\l"top"返回]9適應(yīng)癥腦室穿刺和引流術(shù)合用于：1.因\o"醫(yī)學(xué)百科：腦積水"腦積水引發(fā)嚴重\o"醫(yī)學(xué)百科：顱內(nèi)壓增高"顱內(nèi)壓增高的病人，病情重危甚至\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生\o"醫(yī)學(xué)百科：腦疝"腦疝或\o"醫(yī)學(xué)百科：昏迷"昏迷時，先采用腦室穿刺和引流，作為緊急減壓急救方法，為進一步\o"醫(yī)學(xué)百科：檢查"檢查治療發(fā)明條件。2.腦室內(nèi)有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血的病人，穿刺引流血性\o"醫(yī)學(xué)百科：腦脊液"腦脊液可減輕腦室\o"醫(yī)學(xué)百科：反映"反映及避免腦室系統(tǒng)阻塞。3.\o"醫(yī)學(xué)百科：開顱術(shù)"開顱術(shù)中為減少顱內(nèi)壓，有助于改善手術(shù)區(qū)的顯露，常穿刺側(cè)腦室，引\o"醫(yī)學(xué)百科：流腦"流腦脊液。術(shù)后特別在顱后窩術(shù)后為解除反映性顱內(nèi)高壓，也慣用側(cè)腦室外引流。4.向腦室內(nèi)注入陽性對比劑或\o"醫(yī)學(xué)百科：氣體"氣體做\o"醫(yī)學(xué)百科：腦室造影"腦室造影。5.引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素"抗生素治療室管膜炎。6.向腦室內(nèi)注入\o"醫(yī)學(xué)百科：靛胭脂"靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鑒別是交通性抑或梗阻性腦積水。7.做腦脊液分流手術(shù)，放置多個分流管。8.抽取腦室液做\o"醫(yī)學(xué)百科：生化"生化和\o"醫(yī)學(xué)百科：細胞學(xué)"細胞學(xué)檢查等。[\l"top"返回]10禁忌癥1.硬\o"醫(yī)學(xué)百科：腦膜"腦膜下積膿或\o"醫(yī)學(xué)百科：腦膿腫"腦膿腫病人，腦室穿刺可使\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染向腦內(nèi)擴散，且有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：膿腫"膿腫破入腦室的危險。2.\o"醫(yī)學(xué)百科：腦血管畸形"腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側(cè)腦室附近的\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管\o"醫(yī)學(xué)百科：畸形"畸形病人，腦室穿刺可引發(fā)出血。3.彌散性腦腫脹或\o"醫(yī)學(xué)百科：腦水腫"腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流也很難奏效。4.嚴重顱內(nèi)高壓，\o"醫(yī)學(xué)百科：視力"視力低于0.1者，穿刺需謹慎，因忽然減壓有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：失明"失明危險。[\l"top"返回]11術(shù)前準備剃去全部頭發(fā)。除緊急狀況外，術(shù)前應(yīng)禁食4～6h，肌注\o"醫(yī)學(xué)百科：苯巴比妥"苯巴比妥0.1g（\o"醫(yī)學(xué)百科：小朋友"小朋友酌減）。[\l"top"返回]12麻醉和體位普通用局麻。小兒或不合作病人，可采用基礎(chǔ)或\o"醫(yī)學(xué)百科：全身麻醉"全身麻醉，取穿刺點在上方的\o"醫(yī)學(xué)百科：體位"體位。[\l"top"返回]13手術(shù)環(huán)節(jié)13.11.顱骨鉆孔穿刺法（1）用\o"醫(yī)學(xué)百科：龍膽紫"龍膽紫或\o"醫(yī)學(xué)百科：亞甲藍"亞甲藍液在頭皮上劃出正中矢狀線，再以選定的穿刺點為中點劃出頭皮\o"醫(yī)學(xué)百科：切口"切口線，切口長度普通為3cm（圖4.1.3-5）。\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚以3%\o"醫(yī)學(xué)百科：碘酊"碘酊及75%\o"醫(yī)學(xué)百科：乙醇"乙醇或\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚消毒"皮膚消毒液兩次\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒，覆以\o"醫(yī)學(xué)百科：無菌"無菌手術(shù)巾，并用切口膜或縫線固定于頭皮上。（2）用0.5%\o"醫(yī)學(xué)百科：普魯卡因"普魯卡因做局麻。全層切開頭皮及\o"醫(yī)學(xué)百科：骨膜"骨膜，用骨膜剝離器向兩側(cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離后，以乳突牽開器牽開。做\o"醫(yī)學(xué)百科：顱骨"顱骨鉆孔。電灼硬腦膜后“十”字形切開。（3）以腦室穿\o"醫(yī)學(xué)百科：刺針"刺針或帶芯\o"醫(yī)學(xué)百科：引流管"引流管經(jīng)電凝過的皮質(zhì)按預(yù)定方向穿刺入側(cè)腦室。針頭或引流管穿過腦室壁時可感到阻力忽然減小，拔\o"醫(yī)學(xué)百科：出針"出針芯可見腦脊液流出。如需保存導(dǎo)管引流，則用鑷子固定引流管，以中號絲線將引流管結(jié)扎固定于頭皮上（圖4.1.3-6）。（4）間斷縫合帽狀腱膜和皮膚切口。引流管接消毒過的腦室引流瓶。切口及引流管各連接處以消毒紗布\o"醫(yī)學(xué)百科：妥善"妥善包扎，避免\o"醫(yī)學(xué)百科：污染"污染（圖4.1.3-7）。13.22.顱錐穿刺法為減少手術(shù)\o"醫(yī)學(xué)百科：創(chuàng)傷"創(chuàng)傷，近年來有人倡用細孔錐顱穿刺。錐顱工含有普通手搖鉆或?qū)ｉT設(shè)計的顱錐，現(xiàn)以XX長征\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)院"醫(yī)院設(shè)計的套式顱錐為例介紹其操作\o"醫(yī)學(xué)百科：辦法"辦法。套式顱錐由帶有T形手柄和刻度的三刃顱錐及3/4開槽的套管和固定螺旋\o"醫(yī)學(xué)百科：三部"三部分構(gòu)成（圖4.1.3-8）。（1）在頭皮上標出穿刺點后，常規(guī)消毒，鋪巾，\o"醫(yī)學(xué)百科：麻醉"麻醉。以尖刀在頭皮上刺一\o"醫(yī)學(xué)百科：小孔"小孔。根據(jù)X線片測出的顱骨厚度，將套管用固定螺旋固定在顱錐的對應(yīng)部位，用顱錐連同套管錐透顱骨和硬腦膜（圖4.1.3-9）。（2）拔出顱錐，保存套管。將帶芯腦室引流管按穿刺方向經(jīng)套管插入腦室（圖4.1.3-10），待有腦脊液流出后，拔出套管。引流管固定于頭皮上，接腦室引流瓶。此法不需切開頭皮鉆顱，簡便快速，損傷小。錐顱后拔出顱錐保存套管在骨孔內(nèi)，可避免頭皮軟組織與骨孔錯位，穿刺針或引流管可沿套管順利穿入腦室，避免了普通細孔錐顱的缺點。13.33.經(jīng)眶穿刺合用于\o"醫(yī)學(xué)百科：無顱"無顱錐但需行緊急穿刺放出腦脊液降壓者。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，在眶上緣中點下后0.5cm皮膚處用尖刀刺一孔，用小圓鑿或斯氏釘或克氏針，鑿穿眶上壁，換用腦室穿刺針或腰穿刺，按穿刺方向穿刺進入側(cè)腦室前角底。13.44.經(jīng)前囟穿刺只合用于\o"醫(yī)學(xué)百科：前囟"前囟未閉的嬰幼兒。穿刺點在前囟側(cè)角的最外端，用腰椎穿刺針在局麻下穿刺，不切開頭皮。其穿刺方向同前角穿\o"醫(yī)學(xué)百科：刺法"刺法，前囟大者平行矢狀面，前囟小者\o"醫(yī)學(xué)百科：針尖"針尖略指向外側(cè)。[\l"top"返回]14術(shù)中注意要點1.對的選擇穿刺部位。前角穿刺慣用于腦室造影和腦室引流。經(jīng)枕穿刺慣用于腦室造影、腦室-枕大池分流和顱后窩手術(shù)中及術(shù)后持續(xù)引流。側(cè)方穿刺多用于分流術(shù)。穿刺部位的選擇應(yīng)考慮病變部位，普通應(yīng)選擇離病變部位較遠處穿刺。還應(yīng)考慮腦室移位或受壓\o"醫(yī)學(xué)百科：變形"變形縮小，兩側(cè)側(cè)室與否相通等狀況，以決定最佳穿刺部位及與否需雙側(cè)穿刺。2.穿刺失敗最重要的因素是穿刺點和穿刺方向不對，應(yīng)嚴格擬定穿刺點，掌握穿刺方向。3.需變化穿刺方向時，應(yīng)將腦室穿刺針或?qū)Ч馨纬鯸o"醫(yī)學(xué)百科：后重"后重新穿刺，不可在腦內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)換"轉(zhuǎn)換方向，以免損傷腦組織。4.穿刺不應(yīng)過急過深，以防損傷\o"醫(yī)學(xué)百科：腦干"腦干或脈絡(luò)叢而引發(fā)出血。5.進入腦室\o"醫(yī)學(xué)百科：后放"后放出腦脊液要慢，以防減壓太快引發(fā)硬腦膜下、硬腦膜外或\o"醫(yī)學(xué)百科：腦室內(nèi)出血"腦室內(nèi)出血。[\l"top"返回]15術(shù)后解決術(shù)后應(yīng)親密觀察病人的\o"醫(yī)學(xué)百科：意識"意識、呼吸、\o"醫(yī)學(xué)百科：脈搏"脈搏、\o"醫(yī)學(xué)百科：血壓"血壓、\o