妊娠糖尿病臨床路徑

妊娠糖尿病臨床途徑內(nèi)分泌代謝科一、妊娠糖尿病臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為妊娠糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD編碼：024）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，我國(guó)衛(wèi)生部頒布《妊娠期糖尿病行業(yè)診療原則》：環(huán)節(jié)：一步法或兩步法辦法：一步法：直接行75g口服葡萄糖耐量檢查，查0h，1h，2h，3h血糖兩步法：第一步：空腹行50g口服葡萄糖篩查，1h血糖≥L為陽(yáng)性，需行第二步第二步：空腹行75g口服葡萄糖耐量檢查，查0h，1h，2h，3h血糖時(shí)間：高危孕婦在初次產(chǎn)檢，普通孕婦在孕24~28周OGTT血糖界值：0hL，1hL，2hL，3hL診療GDM需要達(dá)成的血糖界值個(gè)數(shù)：2高危因素涉及：

a)肥胖（特別是重度肥胖）；

b)一級(jí)親屬患2型糖尿病；

c)GDM史或不不大于胎齡兒分娩史；

d)PCOS；2.妊娠糖尿病分級(jí)1、A1級(jí)：FBG<L,經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖<L2、A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥L，餐后2h血糖≥L,妊娠期需加用胰島素控制血糖（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，我國(guó)衛(wèi)生部頒布《妊娠期糖尿病行業(yè)診療原則》：1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)定。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素強(qiáng)化治療。（四）原則住院日為12天內(nèi)。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-024妊娠糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（涉及三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、2AM等）；（3）肝腎功效、電解質(zhì)、血脂；（4）心電圖、腹部B超（涉及肝脾、胰腺等）；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），，C肽釋放實(shí)驗(yàn)（2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目。（1）血?dú)夥治?，胰島β細(xì)胞本身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動(dòng)較大者）；（2）有關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA）、本身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功效評(píng)定（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；腫瘤標(biāo)志等。（3）并發(fā)癥有關(guān)檢查（新診療糖尿病和病程超出5年定時(shí)復(fù)診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時(shí)超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等（4）產(chǎn)檢方面：1、常規(guī)項(xiàng)目：體重、宮高、腹圍1次/周

2、胎兒胎盤(pán)功效檢查：

<34周：B超、SP11次/2周

>=34周:B超、SP1、胎心監(jiān)護(hù)1次/周

>36周：胎心監(jiān)護(hù)2次/周或酌情隔日1次

（七）妊娠期間糖尿病的治療方案選擇（1）應(yīng)盡早對(duì)妊娠期間糖尿病進(jìn)行診療，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1-2周就診一次。（2）根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育。（3）妊娠期間的飲食控制原則：既能確保孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范疇，并且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡量選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。對(duì)使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來(lái)選擇碳水化合物的種類(lèi)和數(shù)量。應(yīng)實(shí)施少量多餐制，每日分5-6餐。（4）通過(guò)指尖血糖監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小時(shí)血糖及尿酮體。病情需要者每日測(cè)定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目的是空腹，餐前，或睡前血糖，餐后1小時(shí)≤mmol/L；或餐后2小時(shí)血糖≤L；HbA盡量控制在%下列。（5）避免使用口服降糖藥，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。已有初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類(lèi)似物賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。慣用方案：A三餐前短效或速效胰島素＋睡前中效皮下注射B預(yù)混胰島素早晚餐前皮下注射C使用胰島素泵皮下泵入（6）尿酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能精確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)血糖的狀況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則解決。（7）血壓應(yīng)當(dāng)控制在130/80mmHg下列。（8）分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊狀況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其它的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。（9）分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制（八）出院原則。1.治療方案擬定，血糖控制趨于穩(wěn)定。2.患者或其監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完畢有關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及因素分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按攝影應(yīng)途徑或指南進(jìn)行救治，退出本途徑。2.重復(fù)發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按攝影應(yīng)途徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)使用對(duì)血糖或胰島素作用有影響的藥品，或患者對(duì)胰島素制劑有過(guò)敏狀況時(shí)，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、妊娠糖尿病臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為妊娠糖尿?。↖CD-10：024）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：20天內(nèi)時(shí)間住院第1天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單、完畢實(shí)驗(yàn)室初步檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)定□初步擬定治療方案□監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)□擬定胰島素注射方案，填寫(xiě)胰島素治療單重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□糖尿病飲食□毛細(xì)血糖測(cè)定×4次/天或×9次/天（胰島素泵治療時(shí)）□初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體□血?dú)夥治觥⒏文I功效、電解質(zhì)、血脂、蛋白電泳□糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽，胰島β細(xì)胞本身抗體、甲狀腺功效及有關(guān)本身抗體、腫瘤標(biāo)志□并發(fā)癥有關(guān)檢查、產(chǎn)科有關(guān)檢查□心電圖、腹部B超□動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2–7天住院第7–12天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢有關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查有關(guān)異常檢查□注意病情變化□調(diào)節(jié)胰島素劑量□上級(jí)醫(yī)師查房，明確與否出院□完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院小結(jié)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射指導(dǎo)，和復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程統(tǒng)計(jì)”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□同前□調(diào)節(jié)胰島素劑量□降糖藥（普通不用）臨時(shí)醫(yī)囑：□C肽激發(fā)實(shí)驗(yàn)□加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）□發(fā)癥有關(guān)檢查□免疫指標(biāo)、其它本身