酒精性肝病診療指南方案

酒精性肝病診療指南

酒精性肝病診療指南2月修訂中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組酒精性肝病是由于長久大量飲酒所致的肝臟疾病。早期普通體現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功效衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之壹，嚴重危害人民健康。為進壹步規(guī)范酒精性肝病的診療和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內(nèi)有關專家，于參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎上，按照循證醫(yī)學的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所根據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表達。表1推薦意見的證據(jù)分級證據(jù)等級定義I隨機對照實驗II-1非隨機對照實驗II-2分組或病例對照分析研究II-3多時間系列，明顯非對照實驗III專家、權威的意見和經(jīng)驗，流行病學描述本《指南》旨于協(xié)助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出對的決策，且非強制性原則；也不可能涉及或解決該病診治中的全部問題。因此，臨床醫(yī)生于針對某壹具體患者時，應充足理解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，且于全方面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制訂合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進展快速，本《指南》仍將根據(jù)需要不停更新和完善。壹、酒精性肝病臨床診療原則1.有長久飲酒史，壹般超出5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時間和平均紅細胞容積(MCV)等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，普通4周內(nèi)基本恢復正常，AST/ALT>2，有助于診療。4.肝臟B超或CT檢查有典型體現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥品和中毒性肝損傷等。符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診療酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診療原則者，其臨床分型診療以下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學診療符合脂肪肝原則，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合且肝昏迷、肺炎、急性腎功效衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理時，應結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等變化，這些指標非十分敏感，應聯(lián)合檢測。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床體現(xiàn)和血清生物化學指標的變化。二、影像學診療影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示與否存于顯性肝硬化，但其不能分辨單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度減少也可見于肝硬化等慢性肝病。（壹）B超診療1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐步衰減；2.肝內(nèi)管道構造顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊沿倆圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。含有上述第l項及第2-4項中壹項者為輕度脂肪肝；含有上述第l項及第2-4項中倆項者為中度脂肪肝；含有上述第1項以及2-4項中倆項和第5項者為重度脂肪肝。（二）CT診療彌漫性肝臟密度減少，肝臟和脾臟的CT值之比不大于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。三、組織病理學診療酒情性肝病病理學變化重要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。根據(jù)病變肝組織與否伴有炎癥反映和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。(壹)單純性脂肪肝根據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范疇，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%-30%肝細胞脂肪變；凡F231%-50%肝細胞脂肪變性；凡F351%-75%肝細胞脂肪變；凡F475%之上肝細胞脂肪變。(二)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度和單純性脂肪肝壹致，分為4度(F0-4)；根據(jù)炎癥程度分為4級(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散于個別點灶狀壞死和中央靜脈周邊炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周邊炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。根據(jù)纖維化的范疇和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周邊纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周邊硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學診療方案酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級；S：纖維化分期(三)肝硬化肝小葉構造完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大致為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(壹)評定辦法有多個辦法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，現(xiàn)在有下列幾個辦法：Child-Pugh積分系統(tǒng)、凝血酶原時間-膽紅素鑒別函數(shù)(Maddrey鑒別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級等，其中Maddrey鑒別函數(shù)有較高價值，其鑒別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善己存于的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其且發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要方法(Ⅲ)。戒酒過程中應注意戒斷綜合征(涉及酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)和戒酒有關，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。（Ⅲ）2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，于戒酒的基礎上應提供高蛋白、低脂飲食，且注意補充維生素B、C、K及葉酸。（II-2)3.藥品治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(I)(2)美他多辛可加速酒精從血清中去除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(I)(3)多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有避免組織學惡化的趨勢(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥品有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標(II-2,II-3)。但不適宜同時應用多個抗炎保肝藥品，以免加重肝臟負擔及因藥品間互相作用而引發(fā)不良反映。（Ⅲ）(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理變化，應重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑此后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進行大樣本、隨機、雙盲臨床實驗，且重視肝組織學檢查成果，以客觀評定其療效和安全性。(5)主動解決酒精性肝硬化的且發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）。(Ⅲ)(6)嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，規(guī)定患者肝移植前戒酒3-6個月。(II-2)參考文獻(略)非酒精性脂肪性肝病診療指南2月修訂中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其它明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹匾匦缘呐R床病理綜合征，涉及單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲和其發(fā)病關系親密。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之壹，嚴重危害人民健康。為進壹步規(guī)范NAFLD的診療、治療和療效評定，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內(nèi)有關專家，于參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎上，按照循證醫(yī)學的原則，制訂了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（下列簡稱《指南》）。其中推薦的意見所根據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等次，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表達表達，推薦意見的證據(jù)分級，參見《酒精性肝病診療指南》表l。本《指南》只是協(xié)助醫(yī)師對NAFLD的診療和治療作出對的決策，不是強制性原則，也不可能涉及或解決NAFLD診療中的全部問題。因此，臨床醫(yī)師于針對某壹具體患者時，應充足理解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，且于全方面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制訂合理的診療方案。由于NAFLD的研究進展快速，本《指南》將根據(jù)需要不停更新和完善。壹、臨床診療原則凡含有下列第1-5項和第6或第7項中任何壹項者即可診療為NAFLD。1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每七天不大于140g，女性每七天＜70g2.除外病毒性肝炎、藥品性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可造成脂肪肝的特定疾??；3.除原發(fā)疾病臨床體現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征關聯(lián)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(不大于5倍正常值上限)，普通以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學體現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診療原則；7.肝活體組織檢查組織學變化符合脂肪性肝病的病理學診療原則。二、臨床分型原則(壹)非酒精性單純性脂肪肝凡含有下列第1-2項和第3或第4項中任何壹項者即可診療。1.含有臨床診療原則1-3項；2.肝生物化學檢查基本正常；3.影像學體現(xiàn)符合脂肪肝診療原則；4.肝臟組織學體現(xiàn)符合單純性脂肪肝診療原則。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡含有下列第l-3項或第l和第4項者即可診療。l.含有臨床診療原則l-3項；2.存于代謝綜合征或不明因素性血清ALT水平升高持續(xù)4周之上；3.影像學體現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診療原則；4.肝臟組織學體現(xiàn)符合脂肪性肝炎診療原則。(三)NASH關聯(lián)肝硬化凡含有下列第l-2項和第3或第4項中任何壹項者即可診療。1.含有臨床診療原則l-3項；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學體現(xiàn)符合肝硬化診療原則；4.肝組織學體現(xiàn)符合肝硬化診療原則，涉及NASH合且肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學診療影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示與否存于顯性肝硬化，但其不能分辨單純性脂肪肝和NASH，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度減少也可見于肝硬化等慢性肝病。(壹)B超診療1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐步衰減；2.肝內(nèi)管道構造顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊沿角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。含有上述第l項及第2-4項中壹項者為輕度脂肪肝；含有上述第l項及第2-4項中倆項者為中度脂肪肝；其備上述第1項以及2-4項中倆項和第5項者為重度脂肪肝。(二)CT診療彌漫性肝臟密度減少，肝臟和脾臟的CT值之比不大于或等于l。彌漫性肝臟密度減少，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。四、組織病理學診療根據(jù)病變肝組織與否伴有炎癥反映和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH關聯(lián)性肝硬化。(壹)單純性脂肪肝根據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范疇，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%-30%肝細胞脂肪變；F231%-50%肝細胞脂肪變性；F351-75%肝細胞脂肪變；F475%之上肝細胞脂肪變。(二)NASHNASH的脂肪肝程度和單純性脂肪肝壹致，分為4度(F0-4)；根據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散于個別點灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周邊炎癥。根據(jù)纖維化的范疇和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴展到門管區(qū)周邊，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學診療方案NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期*小朋友NASH組織學特點，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，極少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周邊纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要因素。**肝細胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學特點。(三)NASH關聯(lián)肝硬化：肝小葉構造完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大致為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。五、治療(壹)最初評定1.關聯(lián)危險因素的存于，且證明NAFLD的診療；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合癥累及的其它器官的病變狀態(tài)；4.其它，對涉及家族史、環(huán)境因素、生活方式變化、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進行全方面評定。(二)治療對策1．防治原發(fā)病或關聯(lián)危險因素(Ⅲ)。2．基礎治療：制訂合理的能量攝入以及飲食構造調(diào)節(jié)、中檔量有氧運動，糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。3．避免加重肝臟損害：避免體重急劇下降、濫用藥品及其它可能誘發(fā)肝病惡化的因素；4．減肥：全部體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增加快速的NALD患者，均需通過變化生活方式控制體重、減少腰圍?；A治療6個月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2合且血脂、血糖、血壓等倆項之上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥品，每七天體重下降不適宜超出1.2kg(小朋友不超出0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合且睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖關聯(lián)疾病者，可考慮近端胃旁路手術減肥。5.胰島索增敏劑：合且2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥品，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。6.降血脂藥：