人身保險個人投保單(二)

1/1人身保險個人投保單(二)人身保險個人投保單(二):

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｜｜姓名：___________有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜證件號碼：________｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜誕生日期：__年______月______日周歲｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他與被保險人關(guān)系：_____｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：___________郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：___________｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜收費地址：________郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：___________｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作單位：_______電話：___________｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜職業(yè)（工種）：____________兼職：__________職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：__________｜

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｜｜姓名：___________有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□誕生證□其他｜

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｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜證件號碼：________｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜誕生日期：__年______月______日周歲｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜險｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：___________郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：___________｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作單位：_______電話：___________｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜職業(yè)（工種）：____________兼職：__________職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：__________｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性別｜｜誕生日期｜年______月______日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保單｜子女姓名｜｜性別｜｜誕生日期｜年______月______日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜請｜子女姓名｜｜性別｜｜誕生日期｜年______月______日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜填寫｜子女姓名｜｜性別｜｜誕生日期｜年______月______日｜

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｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：____________性別：□男□女與被保險人關(guān)系：_____｜

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｜益｜證件類型：_____證件號碼：_________｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜誕生日期：__年______月______日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

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｜人｜身故保險金受益人：姓名：____________性別：□男□女與被保險人關(guān)系：_____｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜證件類型：_____證件號碼：_________｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜誕生日期：__年______月______日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超過一人，請在特殊商定欄內(nèi)注明，除另指定安排方式外，本保單之利益由相對應(yīng)的全部受益人｜

｜｜平均安排。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜

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｜｜交別：___________□年交□半年交□季交月交□躉交｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保費交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳：____________□自交□人工收?。?/p>

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜開戶銀行：_______帳號：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：____________｜

｜｜□抵交保費□儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理）｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保險起期：自__年______月______日起保險期限：□終身□定期（年）交費期：__年商定領(lǐng)取年齡：______周歲｜

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｜｜主｜投保項目｜保險金額或份數(shù)｜投保檔次｜標(biāo)準(zhǔn)保費｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜項｜險｜｜｜____元｜

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｜｜｜投保項目｜保險金額｜保險費｜投保項目｜保險金額｜保險費｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜意外損害保險____萬元____元｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜附｜意外損害醫(yī)療保險____萬元____元｜｜｜｜｜｜

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｜｜｜住院醫(yī)療保險｜檔次：_____________元｜｜｜｜｜｜

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｜｜｜住院安心保險｜檔次：_____________元｜｜｜｜｜｜

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｜｜____萬-壽兩全保險年期____萬元____元｜｜｜｜｜｜

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｜｜險｜｜｜｜｜｜｜｜

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｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

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｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

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｜｜保費合計：____________（大寫）____萬仟佰____元角分____元｜

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業(yè)務(wù)員姓名：_______投保單號碼：________業(yè)務(wù)員代碼：

險別：___________營業(yè)部：___________暫收收據(jù)號：

業(yè)務(wù)員BP機：

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｜｜上述健康、財務(wù)及其各項告知，若答復(fù)“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中｜

｜｜具體說明。如有診治，請告知緣由、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負債請告知債務(wù)狀況。對本投保書及告｜

｜｜知內(nèi)容，本公司擔(dān)當(dāng)保密義務(wù)。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜說｜序號｜說明對象｜說明內(nèi)容｜

｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜欄｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

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｜特殊商定：________｜

｜｜

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｜投｜本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜保｜實，保險人有權(quán)解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任。｜

｜聲｜投保人簽章：_______監(jiān)護人簽章：_______被保險人簽章：______｜

｜明｜日期：__年______月______日日期：__年______月______日日期：__年______月______日｜

｜欄｜｜

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。

（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）

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｜｜１．投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病□有□無｜

｜｜（不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：_____｜

｜｜｜

｜業(yè)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜務(wù)｜２．投保人、被保險人是否有危急嗜好或從事危急活動□有□無｜

｜員｜若“有”請說明：_____｜

｜報｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜告｜３．您估量投保人的年收入約____萬元，來源：__________｜

｜書｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜４．投保人的家庭財產(chǎn)____萬元。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜業(yè)務(wù)員聲明｜

｜｜所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人照實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告｜

｜｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責(zé)任。｜

｜｜營業(yè)部經(jīng)理簽名：_____業(yè)務(wù)員代碼：_______業(yè)務(wù)員簽名：__年______月______日｜

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｜｜□標(biāo)準(zhǔn)體承?！醮螛?biāo)準(zhǔn)體承保□附加特殊商定□延期□拒?！跗渌?/p>

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生調(diào)重點｜核保結(jié)論｜

｜核｜｜｜｜

｜保｜｜｜｜

｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜見｜核準(zhǔn)保費：____________（大寫）____萬仟佰____元角分____元｜

｜欄｜｜

｜｜核保人簽章：__日期：___｜

｜｜｜

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｜｜｜暫收：__________｜｜

｜初審｜｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜復(fù)核：__________｜｜

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｜｜｜問題件｜｜

｜預(yù)收｜｜｜｜

｜｜｜處理｜｜

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編碼：Ａ００１

健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必需填寫）

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｜投保人｜被保險人｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項｜

｜有無｜有無｜｜

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｜□□｜□□｜１．近期體況：_____｜

｜｜｜最近６個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、｜

｜｜｜眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過５公斤）、視力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜２．近期診治：_____｜

｜｜｜最近６個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、?。?/p>

｜｜｜院或手術(shù)建議｜

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｜□□｜□□｜３．２年內(nèi)健康檢查：__｜

｜｜｜過去２年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、Ｘ光、Ｂ超、｜

｜｜｜ＣＴ、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無特別情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查｜

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｜□□｜□□｜４．住院史：過去５年內(nèi)曾否住院｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜５．過去曾否患有下列疾?。?/p>

｜｜｜霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾｜

｜｜｜病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病；｜

｜｜｜精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、｜

｜｜｜腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血｜

｜｜｜壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管｜

｜｜｜疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；｜

｜｜｜慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異｜

｜｜｜常、膽石病、胰腺疾??；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜

｜｜｜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾?。唤Y(jié)締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性｜

｜｜｜疾病、遺傳性疾??；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。｜

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｜□□｜□□｜６．身體殘障狀況：___｜

｜｜｜有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅｜

｜｜｜覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)｜

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｜□□｜□□｜８．婦女欄（女性請?zhí)顚懀篲___________｜

｜｜｜①目前是否懷孕，若有，懷孕周｜

｜｜｜②目前是否有乳房腫塊、痛苦、血性溢乳等不適感覺及特別發(fā)覺｜

｜｜｜③目前是否有陰道不規(guī)章流血、白帶特別、下腹痛等不適感覺及特別發(fā)覺｜

｜｜｜④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜

｜｜｜住院手術(shù)｜

｜｜｜⑤過去曾否因特別妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)）｜

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｜□□｜□□｜９．少兒欄（２周歲以下填寫）｜

｜｜｜①誕生時體重千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形｜

｜｜｜②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎抽搐、腹瀉等疾?。?/p>

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｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及過敏史：____________｜

｜｜｜過去有無使用冷靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中｜

｜｜｜毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史｜

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｜□□｜□□｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等｜

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｜□□｜□□｜１２．有無參與飛行、潛水、拳擊、賽車等危急運動或嗜好｜

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｜｜□□｜１３．被保險人有無吸煙習(xí)慣每天支，約有年歷史。｜

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｜｜□□｜１４．被保險人有無飲酒習(xí)慣（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量｜

｜｜｜及歷史）｜

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｜｜□□｜１５．被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照｜

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