慢性盆腔疼痛診療指導(dǎo)

慢性盆腔疼痛診療指南實踐指南是在美國FredHoward博士的協(xié)助下，由美國婦產(chǎn)科學(xué)會創(chuàng)立和發(fā)展起來的，目的是協(xié)助臨床醫(yī)師在婦產(chǎn)科診療過程中作出適宜的決策。但應(yīng)當聲明應(yīng)用指南時，不應(yīng)當排斥其它的治療方案，同時在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者個體需要、就醫(yī)環(huán)境和操作方式的不同而靈活變化。慢性盆腔疼痛診療指南慢性盆腔疼痛是婦女常見的一種疾病，但由于它難于充足治療和徹底治愈，因此在診療上它常造成尷尬局面的產(chǎn)生。臨床常針對引發(fā)慢性盆腔疼痛的特異性病因進行治療，但有時這些病因也不很清晰，因此，治療慢性盆腔疼痛仍然要立足于緩和臨床癥狀。這篇指南的目的就在于為慢性盆腔疼痛的鑒別診療提供資料，同時綜述現(xiàn)在的某些治療觀點和臨床證據(jù)。背景：疼痛是指與實際潛在的組織損傷有關(guān)聯(lián)，或者能夠用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。因此，疼痛經(jīng)常是主觀的。在無組織損傷或類似病例生理因素的狀況下，許多患者也主訴疼痛，這種狀況下的疼痛可能有心理基礎(chǔ)。如果患者認為她的經(jīng)歷是疼痛，并像遭受組織損傷同樣描述這種感覺，這時這種感覺就應(yīng)被認為是疼痛。以上疼痛的定義極力避免將疼痛和刺激聯(lián)系在一起。慢性疼痛現(xiàn)在尚無一種公認的定義。在婦產(chǎn)科文獻中，盡管不是全部，但絕大多數(shù)文獻都定義6月以上試慢性疼痛。如果僅僅從疼痛的持續(xù)時間來定義，會造成含糊概念產(chǎn)生，最后導(dǎo)至某些研究中的入選人群的差別。因此，能夠被接受的慢性疼痛定義應(yīng)當界定疼痛的臨時特點、定位、嚴重程度這些特性。疼痛的臨時特點涉及：周期性、間歇性、非周期性。諸多學(xué)者傾向用非周期性疼痛定義慢性疼痛，由于她們認為造成非周期性疼痛的潛在病因與痛經(jīng)、性交痛這些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。常認為盆腔足夠定位疼痛是足夠的，但是，內(nèi)臟痛常在臍部，感覺含糊，而軀體性慢性盆腔疼痛經(jīng)常能夠精擬定位在骶尾關(guān)節(jié)、后臀部等這樣某些更為細致的部位。另外，慢性外陰疼痛可能屬于、也可能不屬于慢性盆腔疼痛，具體取決于疼痛的定位。因此在綜述研究慢性盆腔疼痛的文獻時，有必要明確慢性盆腔疼痛是采用哪種定義。有一種定義認為，非周期性的、持續(xù)6月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、臍部、后腰骶部、臀部的，在程度上足以引發(fā)機體功效而需要治療的這種疼痛，才是慢性盆腔疼痛。同時強調(diào)，理學(xué)檢查未見異常并不能否認患者主觀的疼痛感，常規(guī)檢查未見異常并也不能排除盆腔病變。即使普通人群中慢性盆腔疼痛的發(fā)生率無確切數(shù)字，但現(xiàn)在資料顯示，在18～50歲人群中，近15～20%者有1年以上慢性盆腔疼痛的歷史。一、慢性盆腔疼痛的流行病學(xué)潛在的慢性盆腔疼痛涉及兩種：源于內(nèi)臟的和源于軀體的。源于內(nèi)臟的具體有生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)來源的;源于軀體的有：骨盆、韌帶、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中樞性和外周性的心理或神經(jīng)疾病;也可按就診科室將慢性盆腔疼痛分為婦產(chǎn)科和非婦產(chǎn)科因素性;顯然，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)含有診療和治療非非婦產(chǎn)科因素性引發(fā)的慢性盆腔疼痛的能力傳統(tǒng)的流行病學(xué)辦法證明，有某些疾病與致慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系，因此即使不是全部的、但有某些疾病被認為能造成慢性盆腔疼痛。有充足的證據(jù)證明婦女幾個常見的疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系，例如子宮內(nèi)膜異位癥、間質(zhì)性膀胱炎、腸易激惹綜合征。常見慢性盆腔疼痛的婦科和非婦科因素按證據(jù)等級分類。排列以下表。疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系的證據(jù)分級根據(jù)：A級：有較好的、有關(guān)性證據(jù)證明這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系B級：有有限的、不太有關(guān)性證據(jù)證明這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系C級：基于專家的意見，認為這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系排列以下表：慢性盆腔疼痛的常見婦科因素證據(jù)分級疾病名稱A子宮內(nèi)膜異位癥婦科惡性腫瘤(特別是晚期)殘留卵巢綜合征和卵巢殘留綜合癥(residualovarysyndrome，ovarianremnantsyndrome)盆腔靜脈淤血綜合征盆腔炎結(jié)節(jié)性輸卵管炎B粘連良性囊性間皮瘤術(shù)后腹膜囊腫C子宮腺肌癥不典型痛經(jīng)和排卵痛附件囊腫(除外巧克力囊腫)宮頸管狹窄陳舊性宮外孕陳舊性子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥宮內(nèi)節(jié)育器排卵痛殘留附件(residualaccessoryovary)有癥狀的盆腔器官脫垂慢性盆腔疼痛的常見非婦科因素疾病名稱證據(jù)分級泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)其它A膀胱惡性腫瘤間質(zhì)性膀胱炎放射性膀胱炎尿路綜合征結(jié)腸癌便秘炎性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病)腸易激惹綜合征腹部肌上皮疼痛(觸發(fā)點疼痛)慢性尾骨痛(后背痛)不良姿勢纖維性肌肉痛髂下腹神經(jīng)痛、生殖股神經(jīng)痛盆底肌肉痛(梨狀肌、肛提肌痛)腹部皮神經(jīng)受手術(shù)后瘢痕牽拉或擠壓抑郁癥軀體癥狀(somatizationdisorder)B不可克制性膀胱收縮(逼尿肌協(xié)調(diào)障礙)下背痛(lowbackpain)脊髓或骶神經(jīng)病變腹腔疾病神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)卟碄病帶狀皰疹睡眠障礙C慢性尿路感染復(fù)發(fā)性、急性膀胱炎復(fù)發(fā)性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜結(jié)腸炎慢性不全性腸梗阻憩室性疾病腰椎受壓關(guān)節(jié)退行性病變疝：腹股溝疝、股疝肌肉緊張或扭傷脊椎關(guān)節(jié)強直腹型癲癇腹型偏頭痛雙向人格障礙家族性地中海發(fā)熱以上諸多疾病被認為與慢性盆腔疼痛有關(guān)，即使有些疾病與慢性盆腔疼痛的關(guān)系并未最后擬定，但臨床的現(xiàn)狀是：一旦患者被診療為慢性盆腔疼痛，醫(yī)生就作了對應(yīng)的解決，這種治療的含糊性使對慢性盆腔疼痛因素和影響的解釋碰到了很大困難。女性慢性盆腔疼痛發(fā)生率不明，針對其特殊的檢查辦法也尚未統(tǒng)一，英國一項大的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性慢性盆腔疼痛中，與泌尿、胃腸道有關(guān)的多于婦科，泌尿占30.8%，胃腸道占37.7%，婦科疾病僅占20.2%，進一步研究表明，慢性盆腔疼痛就診者中25～50%有1種以上的疾病與之有關(guān)，最常見的引發(fā)慢性盆腔疼痛的疾病有：內(nèi)膜異位癥粘連、腸易激綜合征、間質(zhì)性膀胱炎。如果有1個以上的系統(tǒng)或器官受累，常比單一系統(tǒng)或器官受累引發(fā)的疼痛更激烈。例如，43%的胃腸道或泌尿系統(tǒng)單一癥狀的慢性盆腔疼痛患者有中度至重度疼痛，而在同時合并胃腸道和泌尿癥狀者，該數(shù)據(jù)為71%;慢性盆腔疼痛患者的痛經(jīng)、性交痛比例高，81%有痛經(jīng)，41%為性交痛，而普通人群中痛經(jīng)、性交痛的比例僅分別為58%、14%;合并胃腸道，泌尿癥狀患者，其疼痛的性質(zhì)和程度在更為激烈。慢性盆腔疼痛的人群高危因素大面積人口學(xué)調(diào)查顯示：慢性盆腔疼痛與無慢性盆腔疼痛患者在年紀、種族、信仰、教育、社會經(jīng)濟地位和職業(yè)上并無差別，但離異的，生育年紀婦女更傾向于發(fā)生慢性盆腔疼痛。注意：年紀本身并不是一種特異的高危因素，在不同年紀段，盡管為大眾接受的慢痛診療原則有所差別，不同的年紀段均可發(fā)生慢性盆腔疼痛。身體因素和性濫交現(xiàn)在絕大多數(shù)文獻提示：身體因素和性濫交與多個慢性盆腔疼痛有明顯有關(guān)性，40～50%慢性盆腔疼痛者有性濫交史，但與否性濫交會造成慢性盆腔疼痛尚不必定。有性濫交史和高軀體評分者，更易發(fā)生非軀體性慢性盆腔疼痛，提示性濫交和慢性盆腔疼痛間的聯(lián)系可能是心理或神經(jīng)因素的。證據(jù)顯示：性濫交可能造成生物體的物理變化，例如，一項研究顯示，在控制了精神病歷史干擾的因素后，成人存活者的疼痛閾值減少，也有研究顯示性濫交或損傷刺激(特別是腹部、盆腔危險因素)能提高疼痛敏感性，造成持續(xù)性疼痛。因此，在慢性盆腔疼痛者中，如果獲悉患者曾有濫交史，確認該患者現(xiàn)在有無濫交或類似行為是非常重要的。盆腔炎性疾病18～35%盆腔炎患者會發(fā)展為慢性盆腔疼痛，但具體機制不明，也并非全部的盆腔炎，生殖器官損傷都會發(fā)展為慢性盆腔疼痛，盆腔炎是在門診治療還是住院治療，并不影響后來發(fā)展成為慢性疼痛的概率(分別為34%和30%)。子宮內(nèi)膜異位癥Ems可能是慢性盆腔疼痛的直接因素，同時它也能間接使慢性盆腔疼痛發(fā)生的危險性增加，例如，證據(jù)顯示，Ems能提高并發(fā)尿結(jié)石時陰道疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。這種內(nèi)臟間的交叉反映在慢性盆腔疼痛中有重要作用。這能夠解釋，為什么有的Ems婦女在Ems病灶去除后疼痛仍持續(xù)存在。對慢性盆腔疼痛患者行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)33%有Ems，24%為粘連性疾病，35%未見明顯病變，即使盆腔檢查異常與腹腔鏡檢查異常成果的符合率有70—90%，但有近半數(shù)腹腔鏡異常患者的術(shù)前盆腔檢查卻為正常。間質(zhì)性膀胱炎間質(zhì)性膀胱炎者有發(fā)生慢性盆腔疼痛的高危傾向，它是膀胱的一種慢性炎癥，臨床上以排尿激惹癥狀，尿頻、尿急，但檢查并無能引發(fā)以上癥狀的客觀病變。據(jù)報道，70%為特性以上患者有慢性盆腔疼痛，因慢性盆腔疼痛就診婦科的婦女，38—85%有間質(zhì)性膀胱炎。腸易激惹綜合征腸易激惹綜合征是常見的腸道疾病，病因不明，特點是慢性，腹痛和慢性盆腔疼痛伴便秘、腹瀉等腸功效紊亂，它是引發(fā)慢性盆腔疼痛的最常見疾病之一，慢性盆腔疼痛在腸易激惹綜合征中發(fā)病率高于普通人群。腸易激惹綜合征的診療原則(RomeⅡ原則)一年12月中時間上最少12周有腹部不適或疼痛，癥狀有下列3條特點中的2條：1、排便后疼痛減輕;2、疼痛出現(xiàn)隨著大便頻率變化;3、疼痛出現(xiàn)隨著大便形狀，外觀變化。下列癥狀不是診療腸易激惹綜合征，推薦治療方案是必需的，但它們是可提高診療效率的亞原則。1、排便頻率異常(≥3次/天或≤3次/周);2、大便性狀變化(波浪狀，過硬或過軟，水樣便)，糞便中25%以上有;3、排便異常(≥25%狀況下有排便急迫感，便后不盡感);4、25%糞便中有粘液;5、一日中25%以上時間感脹氣或腹部脹滿。產(chǎn)科歷史妊娠和分娩可造成骨盆、肌肉、骨骼系統(tǒng)損傷，引發(fā)慢性盆腔疼痛，即使現(xiàn)在無研究證明妊娠、分娩與慢性盆腔疼痛兩者有關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)妊娠時與慢性盆腔疼痛的危險因素有：①脊柱前凸;②生產(chǎn)巨大兒;③肌肉單薄;④難產(chǎn);⑤產(chǎn)鉗;⑥使用婦科床鐙。未妊娠婦女可能患有內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、盆腔粘連等而造成慢性盆腔疼痛。既往手術(shù)史既往有盆腔、腹壁手術(shù)史與慢性盆腔疼痛有關(guān)，有些狀況下，這種關(guān)系會更明顯，例如行膽囊切除術(shù)時未被發(fā)現(xiàn)的膽汁溢出和結(jié)石，或是行MMK術(shù)或后恥骨炎和骨髓炎。既往手術(shù)可至宮頸管狹窄，造成EMs。另外，無慢性盆腔痛者3~9%在子宮切除術(shù)后可發(fā)展為慢性盆腔疼痛，剖宮產(chǎn)也是慢性盆腔疼痛的促發(fā)因素(危險比3.7)。肌肉、骨骼系統(tǒng)的異常在婦科文獻中，肌肉骨骼病變造成慢痛不是經(jīng)常被提到，與妊娠同時發(fā)生或產(chǎn)后立刻發(fā)生的疼痛可能提示圍生期盆腔疼痛綜合征，后者被認為是由于韌帶緊張和內(nèi)分泌變化，盆腔韌帶損傷，肌肉單薄因子宮和胎兒的重量而引發(fā)的脊柱位置偏低引發(fā)的。不良姿勢特別是產(chǎn)后腰椎前凸，胸椎后凸(稱為典型的盆腔疼痛姿勢)，這個姿勢是75%慢性盆腔痛的因素，不良姿勢同時促使拮抗肌無力，造成盆腔觸發(fā)點形成的不平衡，盆腔高張力，最后造成盆腔疼痛。某些其它的肌骨疾病可造成或加重盆腔疼痛，這些疾病涉及：觸發(fā)點、纖維肌痛、腰椎病、盆底Myalyia。二、有關(guān)慢性盆腔疼痛的臨床有關(guān)提問和推薦治療方案有證據(jù)證明下列藥品治療慢性盆腔疼痛的有效性嗎：抗抑郁藥品、觸發(fā)點局麻和麻醉劑的使用。1、抗抑郁藥三環(huán)類和選擇性5-羥色胺再攝取的克制劑是已被證明治療抑郁的藥品，近來研究表明它們能夠治療抑郁以外的疾病，三環(huán)類抗抑郁藥，例如米帕明、地苷帕明、多慮平，在以安慰劑為對照的研究中被證明，在某種程度上可提高患者耐受疼痛的水平，但并非對全部的慢性疼痛綜合征有效，5-羥色胺再攝取的克制劑在治療慢痛綜合征中的作用不是很明確。極少有研究評價抗抑郁藥在治療慢性盆腔痛中的作用，一種非對照實驗證明，三環(huán)類藥去甲替林能減少疼痛敏感性，提高耐受性，但副反映大，在100mg劑量的狀況下，二分之一患者因不能耐受副反映而停藥了，但另一項以安慰劑為對照的交叉實驗表明，三環(huán)類藥sentraline，50mg，2次/日共6周，無助改善盆腔疼痛?，F(xiàn)在，尚無充足證據(jù)證明抗抑郁藥對慢性盆腔疼痛的實質(zhì)性改善作用，即使三環(huán)類藥在治療其它疼痛的過程中顯示可能改善慢性盆腔疼痛，然而，由于抑郁癥與慢盆痛間存在聯(lián)系，因此，從這一點看，是支持抗抑郁藥治療慢性盆腔疼痛的。2、觸發(fā)點局部注射麻醉藥肌肉、筋膜觸發(fā)點與慢盆痛間的關(guān)系已被公認，研究顯示，在腹壁、陰道、骶部的觸發(fā)點局部注射麻醉劑，能緩和68%慢性盆腔疼痛。3、麻醉藥大量研究證明，非留體類抗炎藥，涉及COX-2[環(huán)氧合酶]克制劑，能緩和多個疼痛，涉及痛經(jīng)，至今尚無專門臨床研究慢性盆腔疼痛，但從其它疼痛治療的資料看，這些藥品有望達成中度止痛的效果。阿片類藥品在慢痛治療中日益廣泛應(yīng)用，隨機對照研究提示，這些藥品有很強的麻醉效果但成癮可能性小;對機體功效和心理狀態(tài)的改善未必很強，這些藥品在治療慢性盆腔疼痛中的研究尚無報道。有證據(jù)證明激素治療對慢盆痛有效嗎?涉及口服避孕藥，GnRHa，孕酮1、聯(lián)用口服避孕藥口服避孕藥能明顯改善痛經(jīng)，機制可能是：克制排卵，克制子宮不自覺收縮，穩(wěn)定雌孕激素水平，增加前列腺素水平，從而減少與月經(jīng)有關(guān)的疼痛和緩和有關(guān)癥狀，這些機制可能同時參加了口服避孕藥治療其它婦科疼痛的過程?？诜茉兴幗?jīng)常被推薦治療EMs有關(guān)的慢性盆腔疼痛，但支持這一應(yīng)用的證據(jù)很有限，一項臨床研究表明，對EMs患者在緩和與性交痛有關(guān)的慢性盆腔疼痛時，口服避孕藥與GnRHa戈舍瑞林療效相似，但在緩和痛經(jīng)上，口服避孕藥效果差些，尚有研究顯示，口服避孕藥并不能減少子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后的EMs復(fù)發(fā)率;某些方案，如左炔諾孕酮緩釋IUD，可能對痛經(jīng)有效，但證據(jù)不充足。2、GnRHaGnRHa是天然的促性腺激素釋放激素的類似物，垂對下丘腦-垂體產(chǎn)生和釋放LH，F(xiàn)SH有降調(diào)作用，從而造成血雌二醇濃度明顯減少，現(xiàn)在美國應(yīng)用的GnRHa有：拉法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林，許多臨床實驗證明，在緩和EMs有關(guān)盆腔痛上，GnRHa與達那唑效果相稱，較安慰劑更有效。但是有一項研究表明，對可疑有EMs患者應(yīng)用GnRHa，不管這些患者事實上有無EMs，有較好的止痛效果，即使后一項研究是以小樣本為基礎(chǔ)的，但它提示GnRHa對EMs有關(guān)慢性盆腔疼痛的作用，不是建立在EMs確診的基礎(chǔ)上的，某些臨床病例也可闡明這一點;盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生普遍認為GnRHa對EMs有關(guān)疼痛的治療特別有效，事實上，GnRHa對慢性盆腔淤血綜合征，間質(zhì)性膀胱炎，腸易激惹綜合征同樣有效。有較好證據(jù)已證明GnRHa長時間治療EMs有關(guān)慢性盆腔疼痛的癥狀，緩和會引發(fā)骨質(zhì)的丟失，這是GnRHa一種重要的副反映，這能夠用“反加療法”拮抗，而不影響療效，術(shù)后用GnRHa對EMs患者也有效，另外，觀察性研究顯示，GnRHa可用來治療與殘留卵巢綜合征有關(guān)的慢性盆腔疼痛。3、孕酮臨床實驗證明，孕酮治療與EMs，盆腔淤血綜合征有關(guān)的慢性盆腔疼痛有效。長效醋酸甲羥孕酮，30-100mg/天，能明顯緩和與它們有關(guān)的疼痛，孕三烯酮，炔雌烯醇這些孕激素，對EMs盆腔淤血綜合征同樣有效，但現(xiàn)在美國沒有這些藥，有時，炔諾酮被推薦治療EMs有關(guān)慢性盆腔疼痛，但這些研究設(shè)計中有缺點無對照組。有無證據(jù)評價非藥品治療的成果?多個非藥品治療，如運動、物理治療、己二酸哌嗪，也被推薦用于慢痛治療，但這些辦法極少通過臨床實驗證明療效。手術(shù)對慢盆痛有效嗎?許多術(shù)式已用于慢盆痛，涉及EMs病灶去除術(shù)，子宮切除術(shù)，粘連松解術(shù)，骶前神經(jīng)切除術(shù)，子宮神經(jīng)切除術(shù)等等。1、EMs病灶去除術(shù)研究文獻多證明EMs保守性手術(shù)后45-85%婦女疼痛緩和，但僅有1篇文獻將腹腔鏡下激光燒灼術(shù)的療效與安慰劑進行3對比，這項研究有它的局限性：EMsⅠ～Ⅲ期都涉及了，但Ⅲ期僅6例。以上局限限制了對病變的這項技術(shù)的廣泛應(yīng)用，但該研究證明了保守性手術(shù)的療效;腹腔鏡下激光治療6月后，62%患者疼痛緩和，比僅行診療性腹腔鏡組(安慰劑組)高(20%)。EMs保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率15%至100%，平均時間為術(shù)后40到50月，但以上數(shù)據(jù)可能受手術(shù)本身徹底性和術(shù)后藥品治療的影響。2、子宮切除術(shù)在子宮切除的手術(shù)適應(yīng)證中，有10-12%是慢性盆腔疼痛，美國Maine婦女保健院一項前瞻性隊列研究表明，18%患者子宮切除的首要適應(yīng)證為慢性盆腔疼痛，研究同時發(fā)現(xiàn)，45%切除子宮因素是平滑肌瘤，這些患者平均每月痛8天以上;引陰道出血切除子宮者占66%，這些患者同樣有慢性盆腔疼痛。以上提示在許多子宮切除病例中，慢盆痛是第二適應(yīng)證。這項研究中還發(fā)現(xiàn)，在治療慢性盆腔疼痛上，子宮切除術(shù)優(yōu)于藥品治療組，子宮切除組術(shù)后1年疼痛明顯好轉(zhuǎn)，疼痛的時間和嚴重程度，以及生活質(zhì)量諸多指標都得到改善。但僅有二分之一患者有疼痛的明確病因診療：例如EMs，平滑肌瘤、粘連。美國Manylancl婦女保健院也進行了一項前瞻性隊列研究，但這項在設(shè)計上無對照組，研究成果：子宮切除術(shù)后，90%患者在1～2年內(nèi)疼痛緩和。美國節(jié)育協(xié)會的一篇綜述表明：子宮切除術(shù)后1年內(nèi)，74%患者完全無疼痛，21%患者疼痛減輕，在排除子宮以外病變的狀況下，78%患者術(shù)后1年完全無痛。最后有一項36例小樣本研究顯示，對盆腔淤血綜合征患者，36例中有35例在行子宮+雙卵巢+雙附件切除后，疼痛消失。子宮切除術(shù)在慢性盆腔疼痛中有重要治療作用，即使以上的資料為觀察性研究，但最少75%的子宮切除術(shù)是淫猥慢性盆腔疼痛，且是婦科因素引發(fā)的，疼痛在接受子宮切除后1年內(nèi)緩和。粘連松解術(shù)盆腔粘連被普遍認為是慢痛的潛在因素之一，在腹腔鏡下用疼痛圖(Painmapping)顯示，有些婦女有疼痛性粘連，觀察性研究表明，85%以上婦女在粘連松解術(shù)后疼痛緩和，但有一項研究成果不同，表明：只有對涉及腸管在內(nèi)的重度粘連行松解術(shù)，才有術(shù)后疼痛明顯減輕的效果。神經(jīng)刺激骶神經(jīng)刺激有助于慢性排尿障礙的治療，提示可將這一辦法應(yīng)用于子宮切除術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)，無排尿障礙的子宮切除術(shù)者，接受骶神經(jīng)刺激后，60%患者疼痛明顯改善，但這項研究設(shè)計中無對照組。骶前神經(jīng)切除術(shù)下腹神經(jīng)叢分出骶前神經(jīng)，后者分布于宮頸，子宮和輸尿管遠段，內(nèi)含傳入神經(jīng)纖維，可感受傷害刺激。對其它治療子宮切除術(shù)辦法無效的中樞性痛經(jīng)，骶前神經(jīng)切斷術(shù)有時會有效，近75%患者有50%以上程度的疼痛緩和。在治療原發(fā)性痛經(jīng)上，骶前神經(jīng)切除較子宮神經(jīng)切除更有效。臨床研究表明，骶前神經(jīng)切除術(shù)對絕大多數(shù)與月經(jīng)有關(guān)的Midlinei痛能起緩和作用，而對非月經(jīng)周期性疼痛、性交痛則收效甚微，對非EMs盆痛的研究也得出了類似結(jié)論，那就是：骶前神經(jīng)切除術(shù)僅對中樞性痛經(jīng)有效，而對非中樞性、非月經(jīng)周期性疼痛無效。有研究提示，行上腹神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù)配合骶前N切除，可改善手術(shù)效果，但這些研究是小樣的。也有研究顯示：重復(fù)、多次阻斷下腹神經(jīng)叢，可減少中樞敏感性而獲得更長的疼痛緩和的持續(xù)時間。子宮神經(jīng)切除術(shù)指在宮骶韌帶連接子宮處離斷韌帶，因?qū)m骶韌帶內(nèi)含大量的宮頸感覺纖維，故有助緩和盆腔疼痛，一項小的臨床實驗證明，對原發(fā)性痛經(jīng)，子宮神經(jīng)切除術(shù)能最少在3月內(nèi)明顯減少疼痛程度，但比骶前N切除術(shù)效果差些。將子宮神經(jīng)切除術(shù)與其它治療與EMs有關(guān)盆腔疼痛或痛經(jīng)的手術(shù)結(jié)合應(yīng)用，并不能改善手術(shù)效果，現(xiàn)在并無證據(jù)表達子宮神經(jīng)切除術(shù)能改善非周期性慢痛。三、推薦治療方案：