下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理觀察

下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理觀察

下咽腫瘤是一種嚴(yán)重的頭頸腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康。其發(fā)生部位隱蔽,不易早期發(fā)現(xiàn),生物學(xué)特性惡劣,約50%在確診時(shí)已有淋巴轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良。國內(nèi)外對(duì)下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)、發(fā)生概率、影響因素、分布規(guī)律及臨床治療等方面所進(jìn)行的研究相對(duì)較少。鑒于此,我們就上述問題進(jìn)行調(diào)查研究與總結(jié),對(duì)下咽癌患者的治療與預(yù)后等方面都具有重要的指導(dǎo)意義。數(shù)據(jù)和方法一、住院治療下服刑人員性別分布收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科1985年2月—2000年6月住院治療下咽癌患者,共108例,其中男98例,女10例,男女性別比例約10∶1;年齡在37～78歲之間,平均為58.6歲。108例下咽癌患者均經(jīng)手術(shù)治療,且術(shù)前未行放療和化療。二、患者的相關(guān)病理及病理組織學(xué)觀察通過查閱病歷中的手術(shù)記錄所描述的腫瘤主體原發(fā)部位,確定腫瘤局限于下咽部3個(gè)不同解剖分區(qū)處,根據(jù)術(shù)前活檢,術(shù)后組織病理切片確診為下咽鱗狀細(xì)胞癌的患者作為研究對(duì)象。①根據(jù)1992年國際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期分級(jí);②手術(shù)后將下咽癌及頸淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行病理觀察,確定腫瘤主體所在原發(fā)部位及發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)分布區(qū)域;③按照病理學(xué)將腫瘤的病理分化程度確定為高、中、低分化;④通過頸淋巴結(jié)病理檢查和隨訪觀察確定頸淋巴轉(zhuǎn)移情況及下咽癌患者的3、5年生存率。通過上述方法歸納頸淋巴轉(zhuǎn)移情況用以分析影響下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的因素。全部病例均進(jìn)行5年以上的隨訪,對(duì)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行補(bǔ)充,失訪病例按死亡計(jì)算。三、患者頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床統(tǒng)計(jì)分析下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及轉(zhuǎn)移與T分期的相關(guān)分析用卡方檢驗(yàn),頸淋巴轉(zhuǎn)移與腫瘤原發(fā)部位、病理分化程度用卡方檢驗(yàn)和Spearman秩相關(guān)分析。生存率統(tǒng)計(jì)采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行非參數(shù)分析。所有統(tǒng)計(jì)均在SPSS10.0軟件下完成。結(jié)果一、頸淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)病例的活檢情況下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及轉(zhuǎn)移與T分期的關(guān)系見表1。108例下咽癌患者術(shù)后按pTNM分期如下:T13例(T1N0M02例,T1N1M01例);T221例(T2N0M011例,T2N1M02例,T2N2M07例,T2N3M01例);T347例(T3N0M012例,T3N1M04例,T3N2M027例,T3N3M04例);T437例(T4N0M05例,T4N1M012例,T4N2M010例,T4N3M010例)。T分期與頸淋巴轉(zhuǎn)移呈顯著相關(guān),Spearman秩相關(guān)分析r=0.273,P=0.004。T1、T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.8%(11/24),T3、T4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高為79.8%(67/84)。在5年隨訪中又發(fā)現(xiàn)N0病例有3例轉(zhuǎn)移,總的淋巴轉(zhuǎn)移率為75.0%(81/108)。二、下嗅癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率從表2可以看出,梨狀窩癌為100例,占全部病例的92.6%(100/108)。且發(fā)生在梨狀窩及下咽后壁的下咽癌其頸淋巴轉(zhuǎn)移率分別為74.0%和87.5%。組間比較,Spearman秩相關(guān)分析r=0.082,P=0.401,其頸淋巴轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移與組織病理學(xué)分化的關(guān)系按下咽癌組織病理分化不同進(jìn)行組間分析,Spearman秩相關(guān)分析其病理分化與頸淋巴轉(zhuǎn)移無相關(guān)(表3)。四、頸淋巴轉(zhuǎn)移的存活情況我們用Kaplan-Meier方法進(jìn)行非參數(shù)分析(圖1),108例下咽癌的3、5年累積生存率分別是67.53%、29.87%,無頸淋巴轉(zhuǎn)移的5年生存率是42.86%,有頸淋巴轉(zhuǎn)移的患者下降至22.45%。生存5年以上是25例,失訪12例,死亡71例。其中腫瘤局部復(fù)發(fā)13例,淋巴轉(zhuǎn)移22例,局部復(fù)發(fā)+淋巴轉(zhuǎn)移12例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例,心腦血管意外7例,自殺1例,死因不清9例。資料隨訪至2005年2月15日,中位隨訪時(shí)間為81.6個(gè)月。五、區(qū)和區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移經(jīng)病理證實(shí)下咽癌發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移81例。Ⅱ-Ⅲ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移占76.5%,多數(shù)病例都是跨兩區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床上不易區(qū)分,且發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ⅴ區(qū)有轉(zhuǎn)移時(shí)總伴有Ⅱ-Ⅲ區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移(表4)。下嗅癌原發(fā)灶與淋巴的轉(zhuǎn)移下咽癌是否發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移率的高低已成為影響預(yù)后的重要因素。近年來隨著診治技術(shù)的發(fā)展,對(duì)下咽癌原發(fā)灶的控制已經(jīng)取得了很大進(jìn)展,但其淋巴轉(zhuǎn)移仍成為治療失敗的主要原因。目前為止,國內(nèi)外對(duì)下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移方面的問題研究較少,本文通過回顧性研究對(duì)影響下咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移及影響患者預(yù)后等多方面因素進(jìn)行歸納,整理并做出總結(jié),希望對(duì)臨床起到一定的指導(dǎo)意義。一、下嗅癌腫瘤的轉(zhuǎn)移率據(jù)統(tǒng)計(jì),全身淋巴結(jié)約有800枚左右,其中200～300枚分布于頭頸部,主要在頸部,也就是說全身約1/4～1/3的淋巴結(jié)分布于頭頸部。由于下咽各區(qū)淋巴管、血管較豐富,下咽腫瘤易于黏膜下浸潤,因此易早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。本組資料顯示下咽癌T3、T4期淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于T1、T2期,且隨著病情的進(jìn)展轉(zhuǎn)移的比例明顯增加,經(jīng)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與BrasilinodeCarvalhiM在研究170例下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)中所報(bào)道的結(jié)果相一致。二、頸淋巴發(fā)生轉(zhuǎn)移的原因下咽位于喉的后面及兩側(cè),起于舌骨延線以下,下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連續(xù)食道,相當(dāng)于第3～6頸椎前方,根據(jù)UICC將下咽分為3個(gè)解剖區(qū)、分別為梨狀窩區(qū)、環(huán)狀軟骨后區(qū)、下咽后壁區(qū)。本組資料顯示發(fā)生在梨狀窩的下咽癌為100例,其發(fā)生率為92.6%(100/108),其頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為74.0%,下咽后壁癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為87.5%?？梢钥闯霭l(fā)生于上述兩個(gè)部位總的頸淋巴轉(zhuǎn)移率較高為75.0%(81/108),這與下咽部的淋巴引流有關(guān)。下咽及頸段食管有豐富的淋巴,這可以解釋梨狀窩及下咽后壁癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率較高的原因。而且下咽與頸部食管淋巴多流向頸靜脈淋巴結(jié),其中梨狀窩上半部淋巴多流向頸內(nèi)靜脈上群淋巴結(jié),梨狀窩下半部可穿過環(huán)甲膜沿喉返神經(jīng)至氣管旁淋巴結(jié),或引流至頸深中淋巴結(jié)及頸深下淋巴結(jié)。咽后壁的淋巴可經(jīng)咽下縮肌至咽后壁淋巴結(jié)。頸段食管淋巴引流與咽、喉部的淋巴流有密切聯(lián)系,淋巴集合管于黏膜和黏膜下深層橫向走行。黏膜的淋巴流向喉返或氣管旁淋巴結(jié)或向上加入喉和咽的淋巴流注入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。此外,頸部食管的淋巴可注入縱隔的淋巴結(jié)。Johnson等報(bào)道,原發(fā)于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的下咽癌比原發(fā)于外側(cè)壁的更容易發(fā)生對(duì)側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移,并認(rèn)為這可能是由于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁與喉下壁相鄰,更容易侵及會(huì)厭前間隙,聲門旁間隙和杓會(huì)厭皺襞造成的。一側(cè)梨狀窩癌出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移,堵塞了淋巴管,淋巴液逆行到對(duì)側(cè),引起對(duì)側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移。本組資料對(duì)下咽癌發(fā)生在不同部位其頸淋巴結(jié)間進(jìn)行比較,結(jié)果差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、兩組患者頸淋巴轉(zhuǎn)移率比較本組資料收集108例下咽癌患者中,根據(jù)病理分化程度分為高、中、低分化型3組,所占下咽癌比例分別為33%左右,發(fā)生率相差不大,其頸淋巴轉(zhuǎn)移率分別為(72.2%、67.6%、85.7%)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明下咽癌患者高、中、低分化型間頸淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng),腫瘤是否發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移可能不完全取決于其病理分型。四、頸淋巴轉(zhuǎn)移的生存率下咽癌發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移的患者生存率低,預(yù)后較差,已是眾所周知的事實(shí)。國內(nèi)李曉明等報(bào)道98例下咽癌淋巴轉(zhuǎn)移按Kaplan-Meier方法計(jì)算5年生存率為28.6%。本組資料對(duì)所有下咽癌患者進(jìn)行5年以上的隨訪,如果按直接法積算5年生存率僅23%左右,按Kaplan-Meier方法進(jìn)行累積生存率計(jì)算5年生存率為29.87%,從表1可以看出發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移的病例中,隨著病情的進(jìn)展,3、5年生存率逐漸降低。而其中最有意義的預(yù)后因素為淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,對(duì)生存率的影響非常大。五、牙間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布自從1932年Rouviere對(duì)頸部淋巴系統(tǒng)的研究以來,許多學(xué)者對(duì)其又進(jìn)行了大量深入的研究,結(jié)果表明頸淋巴系統(tǒng)十分復(fù)雜,平行的淋巴引流系統(tǒng)間存在廣泛的交通吻合[6,7,8,9,10,11,12,13]。盡管如此頭頸部癌的頸部淋巴轉(zhuǎn)移仍有一定的規(guī)律可循,因此其轉(zhuǎn)移在很大程度上有一定的預(yù)見性。Lindberg對(duì)2044例頭頸部轉(zhuǎn)移癌的回顧性分析研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。根據(jù)1991美國耳鼻喉頭頸外科基金協(xié)會(huì)建議將頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分如下LevelⅠ:即頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié);LevelⅡ:為頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié);LevelⅢ:為頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié);LevelⅣ:為頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié);LevelⅤ:為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)淋巴鏈,包括鎖骨上淋巴結(jié);LevelⅥ:為內(nèi)臟周圍區(qū)或稱前區(qū),包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié),咽后淋巴結(jié)也屬該區(qū)。下咽癌發(fā)生頸淋巴結(jié)主要沿頸內(nèi)靜脈鏈擴(kuò)散。其轉(zhuǎn)移最常見部位是同側(cè)的Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié),Ⅰ、Ⅴ組淋巴結(jié)是少見部位。本組資料顯示發(fā)生在Ⅱ、Ⅲ區(qū)總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為76.5%,Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅1例;Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共7例,轉(zhuǎn)移率為8.6%。且發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ⅴ組淋巴結(jié)受侵時(shí)總伴有其他各組淋巴結(jié)受侵。復(fù)習(xí)文獻(xiàn),我們發(fā)現(xiàn)和眾多學(xué)者在這方面的研究結(jié)論有很大的一致性。于振坤等研究54例喉癌和下咽癌頸清掃組織,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布于Ⅱ、Ⅲ區(qū)的分別占77.%和40.7%。Takooda等對(duì)頭頸部標(biāo)本的病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)LevelⅣ和LevelⅤ轉(zhuǎn)移癌均伴有LevelⅡ、LevelⅢ的轉(zhuǎn)移;Jones等對(duì)222例下咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布分析發(fā)現(xiàn),LevelⅡ在下咽癌轉(zhuǎn)移中占70%;Lindberg對(duì)2044例頭頸癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布中指出,267枚轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中LevelⅡ、LevelⅢ在下咽癌中的比率分別為79.6%和75.8%。而LevelⅠ所占的比率不到1%。且無論是cN0還是cN+,對(duì)側(cè)頸部都可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,只不過在cN+時(shí)對(duì)側(cè)頸出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大大增加,病理證實(shí)cN0患者中對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.9%,而在cN+患者中對(duì)側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移率上升為48.3%。一側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移后,淋巴管被堵,很容易逆行到對(duì)側(cè)的淋巴結(jié)。六、cn0的血清和下頜癌的腫瘤有一個(gè)重要的自由于下咽癌發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移率高,而且淋巴轉(zhuǎn)移率的高低直接決定其預(yù)后的生存率,所以對(duì)下咽癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移患者的治療成為當(dāng)務(wù)之急。目前頸清掃仍成為主要治療方法。而國內(nèi)外對(duì)頸清掃的選擇及范圍意見不一致。近20年來,許多學(xué)者對(duì)全頸清掃的標(biāo)本進(jìn)行了病理研究,發(fā)現(xiàn)全頸清掃術(shù)犧牲了大量正常組織和淋巴結(jié),這在一定程度上影響了患者術(shù)后生存質(zhì)量和正常免疫力。而不清掃或清掃不徹底往往成為術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移或死亡的主要原因。所以我們提出對(duì)cN0的患者實(shí)行改良性頸清掃,因?yàn)樵赾N0的下咽癌患者中93%為pN0～pN2b(受侵淋巴結(jié)位于同側(cè)頸部),且cN0時(shí)pN+淋巴結(jié)只出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ組,極少出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅴ組淋巴結(jié)。因此有些學(xué)者倡導(dǎo)對(duì)cN0的下咽癌患者行同側(cè)的前外側(cè)頸清掃(僅清掃Ⅱ-Ⅳ組淋巴結(jié))