女性盆腔肌筋膜疼痛綜合征的盆底物理治療

女性盆腔肌筋膜疼痛綜合征的盆底物理治療Author:RhondaKKotarinos,DPT,MSSectionEditor:LindaBrubaker,MD,FACOGDeputyEditor:KristenEckler,MD,FACOG翻譯:張曉薇,主任醫(yī)師，專家譯審:樊伯珍,主任醫(yī)師ContributorDisclosures我們的全部專項(xiàng)都會(huì)根據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過程而更新。引言盆底物理治療是一概括的術(shù)語，用于描述接受了高級(jí)訓(xùn)練的物理治療師對(duì)盆底功效障礙的多個(gè)治療辦法。盆底功效障礙是某些疾病的總稱，例如盆腔器官脫垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛綜合征是可伴發(fā)尿路癥狀和腸道癥狀的慢性盆腔痛的一種潛在病因。對(duì)于存在盆腔器官脫垂和失禁問題的女性，治療師研發(fā)了一套針對(duì)盆底和有關(guān)構(gòu)造單薄的治療方案，有關(guān)構(gòu)造涉及但不限于腹壁和骨盆帶肌肉系統(tǒng)[1]，此方案可能涉及盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和電刺激治療。(參見“女性盆腔器官脫垂的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床體現(xiàn)和解決”和“女性尿失禁的治療”和“成人大便失禁的病因和評(píng)定”)許多專家認(rèn)為即使不是大多數(shù)，也有許多慢性盆腔痛女性含有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛綜合征，此綜合征中盆腔痛由盆底肌肉縮短、緊張和觸痛引發(fā)，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的觸發(fā)點(diǎn)。肌筋膜疼痛指盆底肌肉組織、盆腔結(jié)締組織及有關(guān)肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)既可為活動(dòng)的，也可為潛伏的。活動(dòng)的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可重復(fù)產(chǎn)生患者所描述的癥狀。潛伏的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)不會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，但可能使其所在的肌肉發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙[3]。(參見“女性骨盆肌筋膜疼痛綜合征的臨床體現(xiàn)和診療”)盆腔肌筋膜疼痛綜合征的解決也可應(yīng)用盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和電刺激治療。然而，由于此綜合征存在獨(dú)特的病理生理變化，涉及肌肉長(zhǎng)度與張力關(guān)系和神經(jīng)功效的變化，也可能會(huì)應(yīng)用其它形式的盆底物理治療。這些變化還可能與內(nèi)臟病變有關(guān)。(參見“女性骨盆肌筋膜疼痛綜合征的臨床體現(xiàn)和診療”，有關(guān)‘發(fā)病機(jī)制’一節(jié))轉(zhuǎn)診至物理治療臨床醫(yī)生可聯(lián)系美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)以獲得其區(qū)域擅長(zhǎng)于盆底功效障礙治療的物理治療師列表，臨床醫(yī)生和物理治療師應(yīng)建立良好的工作關(guān)系，方便物理治療師需要醫(yī)療支持來推動(dòng)治療時(shí)，例如注射或針刺操作，能夠與臨床醫(yī)生溝通?；颊咴u(píng)定檢查內(nèi)容

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物理治療師評(píng)定的3大方面為肌肉骨骼系統(tǒng)、盆底肌及骨盆軟組織。已有數(shù)個(gè)專家團(tuán)體研發(fā)出了評(píng)定盆底肌筋膜疼痛的原則化、可重復(fù)的篩查性檢查[7,8]。●骨骼肌肉系統(tǒng)—涉及評(píng)定姿勢(shì)、步態(tài)、脊柱和四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有關(guān)肌肉的長(zhǎng)度與力量關(guān)系，以及統(tǒng)計(jì)疼痛分布狀況。需評(píng)定特定肌肉的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，并評(píng)定患者的姿勢(shì)障礙。相較于無盆腔痛的對(duì)照女性，會(huì)陰盆腔痛者報(bào)道的姿勢(shì)異常更多，涉及胸腰連接綜合征、骨盆不穩(wěn)定、骨盆四邊形板功效障礙及脊椎旁肌張力過高[9]。尚不擬定姿勢(shì)異常由盆腔痛綜合征引發(fā)，抑或前者增進(jìn)了后者?！衽璧准∪狻蓪?-2根手指插入陰道或直腸，觸診以理解盆底肌肉狀況；運(yùn)用盆底儀器檢查可能有助于評(píng)定(如，體表肌電圖，將在下文討論)，以獲得有關(guān)盆底肌肌力和緊張力/僵硬度的更多信息?！褴浗M織—涉及：手動(dòng)評(píng)定評(píng)定結(jié)締組織區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)狀況變化和限制，肌肉和其它組織的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，以及神經(jīng)組織的易激惹性和活動(dòng)度。在MAPP研究中，含有泌尿系統(tǒng)癥狀的盆腔痛綜合征患者，無論性別，均比纖維肌痛的對(duì)照患者和健康對(duì)照者更有可能發(fā)生盆腔壓痛(會(huì)陰體、肛提肌、閉孔內(nèi)肌、會(huì)陰肌及雙合診檢查時(shí)的盆腔器官)、骨性骨盆壓痛(恥骨聯(lián)合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外區(qū)域性壓痛(腹部、側(cè)腰和背部)[7]。疼痛映射圖

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與患者一起完畢疼痛映射圖有助于定位疼痛觸發(fā)點(diǎn)(參見下文‘疼痛觸發(fā)點(diǎn)’)，規(guī)定患者在人體簡(jiǎn)圖上標(biāo)出其疼痛部位。另外，應(yīng)用不同的顏色或標(biāo)記統(tǒng)計(jì)疼痛的特點(diǎn)和其它癥狀，例如用紅色或B標(biāo)記燒灼痛、藍(lán)色或I標(biāo)記搔癢以及綠色或A標(biāo)記疼痛(圖1)。疼痛的嚴(yán)重程度按0分(無疼痛)至10分(極度疼痛)統(tǒng)計(jì)。臨床醫(yī)生也可用同一類型的圖譜來統(tǒng)計(jì)她/他對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況變化、結(jié)締組織受限、壓痛、瘢痕組織和疼痛觸發(fā)點(diǎn)的客觀發(fā)現(xiàn)。此圖表將是病歷的固定構(gòu)成部分，是統(tǒng)計(jì)病情變化和評(píng)定疾病進(jìn)程的有用工具。姿勢(shì)

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不良姿勢(shì)會(huì)引發(fā)肌肉和其它軟組織的過分牽拉，易于發(fā)生對(duì)應(yīng)的損傷和疼痛。長(zhǎng)久的不良姿勢(shì)可造成肌肉及支持性結(jié)締組織牽張力削弱、肌肉和結(jié)締組織適應(yīng)性地縮短，以及形成疼痛觸發(fā)點(diǎn)。疼痛有關(guān)的神經(jīng)組織拉伸和/或壓迫可能會(huì)造成神經(jīng)動(dòng)力學(xué)變化，肌肉及其有關(guān)筋膜的機(jī)械張力異常(不平衡)也可造成姿勢(shì)功效礙或運(yùn)動(dòng)失衡，從而引發(fā)疼痛觸發(fā)點(diǎn)及其有關(guān)疼痛[10]。無論哪種狀況，必須識(shí)別及解決姿勢(shì)性勞損。姿勢(shì)評(píng)定涉及動(dòng)態(tài)和靜態(tài)評(píng)定；從側(cè)面站立方向觀察耳、肩、髖部、膝和踝部與否在同一垂直線上？從正面和背面站立方向觀察頭和脊柱與否保持直線，以及兩手臂與否離腰部等距？?jī)蓚?cè)肩膀、髖部和膝部與否處在同一高度？上背部或腰部與否過分彎曲？?jī)蓚?cè)膝蓋與否正向前方？靜態(tài)姿勢(shì)評(píng)定可顯示出常見的構(gòu)造異常，例如兩側(cè)腿長(zhǎng)不一或肌群縮短，這些異常會(huì)造成身體構(gòu)造力線對(duì)線不良。過分腰椎前凸伴骨盆前傾已被認(rèn)為是“典型的盆腔疼痛姿勢(shì)”[11]。動(dòng)態(tài)評(píng)定是觀察患者行走、從坐到站和上下樓梯的狀況，評(píng)定這些活動(dòng)以觀察可能與運(yùn)動(dòng)性疼痛有關(guān)的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)性適應(yīng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度

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關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定用于擬定與否存在任何特定的關(guān)節(jié)構(gòu)造功效障礙，評(píng)定涉及骨運(yùn)動(dòng)(如，關(guān)節(jié)骨的伸展、屈曲、內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn))和關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)(即，關(guān)節(jié)面之間的小滑動(dòng)、滾動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng))。對(duì)于盆腔肌筋膜疼痛患者，應(yīng)評(píng)定軀干和下肢關(guān)節(jié)，以及需要特別注意腰椎骨盆復(fù)合體，涉及骶尾關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。肌肉長(zhǎng)度評(píng)定應(yīng)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試同時(shí)進(jìn)行，其可進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的評(píng)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少的一種因素是適應(yīng)性肌肉縮短，但疼痛觸發(fā)點(diǎn)也會(huì)因克制作用而限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度。腹部和盆腔肌肉組織

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應(yīng)評(píng)定全部與骨盆直接有關(guān)(28塊肌肉直接附著于骨盆)以及間接有關(guān)的肌肉，需要特別注意腹部肌肉組織，由于其與盆底功效親密有關(guān)。即使腹部肌肉和盆腔肌肉的協(xié)同激活經(jīng)常正常且有益，但疼痛觸發(fā)點(diǎn)(如，手術(shù)瘢痕)引發(fā)的腹壁肌肉異常過分激活或激惹會(huì)造成盆底肌肉假性強(qiáng)直[1]，還應(yīng)評(píng)定腹壁與否存在腹直肌分離。(參見“腹直肌分離”)評(píng)定盆底肌肉時(shí)，檢查者將1個(gè)或2個(gè)手指插入陰道/直腸內(nèi)，從后正中線開始橫向骨盆側(cè)壁方向觸診，然后再向前觸診。當(dāng)盆底肌肉縮短且拉緊時(shí)，即使患者完全配合，檢查者仍可能難以將潤(rùn)滑的手指插入患者的陰道。進(jìn)入陰道/直腸后，檢查者手指可觸診有無肌肉緊束帶和瘢痕組織，并評(píng)定陰道/直腸在盆底組織上的活動(dòng)度。緊繃的盆底肌肉群形成大塊堅(jiān)實(shí)的肌肉層，常伴有多個(gè)感覺像“小提琴弦”的緊束帶，上面可能存在疼痛觸發(fā)點(diǎn)。對(duì)這些緊束帶施加壓力常會(huì)引發(fā)痛感，疼痛常被放射到下腹部或髖部、陰道/直腸、膀胱或尿道。特別當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)被激活時(shí)，可引發(fā)患者疼痛。由于肌肉功效障礙可發(fā)生于肌肉長(zhǎng)度－張力功效曲線的任一端上(肌肉過長(zhǎng)或過短)，在開始治療前，擬定收縮-舒張周期中哪個(gè)節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)問題非常重要。要擬定這一點(diǎn)，手動(dòng)盆底檢查被分為兩個(gè)部分：動(dòng)態(tài)和被動(dòng)檢查。動(dòng)態(tài)檢查是指在盆底肌肉主動(dòng)收縮時(shí)對(duì)其進(jìn)行手指觸診，檢查患者能否單獨(dú)地且主動(dòng)完畢肛提肌的向心收縮？如果能夠，收縮的力度、幅度和質(zhì)量如何？還應(yīng)注意兩側(cè)的肛提肌有無差別。力量可通過使用徒手肌力測(cè)定量表(如，Brink量表)來描述，Brink量表在3個(gè)方面的評(píng)分為4分制：收縮壓力、檢查者手指的垂直位移度，以及收縮的持續(xù)時(shí)間[12]。收縮的性質(zhì)可用肌纖維平穩(wěn)、急促或齒輪樣募集來描述，幅度是指盆底肌向心和離心收縮期間所統(tǒng)計(jì)的手指位移量。向心收縮后，囑患者放松，并詢問其與否感覺到向心收縮后肌肉放松(“你能感覺到你的肌肉放松了嗎？”)。評(píng)定動(dòng)態(tài)離心收縮時(shí)，囑患者像開始排尿同樣使盆腔向下墜或放松，不用Valsalva動(dòng)作、用力或向下推擠。恢復(fù)休息位置期間用手指觸診軟組織構(gòu)造，以被動(dòng)評(píng)定離心收縮后肌肉放松；再次詢問患者對(duì)此活動(dòng)的自我感覺。全方面的軟組織評(píng)定涉及有條理地對(duì)軟組織、肌肉疼痛觸發(fā)點(diǎn)、神經(jīng)易激惹性，以及結(jié)締組織受限和瘢痕進(jìn)行觸診檢查。觸診正常時(shí)患者產(chǎn)生按壓感，手指觸診和/或軟組織被動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生疼痛則為異常。如果條件允許，可應(yīng)用生物反饋儀器補(bǔ)充此評(píng)定，可選擇體表肌電圖或者經(jīng)陰道或經(jīng)直腸探頭的壓力檢測(cè)。這些形式的評(píng)定現(xiàn)在均無原則，但獲得的信息有助于客觀監(jiān)測(cè)一旦開始治療時(shí)患者的疾病進(jìn)展?fàn)顩r。軟組織評(píng)定

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盆腔肌筋膜疼痛綜合征患者的評(píng)定涉及某些部位結(jié)締組織的全方面軟組織觸診，這些部位涉及腹壁、腹股溝韌帶、恥骨弓上區(qū)域、腰部、臀部、外陰和下肢。應(yīng)注意皮膚顏色、外形、溫度、彈性、飽滿度和體積的變化。在繼發(fā)于反射性血管收縮有關(guān)及微血管長(zhǎng)久器械性壓迫有關(guān)營(yíng)養(yǎng)變化的內(nèi)臟-軀體牽涉區(qū)，皮膚可變?yōu)榧t棕色。鮮紅的皮膚線狀風(fēng)團(tuán)稱為皮膚劃紋癥，可在異常區(qū)域觸診時(shí)出現(xiàn)。對(duì)軟組織進(jìn)行淺部觸診和深部觸診，可涂抹少量的按摩乳膏方便此檢查。臨床醫(yī)生通過淺部觸診對(duì)皮膚質(zhì)量及移動(dòng)能力，以及質(zhì)地、溫度和彈性進(jìn)行觸覺性評(píng)定。檢查者手指應(yīng)捻動(dòng)皮膚和軟組織(涉及任何瘢痕)以評(píng)定各層的移動(dòng)度。觸診更深的皮下組織和肌肉組織，以評(píng)定其張力/僵硬度、易激惹性、韌性、黏彈性、剪切性(即，評(píng)定組織各層間的移動(dòng)度)和液體含量，同時(shí)還應(yīng)注意筋膜層的質(zhì)地變化。軟組織層應(yīng)含有流動(dòng)性，可隨其它皮下組織自由移動(dòng)。結(jié)締組織受限(即，增厚和抵抗?fàn)坷?、伸展、剪切運(yùn)動(dòng)和皮膚滾動(dòng))也稱為皮下結(jié)節(jié)(subcutaneouspanniculosis)，發(fā)生于內(nèi)臟痛和肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)牽涉區(qū)的皮下組織。內(nèi)臟性或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛軀體部位的營(yíng)養(yǎng)變化(即，營(yíng)養(yǎng)中斷造成的變化)，是反射誘導(dǎo)性血管收縮的成果?？墒褂妹枋鲂栽~語來統(tǒng)計(jì)觀察到的組織變化，例如可壓陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-彌散。盡管檢查者使用相對(duì)輕柔的手法按壓，但檢查明顯受限的組織時(shí)會(huì)引發(fā)銳痛/撕裂痛[1]；觸診皮下組織的小壓痛腫塊(像一團(tuán)口香糖)可能會(huì)產(chǎn)生疼痛[1]。統(tǒng)計(jì)瘢痕組織的位置，并評(píng)定其活動(dòng)性及產(chǎn)生的局部痛或牽涉痛。疼痛觸發(fā)點(diǎn)

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疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌肉組織中的痛覺敏感區(qū)域，觸診時(shí)可使?fàn)可鎱^(qū)產(chǎn)生疼痛。含有疼痛觸發(fā)點(diǎn)的肌肉普通較短、單薄、易疲勞且放松較慢[1]，疼痛觸發(fā)點(diǎn)也可存在于盆底的皮膚、瘢痕組織、筋膜及韌帶中。疼痛觸發(fā)點(diǎn)的評(píng)定應(yīng)涉及與骨盆直接有關(guān)或所牽涉到的肌肉，盆底、骨盆帶和腹壁肌肉內(nèi)存在的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生癥狀，輕則體現(xiàn)為不明確的恥骨弓上區(qū)或盆腔不適感，重則引發(fā)嚴(yán)重疼痛。大收肌內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生中央盆腔的牽涉痛，而肛提肌內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生陰道的牽涉痛，尿生殖隔內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生膀胱或尿道的牽涉痛。定位疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，臨床醫(yī)師將手指垂直于受檢肌肉的肌纖維方向觸診，當(dāng)感覺到一條緊束帶時(shí)，觸診的手指轉(zhuǎn)為平行于肌肉纖維的方向，并尋找緊束帶內(nèi)的最痛點(diǎn)。抱負(fù)狀況下，當(dāng)臨床醫(yī)師定位到疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，除了疼痛再現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)一種局部肌肉抽搐反映。評(píng)定者間可信度的有關(guān)研究表明，識(shí)別活動(dòng)性觸發(fā)點(diǎn)的最低可接受原則是觸診時(shí)緊束帶有壓痛點(diǎn)且患者有疼痛感[13]。外周神經(jīng)

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應(yīng)評(píng)定的特定神經(jīng)是陰部神經(jīng)和股后皮神經(jīng)，受這些神經(jīng)支配的結(jié)締組織是癥狀最可能的來源[14]。在輕微炎癥的狀況下，疼痛的因素往往是缺血。缺血引發(fā)的結(jié)締組織變化可出現(xiàn)限制性病變，進(jìn)而可能會(huì)形成疼痛性異常沖動(dòng)產(chǎn)生的部位。例如，膀胱皮膚牽涉區(qū)是下軀干的整個(gè)鞍區(qū)。由內(nèi)臟與皮膚的牽涉關(guān)系造成結(jié)締組織發(fā)生變化時(shí)，股部皮褶處貼身衣物的彈性帶對(duì)微脈管系統(tǒng)機(jī)械性壓迫或過分久坐可造成股后皮神經(jīng)分支缺血性損傷，并引發(fā)疼痛。當(dāng)診療為外陰疼痛綜合征，或存在坐位鞍區(qū)疼痛主訴或“坐位骨痛”(坐骨結(jié)節(jié))主訴時(shí)，必須考慮到這種狀況。臨床評(píng)定外周神經(jīng)受累狀況可通過手動(dòng)評(píng)定其解剖分布范疇內(nèi)的神經(jīng)組織活動(dòng)度來完畢，陰部神經(jīng)最易在坐骨棘進(jìn)入阿爾科克管(Alcock’scanal)處觸及。觸診時(shí)存在不適感是正常的，但較低的疼痛閾值則可能提示神經(jīng)活動(dòng)度存在某些程度的損傷，這可能歸因于神經(jīng)卡壓或可能與周邊結(jié)締組織缺血有關(guān)；神經(jīng)易激惹性也可通過有關(guān)肌肉系統(tǒng)主動(dòng)收縮使組織分離來進(jìn)行評(píng)定。囑患者取俯臥位，牽引腹股溝后緣(股后皮神經(jīng)會(huì)陰支走向會(huì)陰組織的正常解剖途徑)離開軀體方向，隨即囑患者同時(shí)主動(dòng)屈膝和伸髖，可評(píng)定神經(jīng)的移動(dòng)能力。正常狀況下，超出神經(jīng)系統(tǒng)休息狀態(tài)時(shí)20%的移動(dòng)范疇，神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)無痛感。康復(fù)治療普通治療

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應(yīng)個(gè)體化制訂全方面的肌肉、關(guān)節(jié)和肌筋膜治療方案，以解決患者評(píng)定時(shí)間所觀察到的具體功效障礙。指導(dǎo)家庭訓(xùn)練方案和自我管理技巧是治療的重要構(gòu)成部分。另外，認(rèn)知行為治療對(duì)變化條件反映較重要，可能因慢性疼痛狀態(tài)而形成條件反映。需要個(gè)體化訓(xùn)練治療方案來解決任何構(gòu)造性功效障礙，一次治療普通為一周1小時(shí)。10次治療后再次評(píng)定，以擬定與否需要繼續(xù)物理治療[15]。治療的總持續(xù)時(shí)間普通決定于患者癥狀的持續(xù)時(shí)間，部分患者需要一年或更長(zhǎng)時(shí)間的每七天治療。初始治療可能較痛苦，治療的頻度應(yīng)根據(jù)患者的耐受性進(jìn)行調(diào)節(jié)。癥狀很重的患者可接受更頻繁的治療，而離醫(yī)院路程較遠(yuǎn)的患者，如果可耐受的話，可進(jìn)行一日2小時(shí)，一次性持續(xù)一周的治療。觸發(fā)點(diǎn)注射和/或干針療法可能有助于增進(jìn)觸發(fā)點(diǎn)消退。治療的內(nèi)容涉及：●肌筋膜操作，涉及疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法放松、局部注射和干針療法●神經(jīng)松動(dòng)和拉伸●盆腔外肌肉骨骼異常的康復(fù)治療：神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練，以及主動(dòng)/被動(dòng)拉伸●結(jié)締組織手法治療●瘢痕組織松弛●經(jīng)陰道/直腸的手法治療●盆底肌肉再訓(xùn)練盆腔外肌肉骨骼異常通過原則的物理療法和骨科康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療。在康復(fù)治療期間，避免已知會(huì)加重患者疾病的活動(dòng)較重要，例如Kegel訓(xùn)練、陰道性交、久坐及穿連有彈力襪的內(nèi)褲或緊身牛仔褲。如果存在明顯的腹直肌分離(即，臍上腹直肌分開超出3cm和臍下超出數(shù)毫米[1])，應(yīng)在治療計(jì)劃實(shí)施漸進(jìn)式腹肌加強(qiáng)訓(xùn)練前加以糾正。受損的腹壁將不能做出應(yīng)有的反射性反映，因而限制了肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練最大程度恢復(fù)盆底肌肉功效的能力[16]。讓患者單獨(dú)收縮腹直肌，同時(shí)用腹帶緊緊包裹腹部并對(duì)的對(duì)齊以支持肌肉，以糾正腹直肌分離。操作

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患者先取俯臥位，進(jìn)行盆腔外構(gòu)造的肌筋膜手法治療、疼痛觸發(fā)點(diǎn)放松治療、結(jié)締組織手法治療和神經(jīng)松動(dòng)和拉伸，隨即取仰臥位重復(fù)。在一次治療中，患者取hook-lying姿勢(shì)(即，仰臥位，屈髖屈膝)，物理治療師對(duì)體內(nèi)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)和陰道和/或直腸有關(guān)的活動(dòng)受限的結(jié)締組織及肌肉進(jìn)行手法放松。首先，使用軟組織技術(shù)以及主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)骨盆或別處的短肌群進(jìn)行拉伸；拉伸肌肉后，可開始進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練。手法關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)用于治療關(guān)節(jié)面活動(dòng)受限的特定關(guān)節(jié)；通過訓(xùn)練和外支撐對(duì)構(gòu)造性活動(dòng)度減少區(qū)域進(jìn)行松動(dòng)，而對(duì)活動(dòng)度過分區(qū)域行穩(wěn)定治療，這些干預(yù)應(yīng)增進(jìn)關(guān)節(jié)的骨運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。結(jié)締組織手法治療

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對(duì)于內(nèi)臟-軀體/軀體-內(nèi)臟反射及疼痛觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)的結(jié)締組織活動(dòng)受限，使用結(jié)締組織手法治療。這是一種肌筋膜淺表手法治療形式，對(duì)皮膚及皮下組織進(jìn)行抓捏以獲得反射和局部效應(yīng)。這種手法治療可改善內(nèi)臟、支持組織、肌肉和神經(jīng)的血液循環(huán)，需治療從乳頭線至小腿(涉及軀體前部和后部)的全部結(jié)締組織。在治療療程中，皮下結(jié)締組織受限/結(jié)節(jié)會(huì)逐步變軟，且觸診下逐步感覺均質(zhì)化。根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)針刺的干針療法可與這些手法技術(shù)相結(jié)合，以增進(jìn)放松受限的結(jié)締組織。用中醫(yī)針刺醫(yī)師的話來說，這是通過釋放“淤血”而實(shí)現(xiàn)的；皮下結(jié)節(jié)的治療對(duì)有關(guān)肌肉觸發(fā)點(diǎn)普通有效。瘢痕松馳法

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含有結(jié)締組織活動(dòng)受限的腹部和會(huì)陰瘢痕都需要松解，軟化和松弛瘢痕的手法涉及橫向彈撥疤痕和縱向捋平瘢痕，以及拇指與其它手指配合捻揉瘢痕，可能時(shí)還要牽拉瘢痕[15]。干針療法和局部麻醉劑注射也可用于增進(jìn)瘢痕組織松弛，應(yīng)用手法解決瘢痕直到可相對(duì)于其下方組織自由移動(dòng)。疼痛觸發(fā)點(diǎn)經(jīng)陰道放松

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疼痛觸發(fā)點(diǎn)采用經(jīng)陰道手法放松技術(shù)或與注射或干針療法配合，物理治療師在即將做手法放松治療之前由醫(yī)師或物理治療師行干針治療[15]。組織屏障放松技術(shù)是首選的疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法按壓放松辦法；開始時(shí)，對(duì)疼痛觸發(fā)點(diǎn)施加逐步增強(qiáng)的壓力直到出現(xiàn)組織抵抗(屏障)和患者不適感；保持壓力直到屏障放松；再次增加壓力直到出現(xiàn)新的組織屏障。此技術(shù)可與其它技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)其療效，例如收縮/放松、等長(zhǎng)收縮后放松和交互克制法。施行收縮/放松法治療時(shí)，囑患者抵抗治療師手指的阻力等張收縮提?。浑S著患者放松肌肉治療師手指增進(jìn)肌肉拉長(zhǎng)[15]。等長(zhǎng)收縮后放松的做法是，患者抵抗經(jīng)陰道/直腸手指阻力等長(zhǎng)收縮肛提??；在肌肉完全自主放松期間手指輔助肌肉伸長(zhǎng)。交互克制為拮抗肌收縮時(shí)主動(dòng)肌放松。當(dāng)手法解決盆底觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，囑患者收縮腹壁(拮抗肌)以開始亞極量Valsalva動(dòng)作。行盆底疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法治療時(shí)囑患者吸氣也是增進(jìn)疼痛觸發(fā)點(diǎn)放松的一種交互克制方式。立刻失活疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)注射麻醉溶液與干針療法等效，但這種變化可能是臨時(shí)性的[17]。一項(xiàng)有關(guān)33項(xiàng)研究的meta分析報(bào)道注射局部麻醉劑較注射A型肉毒毒素對(duì)緩和疼痛更有效[18]。(參見“女性肌筋膜盆腔疼痛綜合征的治療”，有關(guān)‘注射’一節(jié))訓(xùn)練

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需針對(duì)受累的特定肌群及任意其它骨骼肌肉功效障礙制訂個(gè)性化的治療訓(xùn)練方案。使用手法放松、干針療法或注射治療對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)予以治療后，普通認(rèn)為肌肉可達(dá)成無痛的全活動(dòng)度。個(gè)體化家庭訓(xùn)練項(xiàng)目針對(duì)每例患者，運(yùn)用治療中的某些變化，以及增進(jìn)下一次治療發(fā)生更大變化。對(duì)于存在急性觸發(fā)點(diǎn)的腹壁肌肉，拉伸訓(xùn)練是訓(xùn)練計(jì)劃的重要內(nèi)容。在疼痛觸發(fā)點(diǎn)消失后，開始行漸進(jìn)性腹壁加強(qiáng)訓(xùn)練?？赡芡扑]的訓(xùn)練和干預(yù)涉及：反射性盆底克制過渡到盆底肌主動(dòng)拉伸訓(xùn)練，以及自我肌筋膜及結(jié)締組織手法治療。一旦盆底肌拉伸，可進(jìn)行盆底肌向心收縮訓(xùn)練。可教會(huì)患者家人或其它有關(guān)人員部分肌筋膜及結(jié)締組織手法治療辦法。肌筋膜和結(jié)締組織的手法治療試圖逆轉(zhuǎn)造成肌肉、結(jié)締組織或內(nèi)臟組織血管收縮的神經(jīng)反射。建議患者每日最少快走30分鐘。如果下腹部的血管收縮在逆轉(zhuǎn)，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)會(huì)增進(jìn)該區(qū)域的血管形成。有關(guān)支持性資料源于一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)納入了接受乳房切除術(shù)治療乳腺癌的女性，比較了水中運(yùn)動(dòng)與常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度水中運(yùn)動(dòng)者報(bào)道的肩痛、頸痛和腋下痛更少，觸發(fā)點(diǎn)也更少[19]。女性盆腔肌筋膜疼痛綜合征的盆底物理治療Author:RhondaKKotarinos,DPT,MSSectionEditor:LindaBrubaker,MD,FACOGDeputyEditor:KristenEckler,MD,FACOG翻譯:張曉薇,主任醫(yī)師，專家譯審:樊伯珍,主任醫(yī)師ContributorDisclosures我們的全部專項(xiàng)都會(huì)根據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過程而更新。文獻(xiàn)評(píng)審使用期至：

-02.

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專項(xiàng)最后更新日期：

-02-24.Thereisanewerversionofthistopicavailablein

English.該主題有一種新的

英文版本。引言盆底物理治療是一概括的術(shù)語，用于描述接受了高級(jí)訓(xùn)練的物理治療師對(duì)盆底功效障礙的多個(gè)治療辦法。盆底功效障礙是某些疾病的總稱，例如盆腔器官脫垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛綜合征是可伴發(fā)尿路癥狀和腸道癥狀的慢性盆腔痛的一種潛在病因。對(duì)于存在盆腔器官脫垂和失禁問題的女性，治療師研發(fā)了一套針對(duì)盆底和有關(guān)構(gòu)造單薄的治療方案，有關(guān)構(gòu)造涉及但不限于腹壁和骨盆帶肌肉系統(tǒng)[1]，此方案可能涉及盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和電刺激治療。(參見“女性盆腔器官脫垂的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床體現(xiàn)和解決”和“女性尿失禁的治療”和“成人大便失禁的病因和評(píng)定”)許多專家認(rèn)為即使不是大多數(shù)，也有許多慢性盆腔痛女性含有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛綜合征，此綜合征中盆腔痛由盆底肌肉縮短、緊張和觸痛引發(fā)，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的觸發(fā)點(diǎn)。肌筋膜疼痛指盆底肌肉組織、盆腔結(jié)締組織及有關(guān)肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)既可為活動(dòng)的，也可為潛伏的。活動(dòng)的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可重復(fù)產(chǎn)生患者所描述的癥狀。潛伏的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)不會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，但可能使其所在的肌肉發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙[3]。(參見“女性骨盆肌筋膜疼痛綜合征的臨床體現(xiàn)和診療”)盆腔肌筋膜疼痛綜合征的解決也可應(yīng)用盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和電刺激治療。然而，由于此綜合征存在獨(dú)特的病理生理變化，涉及肌肉長(zhǎng)度與張力關(guān)系和神經(jīng)功效的變化，也可能會(huì)應(yīng)用其它形式的盆底物理治療。這些變化還可能與內(nèi)臟病變有關(guān)。(參見“女性骨盆肌筋膜疼痛綜合征的臨床體現(xiàn)和診療”，有關(guān)‘發(fā)病機(jī)制’一節(jié))本專項(xiàng)將概述盆底物理治療師解決盆腔疼痛綜合征中肌筋膜疼痛的概念性框架，目的是讓轉(zhuǎn)診這類患者接受物理治療的臨床醫(yī)生對(duì)此有所理解；此疾病的多個(gè)治療辦法概述詳見其它專項(xiàng)。(參見“女性肌筋膜盆腔疼痛綜合征的治療”)盆腔肌筋膜疼痛的因素盆腔肌筋膜疼痛最常與骨盆局部肌肉或骨盆牽涉的遠(yuǎn)端肌肉內(nèi)存在的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)，這種因果關(guān)聯(lián)的機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在有幾個(gè)有關(guān)觸發(fā)點(diǎn)如何發(fā)生的理論。觸發(fā)點(diǎn)指局部肌節(jié)維持性收縮造成肌肉局部疼痛的區(qū)域。這些局部區(qū)域的出現(xiàn)源自肌肉急性過分負(fù)荷、直接的肌肉損傷、肌肉的重復(fù)過分使用、心理應(yīng)激及內(nèi)臟病變。這一綜合性假說是現(xiàn)在最承認(rèn)的理論，認(rèn)為乙酰膽堿釋放過多造成的肌神經(jīng)接點(diǎn)異常去極化使局部性血管受損，且復(fù)雜的致敏機(jī)制使感覺和自主神經(jīng)反射弧維持[4]?；顒?dòng)的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和中樞敏化可能與子宮內(nèi)膜異位等內(nèi)臟病變有關(guān)[5]。對(duì)于產(chǎn)生觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和牽涉痛伴有關(guān)軀體功效障礙區(qū)域的敏化脊髓節(jié)，內(nèi)臟軀體集合是持續(xù)性毒性內(nèi)臟傳入建立這些敏化脊髓節(jié)的機(jī)制[6]。(參見“女性骨盆肌筋膜疼痛綜合征的臨床體現(xiàn)和診療”，有關(guān)‘發(fā)病機(jī)制’一節(jié))轉(zhuǎn)診至物理治療臨床醫(yī)生可聯(lián)系美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)以獲得其區(qū)域擅長(zhǎng)于盆底功效障礙治療的物理治療師列表，臨床醫(yī)生和物理治療師應(yīng)建立良好的工作關(guān)系，方便物理治療師需要醫(yī)療支持來推動(dòng)治療時(shí)，例如注射或針刺操作，能夠與臨床醫(yī)生溝通?；颊咴u(píng)定檢查內(nèi)容

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物理治療師評(píng)定的3大方面為肌肉骨骼系統(tǒng)、盆底肌及骨盆軟組織。已有數(shù)個(gè)專家團(tuán)體研發(fā)出了評(píng)定盆底肌筋膜疼痛的原則化、可重復(fù)的篩查性檢查[7,8]。●骨骼肌肉系統(tǒng)—涉及評(píng)定姿勢(shì)、步態(tài)、脊柱和四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有關(guān)肌肉的長(zhǎng)度與力量關(guān)系，以及統(tǒng)計(jì)疼痛分布狀況。需評(píng)定特定肌肉的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，并評(píng)定患者的姿勢(shì)障礙。相較于無盆腔痛的對(duì)照女性，會(huì)陰盆腔痛者報(bào)道的姿勢(shì)異常更多，涉及胸腰連接綜合征、骨盆不穩(wěn)定、骨盆四邊形板功效障礙及脊椎旁肌張力過高[9]。尚不擬定姿勢(shì)異常由盆腔痛綜合征引發(fā)，抑或前者增進(jìn)了后者?！衽璧准∪狻蓪?-2根手指插入陰道或直腸，觸診以理解盆底肌肉狀況；運(yùn)用盆底儀器檢查可能有助于評(píng)定(如，體表肌電圖，將在下文討論)，以獲得有關(guān)盆底肌肌力和緊張力/僵硬度的更多信息?！褴浗M織—涉及：手動(dòng)評(píng)定評(píng)定結(jié)締組織區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)狀況變化和限制，肌肉和其它組織的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，以及神經(jīng)組織的易激惹性和活動(dòng)度。在MAPP研究中，含有泌尿系統(tǒng)癥狀的盆腔痛綜合征患者，無論性別，均比纖維肌痛的對(duì)照患者和健康對(duì)照者更有可能發(fā)生盆腔壓痛(會(huì)陰體、肛提肌、閉孔內(nèi)肌、會(huì)陰肌及雙合診檢查時(shí)的盆腔器官)、骨性骨盆壓痛(恥骨聯(lián)合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外區(qū)域性壓痛(腹部、側(cè)腰和背部)[7]。疼痛映射圖

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與患者一起完畢疼痛映射圖有助于定位疼痛觸發(fā)點(diǎn)(參見下文‘疼痛觸發(fā)點(diǎn)’)，規(guī)定患者在人體簡(jiǎn)圖上標(biāo)出其疼痛部位。另外，應(yīng)用不同的顏色或標(biāo)記統(tǒng)計(jì)疼痛的特點(diǎn)和其它癥狀，例如用紅色或B標(biāo)記燒灼痛、藍(lán)色或I標(biāo)記搔癢以及綠色或A標(biāo)記疼痛(圖1)。疼痛的嚴(yán)重程度按0分(無疼痛)至10分(極度疼痛)統(tǒng)計(jì)。臨床醫(yī)生也可用同一類型的圖譜來統(tǒng)計(jì)她/他對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況變化、結(jié)締組織受限、壓痛、瘢痕組織和疼痛觸發(fā)點(diǎn)的客觀發(fā)現(xiàn)。此圖表將是病歷的固定構(gòu)成部分，是統(tǒng)計(jì)病情變化和評(píng)定疾病進(jìn)程的有用工具。姿勢(shì)

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不良姿勢(shì)會(huì)引發(fā)肌肉和其它軟組織的過分牽拉，易于發(fā)生對(duì)應(yīng)的損傷和疼痛。長(zhǎng)久的不良姿勢(shì)可造成肌肉及支持性結(jié)締組織牽張力削弱、肌肉和結(jié)締組織適應(yīng)性地縮短，以及形成疼痛觸發(fā)點(diǎn)。疼痛有關(guān)的神經(jīng)組織拉伸和/或壓迫可能會(huì)造成神經(jīng)動(dòng)力學(xué)變化，肌肉及其有關(guān)筋膜的機(jī)械張力異常(不平衡)也可造成姿勢(shì)功效礙或運(yùn)動(dòng)失衡，從而引發(fā)疼痛觸發(fā)點(diǎn)及其有關(guān)疼痛[10]。無論哪種狀況，必須識(shí)別及解決姿勢(shì)性勞損。姿勢(shì)評(píng)定涉及動(dòng)態(tài)和靜態(tài)評(píng)定；從側(cè)面站立方向觀察耳、肩、髖部、膝和踝部與否在同一垂直線上？從正面和背面站立方向觀察頭和脊柱與否保持直線，以及兩手臂與否離腰部等距？?jī)蓚?cè)肩膀、髖部和膝部與否處在同一高度？上背部或腰部與否過分彎曲？?jī)蓚?cè)膝蓋與否正向前方？靜態(tài)姿勢(shì)評(píng)定可顯示出常見的構(gòu)造異常，例如兩側(cè)腿長(zhǎng)不一或肌群縮短，這些異常會(huì)造成身體構(gòu)造力線對(duì)線不良。過分腰椎前凸伴骨盆前傾已被認(rèn)為是“典型的盆腔疼痛姿勢(shì)”[11]。動(dòng)態(tài)評(píng)定是觀察患者行走、從坐到站和上下樓梯的狀況，評(píng)定這些活動(dòng)以觀察可能與運(yùn)動(dòng)性疼痛有關(guān)的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)性適應(yīng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度

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關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定用于擬定與否存在任何特定的關(guān)節(jié)構(gòu)造功效障礙，評(píng)定涉及骨運(yùn)動(dòng)(如，關(guān)節(jié)骨的伸展、屈曲、內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn))和關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)(即，關(guān)節(jié)面之間的小滑動(dòng)、滾動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng))。對(duì)于盆腔肌筋膜疼痛患者，應(yīng)評(píng)定軀干和下肢關(guān)節(jié)，以及需要特別注意腰椎骨盆復(fù)合體，涉及骶尾關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。肌肉長(zhǎng)度評(píng)定應(yīng)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試同時(shí)進(jìn)行，其可進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的評(píng)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少的一種因素是適應(yīng)性肌肉縮短，但疼痛觸發(fā)點(diǎn)也會(huì)因克制作用而限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度。腹部和盆腔肌肉組織

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應(yīng)評(píng)定全部與骨盆直接有關(guān)(28塊肌肉直接附著于骨盆)以及間接有關(guān)的肌肉，需要特別注意腹部肌肉組織，由于其與盆底功效親密有關(guān)。即使腹部肌肉和盆腔肌肉的協(xié)同激活經(jīng)常正常且有益，但疼痛觸發(fā)點(diǎn)(如，手術(shù)瘢痕)引發(fā)的腹壁肌肉異常過分激活或激惹會(huì)造成盆底肌肉假性強(qiáng)直[1]，還應(yīng)評(píng)定腹壁與否存在腹直肌分離。(參見“腹直肌分離”)評(píng)定盆底肌肉時(shí)，檢查者將1個(gè)或2個(gè)手指插入陰道/直腸內(nèi)，從后正中線開始橫向骨盆側(cè)壁方向觸診，然后再向前觸診。當(dāng)盆底肌肉縮短且拉緊時(shí)，即使患者完全配合，檢查者仍可能難以將潤(rùn)滑的手指插入患者的陰道。進(jìn)入陰道/直腸后，檢查者手指可觸診有無肌肉緊束帶和瘢痕組織，并評(píng)定陰道/直腸在盆底組織上的活動(dòng)度。緊繃的盆底肌肉群形成大塊堅(jiān)實(shí)的肌肉層，常伴有多個(gè)感覺像“小提琴弦”的緊束帶，上面可能存在疼痛觸發(fā)點(diǎn)。對(duì)這些緊束帶施加壓力常會(huì)引發(fā)痛感，疼痛常被放射到下腹部或髖部、陰道/直腸、膀胱或尿道。特別當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)被激活時(shí)，可引發(fā)患者疼痛。由于肌肉功效障礙可發(fā)生于肌肉長(zhǎng)度－張力功效曲線的任一端上(肌肉過長(zhǎng)或過短)，在開始治療前，擬定收縮-舒張周期中哪個(gè)節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)問題非常重要。要擬定這一點(diǎn)，手動(dòng)盆底檢查被分為兩個(gè)部分：動(dòng)態(tài)和被動(dòng)檢查。動(dòng)態(tài)檢查是指在盆底肌肉主動(dòng)收縮時(shí)對(duì)其進(jìn)行手指觸診，檢查患者能否單獨(dú)地且主動(dòng)完畢肛提肌的向心收縮？如果能夠，收縮的力度、幅度和質(zhì)量如何？還應(yīng)注意兩側(cè)的肛提肌有無差別。力量可通過使用徒手肌力測(cè)定量表(如，Brink量表)來描述，Brink量表在3個(gè)方面的評(píng)分為4分制：收縮壓力、檢查者手指的垂直位移度，以及收縮的持續(xù)時(shí)間[12]。收縮的性質(zhì)可用肌纖維平穩(wěn)、急促或齒輪樣募集來描述，幅度是指盆底肌向心和離心收縮期間所統(tǒng)計(jì)的手指位移量。向心收縮后，囑患者放松，并詢問其與否感覺到向心收縮后肌肉放松(“你能感覺到你的肌肉放松了嗎？”)。評(píng)定動(dòng)態(tài)離心收縮時(shí)，囑患者像開始排尿同樣使盆腔向下墜或放松，不用Valsalva動(dòng)作、用力或向下推擠。恢復(fù)休息位置期間用手指觸診軟組織構(gòu)造，以被動(dòng)評(píng)定離心收縮后肌肉放松；再次詢問患者對(duì)此活動(dòng)的自我感覺。全方面的軟組織評(píng)定涉及有條理地對(duì)軟組織、肌肉疼痛觸發(fā)點(diǎn)、神經(jīng)易激惹性，以及結(jié)締組織受限和瘢痕進(jìn)行觸診檢查。觸診正常時(shí)患者產(chǎn)生按壓感，手指觸診和/或軟組織被動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生疼痛則為異常。如果條件允許，可應(yīng)用生物反饋儀器補(bǔ)充此評(píng)定，可選擇體表肌電圖或者經(jīng)陰道或經(jīng)直腸探頭的壓力檢測(cè)。這些形式的評(píng)定現(xiàn)在均無原則，但獲得的信息有助于客觀監(jiān)測(cè)一旦開始治療時(shí)患者的疾病進(jìn)展?fàn)顩r。軟組織評(píng)定

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盆腔肌筋膜疼痛綜合征患者的評(píng)定涉及某些部位結(jié)締組織的全方面軟組織觸診，這些部位涉及腹壁、腹股溝韌帶、恥骨弓上區(qū)域、腰部、臀部、外陰和下肢。應(yīng)注意皮膚顏色、外形、溫度、彈性、飽滿度和體積的變化。在繼發(fā)于反射性血管收縮有關(guān)及微血管長(zhǎng)久器械性壓迫有關(guān)營(yíng)養(yǎng)變化的內(nèi)臟-軀體牽涉區(qū)，皮膚可變?yōu)榧t棕色。鮮紅的皮膚線狀風(fēng)團(tuán)稱為皮膚劃紋癥，可在異常區(qū)域觸診時(shí)出現(xiàn)。對(duì)軟組織進(jìn)行淺部觸診和深部觸診，可涂抹少量的按摩乳膏方便此檢查。臨床醫(yī)生通過淺部觸診對(duì)皮膚質(zhì)量及移動(dòng)能力，以及質(zhì)地、溫度和彈性進(jìn)行觸覺性評(píng)定。檢查者手指應(yīng)捻動(dòng)皮膚和軟組織(涉及任何瘢痕)以評(píng)定各層的移動(dòng)度。觸診更深的皮下組織和肌肉組織，以評(píng)定其張力/僵硬度、易激惹性、韌性、黏彈性、剪切性(即，評(píng)定組織各層間的移動(dòng)度)和液體含量，同時(shí)還應(yīng)注意筋膜層的質(zhì)地變化。軟組織層應(yīng)含有流動(dòng)性，可隨其它皮下組織自由移動(dòng)。結(jié)締組織受限(即，增厚和抵抗?fàn)坷?、伸展、剪切運(yùn)動(dòng)和皮膚滾動(dòng))也稱為皮下結(jié)節(jié)(subcutaneouspanniculosis)，發(fā)生于內(nèi)臟痛和肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)牽涉區(qū)的皮下組織。內(nèi)臟性或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛軀體部位的營(yíng)養(yǎng)變化(即，營(yíng)養(yǎng)中斷造成的變化)，是反射誘導(dǎo)性血管收縮的成果。可使用描述性詞語來統(tǒng)計(jì)觀察到的組織變化，例如可壓陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-彌散。盡管檢查者使用相對(duì)輕柔的手法按壓，但檢查明顯受限的組織時(shí)會(huì)引發(fā)銳痛/撕裂痛[1]；觸診皮下組織的小壓痛腫塊(像一團(tuán)口香糖)可能會(huì)產(chǎn)生疼痛[1]。統(tǒng)計(jì)瘢痕組織的位置，并評(píng)定其活動(dòng)性及產(chǎn)生的局部痛或牽涉痛。疼痛觸發(fā)點(diǎn)

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疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌肉組織中的痛覺敏感區(qū)域，觸診時(shí)可使?fàn)可鎱^(qū)產(chǎn)生疼痛。含有疼痛觸發(fā)點(diǎn)的肌肉普通較短、單薄、易疲勞且放松較慢[1]，疼痛觸發(fā)點(diǎn)也可存在于盆底的皮膚、瘢痕組織、筋膜及韌帶中。疼痛觸發(fā)點(diǎn)的評(píng)定應(yīng)涉及與骨盆直接有關(guān)或所牽涉到的肌肉，盆底、骨盆帶和腹壁肌肉內(nèi)存在的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生癥狀，輕則體現(xiàn)為不明確的恥骨弓上區(qū)或盆腔不適感，重則引發(fā)嚴(yán)重疼痛。大收肌內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生中央盆腔的牽涉痛，而肛提肌內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生陰道的牽涉痛，尿生殖隔內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)可產(chǎn)生膀胱或尿道的牽涉痛。定位疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，臨床醫(yī)師將手指垂直于受檢肌肉的肌纖維方向觸診，當(dāng)感覺到一條緊束帶時(shí)，觸診的手指轉(zhuǎn)為平行于肌肉纖維的方向，并尋找緊束帶內(nèi)的最痛點(diǎn)。抱負(fù)狀況下，當(dāng)臨床醫(yī)師定位到疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，除了疼痛再現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)一種局部肌肉抽搐反映。評(píng)定者間可信度的有關(guān)研究表明，識(shí)別活動(dòng)性觸發(fā)點(diǎn)的最低可接受原則是觸診時(shí)緊束帶有壓痛點(diǎn)且患者有疼痛感[13]。外周神經(jīng)

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應(yīng)評(píng)定的特定神經(jīng)是陰部神經(jīng)和股后皮神經(jīng)，受這些神經(jīng)支配的結(jié)締組織是癥狀最可能的來源[14]。在輕微炎癥的狀況下，疼痛的因素往往是缺血。缺血引發(fā)的結(jié)締組織變化可出現(xiàn)限制性病變，進(jìn)而可能會(huì)形成疼痛性異常沖動(dòng)產(chǎn)生的部位。例如，膀胱皮膚牽涉區(qū)是下軀干的整個(gè)鞍區(qū)。由內(nèi)臟與皮膚的牽涉關(guān)系造成結(jié)締組織發(fā)生變化時(shí)，股部皮褶處貼身衣物的彈性帶對(duì)微脈管系統(tǒng)機(jī)械性壓迫或過分久坐可造成股后皮神經(jīng)分支缺血性損傷，并引發(fā)疼痛。當(dāng)診療為外陰疼痛綜合征，或存在坐位鞍區(qū)疼痛主訴或“坐位骨痛”(坐骨結(jié)節(jié))主訴時(shí)，必須考慮到這種狀況。臨床評(píng)定外周神經(jīng)受累狀況可通過手動(dòng)評(píng)定其解剖分布范疇內(nèi)的神經(jīng)組織活動(dòng)度來完畢，陰部神經(jīng)最易在坐骨棘進(jìn)入阿爾科克管(Alcock’scanal)處觸及。觸診時(shí)存在不適感是正常的，但較低的疼痛閾值則可能提示神經(jīng)活動(dòng)度存在某些程度的損傷，這可能歸因于神經(jīng)卡壓或可能與周邊結(jié)締組織缺血有關(guān)；神經(jīng)易激惹性也可通過有關(guān)肌肉系統(tǒng)主動(dòng)收縮使組織分離來進(jìn)行評(píng)定。囑患者取俯臥位，牽引腹股溝后緣(股后皮神經(jīng)會(huì)陰支走向會(huì)陰組織的正常解剖途徑)離開軀體方向，隨即囑患者同時(shí)主動(dòng)屈膝和伸髖，可評(píng)定神經(jīng)的移動(dòng)能力。正常狀況下，超出神經(jīng)系統(tǒng)休息狀態(tài)時(shí)20%的移動(dòng)范疇，神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)無痛感?？祻?fù)治療普通治療

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應(yīng)個(gè)體化制訂全方面的肌肉、關(guān)節(jié)和肌筋膜治療方案，以解決患者評(píng)定時(shí)間所觀察到的具體功效障礙。指導(dǎo)家庭訓(xùn)練方案和自我管理技巧是治療的重要構(gòu)成部分。另外，認(rèn)知行為治療對(duì)變化條件反映較重要，可能因慢性疼痛狀態(tài)而形成條件反映。需要個(gè)體化訓(xùn)練治療方案來解決任何構(gòu)造性功效障礙，一次治療普通為一周1小時(shí)。10次治療后再次評(píng)定，以擬定與否需要繼續(xù)物理治療[15]。治療的總持續(xù)時(shí)間普通決定于患者癥狀的持續(xù)時(shí)間，部分患者需要一年或更長(zhǎng)時(shí)間的每七天治療。初始治療可能較痛苦，治療的頻度應(yīng)根據(jù)患者的耐受性進(jìn)行調(diào)節(jié)。癥狀很重的患者可接受更頻繁的治療，而離醫(yī)院路程較遠(yuǎn)的患者，如果可耐受的話，可進(jìn)行一日2小時(shí)，一次性持續(xù)一周的治療。觸發(fā)點(diǎn)注射和/或干針療法可能有助于增進(jìn)觸發(fā)點(diǎn)消退。治療的內(nèi)容涉及：●肌筋膜操作，涉及疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法放松、局部注射和干針療法●神經(jīng)松動(dòng)和拉伸●盆腔外肌肉骨骼異常的康復(fù)治療：神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練，以及主動(dòng)/被動(dòng)拉伸●結(jié)締組織手法治療●瘢痕組織松弛●經(jīng)陰道/直腸的手法治療●盆底肌肉再訓(xùn)練盆腔外肌肉骨骼異常通過原則的物理療法和骨科康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療。在康復(fù)治療期間，避免已知會(huì)加重患者疾病的活動(dòng)較重要，例如Kegel訓(xùn)練、陰道性交、久坐及穿連有彈力襪的內(nèi)褲或緊身牛仔褲。如果存在明顯的腹直肌分離(即，臍上腹直肌分開超出3cm和臍下超出數(shù)毫米[1])，應(yīng)在治療計(jì)劃實(shí)施漸進(jìn)式腹肌加強(qiáng)訓(xùn)練前加以糾正。受損的腹壁將不能做出應(yīng)有的反射性反映，因而限制了肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練最大程度恢復(fù)盆底肌肉功效的能力[16]。讓患者單獨(dú)收縮腹直肌，同時(shí)用腹帶緊緊包裹腹部并對(duì)的對(duì)齊以支持肌肉，以糾正腹直肌分離。操作

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患者先取俯臥位，進(jìn)行盆腔外構(gòu)造的肌筋膜手法治療、疼痛觸發(fā)點(diǎn)放松治療、結(jié)締組織手法治療和神經(jīng)松動(dòng)和拉伸，隨即取仰臥位重復(fù)。在一次治療中，患者取hook-lying姿勢(shì)(即，仰臥位，屈髖屈膝)，物理治療師對(duì)體內(nèi)的疼痛觸發(fā)點(diǎn)和陰道和/或直腸有關(guān)的活動(dòng)受限的結(jié)締組織及肌肉進(jìn)行手法放松。首先，使用軟組織技術(shù)以及主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)骨盆或別處的短肌群進(jìn)行拉伸；拉伸肌肉后，可開始進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練。手法關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)用于治療關(guān)節(jié)面活動(dòng)受限的特定關(guān)節(jié)；通過訓(xùn)練和外支撐對(duì)構(gòu)造性活動(dòng)度減少區(qū)域進(jìn)行松動(dòng)，而對(duì)活動(dòng)度過分區(qū)域行穩(wěn)定治療，這些干預(yù)應(yīng)增進(jìn)關(guān)節(jié)的骨運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。結(jié)締組織手法治療

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對(duì)于內(nèi)臟-軀體/軀體-內(nèi)臟反射及疼痛觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)的結(jié)締組織活動(dòng)受限，使用結(jié)締組織手法治療。這是一種肌筋膜淺表手法治療形式，對(duì)皮膚及皮下組織進(jìn)行抓捏以獲得反射和局部效應(yīng)。這種手法治療可改善內(nèi)臟、支持組織、肌肉和神經(jīng)的血液循環(huán)，需治療從乳頭線至小腿(涉及軀體前部和后部)的全部結(jié)締組織。在治療療程中，皮下結(jié)締組織受限/結(jié)節(jié)會(huì)逐步變軟，且觸診下逐步感覺均質(zhì)化。根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)針刺的干針療法可與這些手法技術(shù)相結(jié)合，以增進(jìn)放松受限的結(jié)締組織。用中醫(yī)針刺醫(yī)師的話來說，這是通過釋放“淤血”而實(shí)現(xiàn)的；皮下結(jié)節(jié)的治療對(duì)有關(guān)肌肉觸發(fā)點(diǎn)普通有效。瘢痕松馳法

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含有結(jié)締組織活動(dòng)受限的腹部和會(huì)陰瘢痕都需要松解，軟化和松弛瘢痕的手法涉及橫向彈撥疤痕和縱向捋平瘢痕，以及拇指與其它手指配合捻揉瘢痕，可能時(shí)還要牽拉瘢痕[15]。干針療法和局部麻醉劑注射也可用于增進(jìn)瘢痕組織松弛，應(yīng)用手法解決瘢痕直到可相對(duì)于其下方組織自由移動(dòng)。疼痛觸發(fā)點(diǎn)經(jīng)陰道放松

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疼痛觸發(fā)點(diǎn)采用經(jīng)陰道手法放松技術(shù)或與注射或干針療法配合，物理治療師在即將做手法放松治療之前由醫(yī)師或物理治療師行干針治療[15]。組織屏障放松技術(shù)是首選的疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法按壓放松辦法；開始時(shí)，對(duì)疼痛觸發(fā)點(diǎn)施加逐步增強(qiáng)的壓力直到出現(xiàn)組織抵抗(屏障)和患者不適感；保持壓力直到屏障放松；再次增加壓力直到出現(xiàn)新的組織屏障。此技術(shù)可與其它技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)其療效，例如收縮/放松、等長(zhǎng)收縮后放松和交互克制法。施行收縮/放松法治療時(shí)，囑患者抵抗治療師手指的阻力等張收縮提肌；隨著患者放松肌肉治療師手指增進(jìn)肌肉拉長(zhǎng)[15]。等長(zhǎng)收縮后放松的做法是，患者抵抗經(jīng)陰道/直腸手指阻力等長(zhǎng)收縮肛提肌；在肌肉完全自主放松期間手指輔助肌肉伸長(zhǎng)。交互克制為拮抗肌收縮時(shí)主動(dòng)肌放松。當(dāng)手法解決盆底觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，囑患者收縮腹壁(拮抗肌)以開始亞極量Valsalva動(dòng)作。行盆底疼痛觸發(fā)點(diǎn)手法治療時(shí)囑患者吸氣也是增進(jìn)疼痛觸發(fā)點(diǎn)放松的一種交互克制方式。立刻失活疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)注射麻醉溶液與干針療法等效，但這種變化可能是臨時(shí)性的[17]。一項(xiàng)有關(guān)33項(xiàng)研究的meta分析報(bào)道注射局部麻醉劑較注射A型肉毒毒素對(duì)緩和疼痛更有效[18]。(參見“女性肌筋膜盆腔疼痛綜合征的治療”，有關(guān)‘注射’一節(jié))訓(xùn)練

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需針對(duì)受累的特定肌群及任意其它骨骼肌肉功效障礙制訂個(gè)性化的治療訓(xùn)練方案。使用手法放松、干針療法或注射治療對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)予以治療后，普通認(rèn)為肌肉可達(dá)成無痛的全活動(dòng)度。個(gè)體化