全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究

全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究

市政衛(wèi)生中心在人民衛(wèi)生中心中發(fā)揮著極其重要的作用。市政衛(wèi)生中心的人才是長期技術(shù)投資的關(guān)鍵。本研究為“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應(yīng)產(chǎn)品開發(fā)”中“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜技術(shù)配置研究”子項(xiàng)目的研究成果。該項(xiàng)目以天津市寶坻區(qū)口東衛(wèi)生院為載體,研究建立全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本子項(xiàng)目從2010年著手,2012年基本完成研究任務(wù)。重點(diǎn)從基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)維度,針對樣本衛(wèi)生院建設(shè),篩選出一系列適宜技術(shù),嘗試通過培訓(xùn),提升該院衛(wèi)生服務(wù)能力,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1合適的技術(shù)篩選1.1.1兒童及青少年陽性體征檢出情況調(diào)查(1)文獻(xiàn)研究:以數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站上的信息資源為數(shù)據(jù)源,獲得有價(jià)值的信息51條,同時(shí)參考天津市2008年第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查內(nèi)容。(2)居民健康基線調(diào)查結(jié)果:2011年初完成樣本人群的健康查體、流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示,居民的主要健康問題為高脂血癥、心電圖異常、脂肪肝、轉(zhuǎn)氨酶升高、血黏度異常、糖尿病、腎功能異常。兒童及青少年陽性體征檢出率的前五位是:心電圖異常、貧血、腎功能異常、轉(zhuǎn)氨酶升高和便檢異常。(3)衛(wèi)生資源與資源利用調(diào)查結(jié)果顯示,衛(wèi)生人才資源缺少本科學(xué)歷及以上、高級職稱全科型技術(shù)人員;居民就診疾病種類排在前五位的是:高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腎功能異常。(4)訪談和技術(shù)需求調(diào)查結(jié)果顯示,樣本衛(wèi)生院對高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的規(guī)范化防治技術(shù)及婦兒常見病、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的急救技術(shù)等有較大需求。(5)參考衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)“十年百項(xiàng)計(jì)劃”項(xiàng)目技術(shù)目錄、國家農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)項(xiàng)目庫清單、天津市承擔(dān)的國家十一五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”成果,從中篩選出一批具有“安全、有效、實(shí)用、便捷、經(jīng)濟(jì)”特點(diǎn)的農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.1.2農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)價(jià)值與水在初選適宜技術(shù)過程中,確定所選技術(shù)要符合具備明確的治療效果,符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需求,與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力、設(shè)備和技術(shù)水平相匹配,能有效提高農(nóng)村技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,有較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值前景這五個(gè)條件。確立了篩選四原則,一是必須滿足農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的迫切需要,能促進(jìn)和改善農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力;二是篩選的技術(shù)是針對當(dāng)?shù)爻Ｒ姴『投喟l(fā)病的預(yù)防、診療技術(shù);三是安全、有效、費(fèi)用低、治療方式簡便、農(nóng)民能夠受益的技術(shù);四是有利于技術(shù)推廣單位提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。1.1.3健康教育技術(shù)與技能根據(jù)以上遴選依據(jù)和篩選原則,考慮重點(diǎn)人群常見健康問題和適宜技術(shù)項(xiàng)目培訓(xùn)的易操作性,初步篩選出7類31項(xiàng)適宜技術(shù)項(xiàng)目。第一類,急救類項(xiàng)目:心肺復(fù)蘇(CPR)、農(nóng)藥中毒處理、急性酒精中毒處理、壓迫包扎法阻止創(chuàng)傷出血。第二類,公共衛(wèi)生類項(xiàng)目:鄉(xiāng)村健康教育方法與技巧、合理膳食指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)圖表的應(yīng)用、暴發(fā)調(diào)查、傳染病的報(bào)告與處理、糖尿病食譜編制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理。第三類,婦產(chǎn)科項(xiàng)目:子宮癌的預(yù)防及癌前病變規(guī)范化診斷與治療的推廣、子宮肌瘤的預(yù)防與治療技術(shù)、乳腺癌的檢測技術(shù)、女性外陰感染的預(yù)防與治療技術(shù)、避孕知識及應(yīng)用技術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)后減少出血技術(shù)。第四類,兒科項(xiàng)目:兒童及青少年貧血的預(yù)防與檢測、兒童及青少年低視力檢查/診斷和康復(fù)適宜技術(shù)、小兒肺炎防治技術(shù)。第五類,基層常見病防治技術(shù):高血壓防治技術(shù)、糖尿病防治技術(shù)、缺血性腦血管病防治技術(shù)、腎功能異常防治技術(shù)、支氣管哮喘防治技術(shù)。第六類,中醫(yī)項(xiàng)目:針灸治療疼痛技術(shù)、推拿治療腰骶痛/頸椎病技術(shù)、刺絡(luò)拔罐技術(shù)、針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用治療中風(fēng)/面癱/痹癥。第七類,輔助檢查技術(shù):常見心電圖異常鑒別技術(shù)、常見影像學(xué)異常鑒別技術(shù)。1.1.4中醫(yī)防治技術(shù)聘請來自三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、醫(yī)學(xué)院校等各領(lǐng)域?qū)＜覍ε嘤?xùn)方案進(jìn)行論證,最終確定具體集中培訓(xùn)以下18個(gè)適宜技術(shù)項(xiàng)目(按具體實(shí)施授課順序排列):2型糖尿病防治技術(shù)、頸椎病推拿手法、醒腦開竅法治療腦卒中技術(shù)、推拿治療急性腰骶痛、農(nóng)藥中毒處理、急性酒精中毒處理、一氧化碳中毒處理、常見心電圖異常鑒別技術(shù)、婦女保健工作中常見問題的處理、女性生殖道感染與宮頸癌篩查技術(shù)、兒童營養(yǎng)性疾病的預(yù)防與檢測、小兒腹瀉防治技術(shù)、高血壓防治技術(shù)、支氣管哮喘的長期治療與社區(qū)管理、缺血性腦血管病防治技術(shù)、調(diào)理脾胃針法治療2型糖尿病血管并發(fā)癥、針灸治療痛癥的適宜技術(shù)、不寐的中醫(yī)適宜技術(shù)。以上所列項(xiàng)目集中在1個(gè)月培訓(xùn)完成,未包含公共衛(wèi)生類適宜技術(shù)項(xiàng)目和心肺復(fù)蘇項(xiàng)目,將在下一輪培訓(xùn)完成。1.2培訓(xùn)實(shí)施1.2.1培訓(xùn)范圍以樣本衛(wèi)生院為主體,根據(jù)適宜技術(shù)所適用的技術(shù)崗位,將培訓(xùn)對象擴(kuò)展至全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院技術(shù)骨干,提升培訓(xùn)資源的利用率。1.2.2培訓(xùn)教師1.2.3內(nèi)容豐富,注重與學(xué)生的互動由教師到寶坻區(qū)集中培訓(xùn),主要采用理論教學(xué)加實(shí)踐演示的培訓(xùn)方法,授課內(nèi)容力求淺顯易懂,以教師實(shí)踐演示為主,注意與學(xué)生的互動。每培訓(xùn)一個(gè)項(xiàng)目,現(xiàn)場考核一個(gè)項(xiàng)目。1.2.4培訓(xùn)效果評估在每個(gè)適宜技術(shù)項(xiàng)目培訓(xùn)完成后,即時(shí)對接受培訓(xùn)的人員進(jìn)行技能考核與問卷調(diào)查,了解其對該項(xiàng)技術(shù)的掌握情況。2結(jié)果2.1被培訓(xùn)人員的人數(shù)和專業(yè)素質(zhì)不高參加本項(xiàng)目適宜技術(shù)培訓(xùn)的人員為涵蓋樣本衛(wèi)生院的所有寶坻區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員,各單位根據(jù)情況選派專業(yè)技術(shù)人員參加,包括西醫(yī)師、中醫(yī)師和護(hù)理人員,每次人數(shù)不等,最少22人次,最多56人次。參加培訓(xùn)人員初級和中級職稱占91.8%(580人次/632人次),大專和本科學(xué)歷占94.9%(600人次/632人次),工作年限8年以上人員占63.3%(400人次/632人次)。參加非中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)西醫(yī)師占88.9%(562人次/632人次),參加中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)中醫(yī)師占93.8%(593人次/632人次)。2.2培訓(xùn)技術(shù)的適應(yīng)程度問卷調(diào)查結(jié)果顯示,學(xué)員對此次培訓(xùn)感到很滿意,滿意率為100.0%。在對適宜技術(shù)的需要程度方面,選擇很需要的比例在75%以上,其中對婦女保健、兒童營養(yǎng)方面的適宜技術(shù)需要程度為100.0%。在授課前對培訓(xùn)知識的熟悉程度方面,主要為初步掌握和有理論無實(shí)踐,廣泛應(yīng)用的比例普遍不高。多數(shù)人認(rèn)為培訓(xùn)技術(shù)的難易程度適中。學(xué)員對培訓(xùn)的評價(jià)普遍很高,認(rèn)為教師授課通俗易懂,希望今后能夠更多舉辦類似培訓(xùn),并增加項(xiàng)目的培訓(xùn)次數(shù),使培訓(xùn)更加系統(tǒng)、深入,增加動手機(jī)會。見表1。2.3參培人數(shù)量:20%是采用新技術(shù)治療高血壓的總效果較高,爭議復(fù)雜,經(jīng)常使用于培訓(xùn)后6個(gè)月,通過問卷調(diào)查形式對樣本衛(wèi)生院適宜技術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行追蹤分析,35名衛(wèi)生技術(shù)人員參加問卷調(diào)查。問卷分析的結(jié)果顯示,學(xué)員在培訓(xùn)后基本能夠掌握教師授課內(nèi)容,但是對于針灸治療痛癥的適宜技術(shù)、頸椎病推拿手法、醒腦開竅治療腦卒中3個(gè)項(xiàng)目的掌握程度正確率低于90%,其他項(xiàng)目測試的正確率均在90%以上。見表2。樣本衛(wèi)生院參培人數(shù)最多的是高血壓防治技術(shù),共有32人參培(91.4%),其次為缺血性腦血管病防治技術(shù)與2型糖尿病防治技術(shù),有23人參培(65.7%),這些疾病都是農(nóng)村常見內(nèi)科疾病。參培人數(shù)最少的培訓(xùn)項(xiàng)目是針法治療2型糖尿病血管并發(fā)癥,5人參加(14.3%)。從對技術(shù)的掌握程度來看,貧血營養(yǎng)不良、缺血性腦血管病防治技術(shù)、2型糖尿病防治技術(shù)、小兒腹瀉防治技術(shù)內(nèi)科適宜技術(shù)的掌握情況較好,完全掌握在參培人數(shù)中所占比例在65%以上,這些技術(shù)也是在工作中經(jīng)常使用的。對于尚未使用過的技術(shù),主要是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)患者。常見心電圖異常鑒別技術(shù)屬于難點(diǎn),有7人選擇很不熟練,這7人主要為護(hù)士與藥劑師,與專業(yè)有關(guān);選擇非常熟練應(yīng)用適宜技術(shù)的主要為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。由于適宜技術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短,門診量的增加尚不明顯。參培人員100.0%對適宜技術(shù)治療效果很滿意或滿意。由于適宜技術(shù)應(yīng)用尚未熟練,患者對適宜技術(shù)治療效果的滿意度尚有一定的提高空間,特別是中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目。3討論3.1中醫(yī)適宜技術(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適宜技術(shù)的采用必須適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展初級衛(wèi)生保健的需要,特別是滿足農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的迫切需要,同時(shí)能為基層衛(wèi)生人員所掌握和使用。從效果評估可以看出,所篩選的適宜技術(shù)對于農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員仍具有一定的難度,特別是常見心電圖異常診斷、高血壓防治、針灸、推拿等適宜技術(shù)對學(xué)員來說難度較大,而其中心電圖診斷這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該是基層工作中廣泛應(yīng)用的項(xiàng)目。23.0%的學(xué)員認(rèn)為不寐的中醫(yī)適宜技術(shù)較難聽懂,可能因?yàn)檫@部分內(nèi)容涉及較多的心理學(xué)理論知識,對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員較為陌生?？梢钥闯?農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員無論在理論知識還是專業(yè)技能方面都仍有很大提升空間,他們的知識面和基本專業(yè)技能覆蓋面都過窄,因此在培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)充分考慮被培訓(xùn)者的現(xiàn)有基礎(chǔ)。3.2中醫(yī)對于患者的認(rèn)可度問題中醫(yī)適宜技術(shù)的廣泛應(yīng)用率基本在10%左右,與國家大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的政策存在較大差距。一方面是當(dāng)?shù)匕傩諏χ嗅t(yī)的認(rèn)可度問題,另一方面則是醫(yī)生的技術(shù)水平問題,并且這兩個(gè)原因相互影響。從技術(shù)應(yīng)用追蹤效果看,衛(wèi)生技術(shù)人員對中醫(yī)項(xiàng)目掌握程度及患者對中醫(yī)項(xiàng)目治療效果的滿意度都偏低。3.3針對培訓(xùn)對象的需求,開展技術(shù)培訓(xùn)本次培訓(xùn)師資主要為行業(yè)專家,理論與技