從溫中復(fù)陽(yáng)論探討甘草干姜湯的配伍運(yùn)用特點(diǎn)

從溫中復(fù)陽(yáng)論探討甘草干姜湯的配伍運(yùn)用特點(diǎn)

《蘇文陰陽(yáng)》第五篇寫(xiě)道：“品味甘甜，分布陽(yáng)陽(yáng)?！薄！倍什莞山獪懈什菸陡势?干姜味辛熱,正是《內(nèi)經(jīng)》這一理論的體現(xiàn)。由于該方藥味精煉,配伍嚴(yán)謹(jǐn),成為溫中復(fù)陽(yáng)的基本方。筆者就甘草干姜湯的配伍運(yùn)用特點(diǎn)探討如下。1甘草干姜湯扶陽(yáng)以和陰消氣甘草干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第29條:“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈、足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語(yǔ)者,少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗,復(fù)加燒針者,四逆湯主之。”第30條:“問(wèn)曰:證象陽(yáng)旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急而譫語(yǔ)。師曰:言夜半手足當(dāng)溫,兩腳當(dāng)伸,后如師言。何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮則為風(fēng),大則為虛,風(fēng)則生微熱,虛則兩脛攣。病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經(jīng),亡陽(yáng)故也。厥逆咽中干,煩躁,陽(yáng)明內(nèi)結(jié),譫語(yǔ),煩亂,更飲甘草干姜湯。夜半陽(yáng)氣還,兩足當(dāng)熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語(yǔ),故知病可愈?！睆脑姆治?本條論述了虛人外感誤用桂枝湯致陰陽(yáng)兩虛的救誤方法及可能出現(xiàn)的其他兩種變證和治療。而運(yùn)用甘草干姜湯時(shí)的基本病機(jī)是陰陽(yáng)兩虛,因?yàn)闊o(wú)形之陽(yáng)可以速?gòu)?fù),有形之陰難以驟生,故先用甘草干姜湯以復(fù)其陽(yáng),待陽(yáng)回足溫之后,再用芍藥甘草湯復(fù)其陰,從而完成對(duì)陰陽(yáng)兩虛的治療。從這樣一個(gè)治療的過(guò)程,我們可以得出,運(yùn)用甘草干姜湯扶陽(yáng),其燥烈之性不強(qiáng),藥味相對(duì)平和。另外,對(duì)甘草干姜湯的組成藥物分析,也可以看出仲景盡量避免扶陽(yáng)藥物的剛燥之性對(duì)陰液的耗損。將甘草蜜炙,且用量大于干姜,甘勝于辛,扶脾胃之陽(yáng),還可監(jiān)制干姜之峻,以護(hù)其陰。正如劉渡舟所說(shuō)“此方既可扶陽(yáng)而又能攝陰”。另外,甘草干姜湯還見(jiàn)于《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇的第五條“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者,屬消渴?！睆脑姆治?本病因上焦陽(yáng)虛,肺中虛冷而痿,陽(yáng)虛不能化氣,氣虛不能攝津,所以頻吐涎沫。又因上焦虛冷,不能制約下焦,故遺尿或小便頻數(shù)。而頻吐涎沫、遺尿、小便頻數(shù)等又提示本病有陰傷之嫌。肺痿病有“重亡津液,故得之”之說(shuō)。而虛寒性肺痿的形成是因?yàn)樘摕岱勿舨【?咳傷肺氣,或因誤治,陰損及陽(yáng),轉(zhuǎn)化而來(lái)。因此,肺痿的基本病機(jī)是肺痿弱不振,本質(zhì)是陰陽(yáng)兩虛,因其偏重不同而有虛寒、虛熱之分。所以,選擇甘草干姜湯扶陽(yáng)而不傷陰,且選用干姜,緩其辛散之性,可更防劫陰之弊。如張石頑有云:“干姜味本辛,炮之則苦,專散虛火,用之里寒,止而不易?！睂?duì)本方的應(yīng)用,《備急方》載:“療吐逆,水米不下,甘草干姜湯。”《直指方》載:“甘草干姜湯治脾中冷痛嘔吐不食。還治男女諸虛出血,胃寒,不能引氣歸元,無(wú)以收約其血。”《朱氏集驗(yàn)方》用此方治脾胃陽(yáng)虛,氣不攝血的吐血不止、脈遲身涼等證,方名二神湯。從這些應(yīng)用來(lái)看,此方可用于脾肺陽(yáng)虛兼有陰虧的病證。所以,陳恭溥有云:“甘草干姜湯,溫脾土而生陰津之方也?！?甘草干姜湯及甘草干姜湯回陽(yáng)救逆,變方為四逆湯。①兩方從藥物組成看,四逆湯比甘草干姜湯多了一味生附子。生附子回陽(yáng)救逆的作用最好,但是一般不單獨(dú)運(yùn)用附子回陽(yáng)救逆,往往配伍干姜和甘草使用。因?yàn)楦什莺透山环矫婺軠p輕附子的毒性,另一方面又能增強(qiáng)附子回陽(yáng)救逆的作用和持久性。如呂木茶云:“干姜溫中散寒,生附祛陰復(fù)陽(yáng),二味合用,乃能徹上徹下,開(kāi)辟群陰,而挽垂絕之陽(yáng)。復(fù)以甘草者,正取其甘緩留中,制雄銳之師,迅奏膚功,迎陽(yáng)復(fù)辟?！爆F(xiàn)代研究,單味附子雖有一定強(qiáng)心效應(yīng),但其作用不如四逆湯,且易致心律失常。單味甘草不能增強(qiáng)心臟收縮幅度,但有升壓效應(yīng),且能減慢竇性心律,避免單味附子導(dǎo)致異位心律失常,且附子的毒性在四逆湯中降至1/30,提示本方配伍具有合理性。②兩方從藥物用量上看,甘草干姜湯用炙甘草四兩,干姜二兩,比例為2∶1,四逆湯中炙甘草二兩,干姜一兩半,比例為4∶3。所以,四逆湯中加強(qiáng)了干姜溫陽(yáng)散寒的作用。③兩方從病機(jī)上看,甘草干姜湯重用甘平之炙甘草,輔以辛熱干姜,意在甘溫復(fù)建中焦脾胃之陽(yáng),作用平和。而四逆湯則以辛熱之附子為主,直走心腎,溫壯少陰陽(yáng)氣,更得干姜、甘草之助,功效大增,實(shí)為溫里散寒、回陽(yáng)救逆之首選,其剛燥之性大于甘草干姜湯,作用部位偏于腎。溫中健脾、燥濕祛寒,變方為理中丸(湯)。①兩方從藥物組成上看,理中丸(湯)是甘草干姜湯加人參、白術(shù)而成。人參和白術(shù)同為補(bǔ)氣藥類,當(dāng)它們和甘草干姜湯相配,就體現(xiàn)了治療里虛寒證應(yīng)溫、補(bǔ)并行的原則,加強(qiáng)了甘草干姜湯補(bǔ)氣的作用。另外,白術(shù)有很好的燥濕健脾的作用,能健運(yùn)中州,投脾之所喜。所以,前人認(rèn)為本方能奠安中氣,以恢復(fù)升清降濁之常,正所謂“理中者,理中焦”,故凡脾胃虛寒,中焦升降之證,無(wú)論外感內(nèi)傷,均可用之。②兩方從藥物用量上看,理中丸(湯)四藥等量,都是三兩,所以,理中湯辛熱之性強(qiáng)于甘草干姜湯。③兩方從病機(jī)上看,都為辛甘化陽(yáng)之溫補(bǔ)劑,都能治療脾肺虛寒證,但理中湯中白術(shù)性燥,易傷陰津,故《本草經(jīng)疏》有云:“凡病屬陰虛血少,精不足,內(nèi)熱骨蒸,口干唇燥,咳嗽吐痰,吐血,鼻衄,齒衄、咽塞,便秘滯下者,法咸忌之。術(shù)燥腎而閉氣,肝腎有動(dòng)氣者勿服。”人參雖然能補(bǔ)氣生津,但《醫(yī)學(xué)入門·本草》中也有提到“陰虛火旺吐血者慎用”。理中丸(湯)方中藥性偏于溫燥,陰虛者忌用。所以,兩方雖都能培土生金,治療脾肺虛寒,但仲景在治療虛寒性肺痿的時(shí)候,仍舍理中作用更強(qiáng)的理中丸,而選無(wú)傷陰之弊的甘草干姜湯。溫肺化飲,變方為苓甘五味姜辛湯。仲景提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。水液遇寒則凝,凝則痰濁窒塞于氣道;遇溫則化,化則痰消而氣道暢通。苓甘五味姜辛湯為甘草干姜湯加茯苓、細(xì)辛、五味子而成。方中甘草、干姜溫中復(fù)陽(yáng),杜絕生痰之源;茯苓淡滲利濕,治其已聚之痰飲;佐辛散的細(xì)辛,酸收的五味子,既可止咳降逆,又可相互