門診病歷質量檢查總結

門診病歷質量檢查總結現(xiàn)崗病歷質量檢查總結病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因：1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責任心不強，馬虎出錯。3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務科XX年門診醫(yī)療質量檢查情況小結門診部分別于XX年6月19、20、21日進行了門診醫(yī)療質量檢查，按照《門診醫(yī)療質量考核評價表》的規(guī)定及要求，隨機抽查了門診病歷、門診病人，檢查情況匯總如下:一、門診病歷二、各科醫(yī)療服務質量存在的問題。本月共檢全院19個門診服務窗口，各科在科室質量管理、執(zhí)行核心制度方面均無扣分:門診就診人次，診室平均使用率，平均就診率。1、檢驗科:排隊人數(shù)大于20人，排隊時間最長時達40分鐘。血常規(guī)平均等侯時間約50分鐘，白帶檢查平均等侯時間約45分鐘，小便常規(guī)平均等侯時間約40分鐘，急診檢驗結果報告30分鐘。本月抽查中查出至8:10時成人抽血窗口未按規(guī)定時間開放兩個窗口共三次，導致每個窗口排隊超過15人。2、影像科:平均等侯時間約80分鐘，一般B超檢查自開始到出報告時間為15分鐘，急診檢查結果時間10分鐘超聲產前診斷檢查報告合格率100%。至目前為止，產科三、四級超聲預約正常，無滯留現(xiàn)象。3、掛號收費室:平均等侯時間約6分鐘。當排隊人數(shù)超過15時，均由導醫(yī)分流到114取號處或自助掛號繳費機掛號、繳費，故無排長隊現(xiàn)象發(fā)生;雙向轉診患者登記無專人負責，導致經常小心漏記。4、影像科:平均等侯時間30分鐘，一般檢查自開始到出報告時間為60分鐘，DR檢查自開始到出報告時間平均為2小時，急診影像檢查項目結果報告時間30分鐘。5、6、門診藥房:門診取藥平均等侯時間約2分鐘。婦科:停診5次，患者就診平均等侯時間20分鐘，平均檢查6分鐘:未按定使用電子病歷，病歷質量考核扣2分。7、產科:停診13次，停診次數(shù)較多，出診質量扣1分:孕婦平均就診等侯時間約60分鐘，平均檢查時間5分鐘自動測血壓處較狹窄，產婦較多，請科室注意分流人群8兒科:停診3次，替診2次，遲到15次，出診質量考核扣1分，患者就診平均等侯時間約60分鐘，平均檢查時間5分鐘。9、內科:就診等侯時間約30分鐘，平均檢查時間10分投訴兩次，醫(yī)療質量考核得分:96分。10、口腔科:停診2次，就診等侯時間約20分鐘，平均檢查時間5分鐘，醫(yī)病質量考核等分:99分。11、兒保科:停診5次，替診8次，醫(yī)療質量考核得分:97分。三、門診部所考核部門的匯總表XX年一月份病歷質量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取XX年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《四川省醫(yī)療機構住院病歷質量評分標準》執(zhí)行二、抽查結果1、共抽查1月份歸檔病歷21份，平均分分:其中內科系統(tǒng)歸檔病歷15份，平均分分，外科系統(tǒng)歸檔病歷9份平均分分。(轉載于:寫論文網:門診病歷質量檢查總結)具體情況如下:內科系統(tǒng):第一名內一科抽查4份病歷，平均得分分第二名內三科科抽查3份病歷，平均分分:第三名內二科抽查5份病歷，平均得分分;第四名理療科抽查3份病歷平均得分分:外科系統(tǒng):抽查9份病歷，平均得分分;2、各科病歷質量相對較好的人員:3、病歷質量較差的:三、存在問題病歷質量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下:1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。3、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。4、術前準備情況的記錄不完善:術后首次病程記錄缺小項;手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄:觀察項目記錄不夠細致。5、術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名:時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫:書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象:醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。四、整改措施1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《四川省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰.XX年二月病歷質量考核評估情況通報、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽XX年1月份歸檔病歷各份具體評分標準仍參照《四川省醫(yī)療機構住院病歷質量評分標準》執(zhí)行.二、檢查結果1、共抽查2月份歸檔病歷份，平均分分:其中內科系統(tǒng)歸檔病歷40份，平均分分，外科系統(tǒng)歸檔病歷10份，平均分分。具體情況如下:內科系統(tǒng):第一名內二科抽查10份病歷，平均得分分:第二名內一科抽查10份病歷，平均得分分:第三名內三科抽查10份病歷，平均得分分，第四名理療科抽查10份病歷，平均得分分外科系統(tǒng):抽查10份病歷，平均得分分:三、存在問題1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷3、病程記錄不詳細，病情分析內容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉歸情況。個別醫(yī)院三級查房、會診制度落實較差，記錄不規(guī)范，分析及指導性意見不明確。4、多數(shù)醫(yī)院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認真，沒有真正起到總結經驗、交流學術、促進業(yè)務、提高質量的作用。5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。6、護理記錄不規(guī)范、簡單，?？魄闆r有異常，無相應護理措施。7、臨時醫(yī)囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。三、整改措施1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《四川省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改:對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。二0一一年三月份住院病歷質量抽查情況通報一、抽查方法及評審標準對二月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷20份進行質量檢查，具體評分標準仍參照《四川省醫(yī)療機構住院病歷質量評分標準》執(zhí)行。二、檢查結果共抽查2月份住院病歷70份，涉及科室內一一科、內二科、外科、理療科