中西醫(yī)：惡性腫瘤的診療

中西醫(yī)：惡性腫瘤的診療惡性腫瘤，是呈浸潤生長，發(fā)展較快的一類腫瘤。惡性腫瘤對人體組織器官的結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生極大的破壞，并引起惡病體質(zhì)和其他部位腫塊，對生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，故屬“惡性”范疇。好發(fā)年齡30～50歲，男多于女。耳鼻咽喉常見惡性腫瘤有鼻咽癌、咽喉菌、上頜竇癌等。祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于癌的認(rèn)識(shí)很早，如《素問·至真要大論篇》說：“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅而咽不通，飲食不一，舌本強(qiáng)，食則嘔”。雖未言“癌”，但所論包括了食道癌、胃癌、賁門癌等病證的癥狀特點(diǎn)。隋唐時(shí)期的《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》等古籍中對“惡核”、“石疽”、“石癰”等癥狀的記載，當(dāng)包括了部分癌癥轉(zhuǎn)移癥狀的認(rèn)識(shí)。其后，至宋、元、明、清的醫(yī)籍中，則有更進(jìn)一步的描述與論治。如《外科正宗》之“失榮”類似于鼻咽癌之有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。[病因病理]１．氣血瘀結(jié)：悲怒憂思，以致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈閉阻，氣血凝滯，日積月累，致生癌腫。２．痰濁結(jié)聚：肝郁犯脾，或飲食勞倦傷脾，運(yùn)化失健，痰濁內(nèi)生，結(jié)聚日久成塊而為癌腫。３．火毒困結(jié)：過食辛辣炙煿，或常吃霉變腐爛食物，致脾胃失調(diào)，熱毒蘊(yùn)積，聚結(jié)清竅，或肝郁化火，火毒上壅，發(fā)為癌腫，或加速癌腫后的潰爛與發(fā)展。西醫(yī)目前對惡性腫瘤的病因尚不明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、飲食衛(wèi)生因素、長期慢性炎癥性刺激、煙酒嗜好及病毒感染或良性腫瘤惡變等有關(guān)。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠頏顙巖（鼻咽癌）：鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽粘膜鱗狀上皮的癌，多為低分化鱗癌，多見于黃種人，是我國最常見的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的30％，頭頸惡性腫瘤的80％。以廣東、廣西、福建、湖南等省區(qū)為高發(fā)。發(fā)病年齡30～60歲，男女之比約為2～3:1。發(fā)病原因尚不十分明了，一般認(rèn)為與遺傳易感性、EB病毒感染及環(huán)境因素等有關(guān)。屬中醫(yī)“失榮”、“上石疽”、“瘰疬”等范疇1．臨床表現(xiàn)：早期常無癥狀或癥狀不典型，出現(xiàn)癥狀后多已屬中晚期。表現(xiàn)為一側(cè)耳鳴、耳脹悶感、聽力減退，回吸性涕中帶血，胸鎖乳突肌中段后緣頸深淋巴結(jié)無痛腫大，逐漸增大，多個(gè)聚積，以致推之不動(dòng)，并逐漸出現(xiàn)鼻塞、咽喉不適、語音改變、咽痛、吞咽障礙、張口困難；若侵犯顱底，可致上瞼下垂、眼肌麻痹、頭痛等顱神經(jīng)癥狀；晚期可廣泛轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝，并出現(xiàn)惡病質(zhì)。2．鼻咽部檢查可發(fā)現(xiàn)局限性腫塊。3．影像學(xué)檢查：CT掃描或MRI可顯示腫塊大小及發(fā)展方向和侵犯范圍。4．活組織檢查：鼻咽部或頸淋巴結(jié)組織活檢，必要時(shí)反復(fù)多次活檢。5．其他檢查：血清EB病毒相關(guān)抗體VCA-IgA、EA-IgA陽性且滴度較高，可作為EB病毒感染或癌前期病變的參考指標(biāo)。附：鼻咽癌分期及分型分期（參照TNM法）Ⅰ期：Ｔ1Ｎ0Ｍ0。Ⅱ期：Ｔ2Ｎ0Ｍ0，Ｔ0～2Ｎ1Ｍ0。Ⅲ期：Ｔ2Ｎ0Ｍ0，Ｔ3Ｎ1Ｍ0，Ｔ0～3Ｎ2Ｍ0。Ⅳ期：Ｔ3Ｎ0Ｍ0，Ｔ3Ｎ1Ｍ0，Ｔ0～3Ｎ2Ｍ0。Ⅴ期：Ｔ4Ｎ0Ｍ0，Ｔ4Ｎ1Ｍ0，Ｔ4Ｎ2Ｍ0，Ｔ0～4Ｎ3Ｍ0，Ｍ1。分型上行型：亦稱腦神經(jīng)型，有第ⅡⅢⅣⅤⅥ對腦神經(jīng)的侵犯的／或顱底骨質(zhì)破壞，但多沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下行型：亦稱頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移型，有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，俚無上行述顱神經(jīng)侵犯和顱底破壞。上下行型：亦稱混合型，兼有上行型和下行型的表現(xiàn)。㈡咽喉菌：以鱗狀細(xì)胞癌為多，占全身惡性腫瘤的1～5％，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的11～22％，多見于50～60歲，男多于女，二者之比約為10:1。近年來發(fā)病率有上升趨勢，城市高于農(nóng)村，尤以污染嚴(yán)重的工業(yè)區(qū)為甚。１．部位：癌腫原發(fā)于聲門上區(qū)者稱聲門上癌，尤其以會(huì)厭喉面根部為多見；癌腫原發(fā)于聲門區(qū)者稱聲門癌；癌腫原發(fā)于聲門下區(qū)者稱聲門下癌。２．癥狀：早期主要有聲嘶、咽喉異物感，咳嗽，痰中帶血等癥。后期可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、口氣臭穢，以及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)。３．體征：用間接喉鏡、直接喉鏡或纖維咽喉鏡檢查，可見喉部新生物，呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀，或表面有潰瘍，常致聲門變窄、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、喉體摩擦音消失。晚期聲門上癌與聲門下癌可發(fā)生頸部、氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。４．活組織檢查：是喉癌確診的主要依據(jù)。５．喉部斷層照片、CT及MRI可顯示腫瘤大小及其與周圍組織的關(guān)系。必要時(shí)胸部Ｘ線檢查以排除肺部轉(zhuǎn)移，頸部Ｂ超以顯示頸淋巴結(jié)情況。㈢上頜竇癌鼻腔與鼻竇癌鼻部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的2％左右，而上頜竇癌占鼻部惡性腫瘤的60～80％，發(fā)病年齡為40～60歲，男女之比約為1.5～3:1。鼻腔與鼻竇惡性腫可直接侵犯眼、腭、顱底等鄰近器官，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)多屬熱毒痰濁互結(jié)所致。１．早期可發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻竇腫塊，常伴有持續(xù)性鼻塞、膿血涕，面頰部疼痛、麻木。腫瘤侵犯眼眶及翼腭窩可引起流淚與復(fù)視、張口困難等；晚期則有惡病質(zhì)表現(xiàn)。２．鼻腔惡性腫瘤可見鼻腔結(jié)節(jié)狀新生物，或有糜爛，觸之易出血，腫塊大者可伴外鼻變形。３．上頜竇惡性腫瘤向下侵犯可致牙槽突致牙齒松動(dòng)；向前侵犯可致面頰部隆起變形；向上侵犯可致則引起眼球突出、運(yùn)動(dòng)受限；向后侵犯引起頑固性疼痛及張口困難等。相對而言，上頜竇后上內(nèi)區(qū)腫瘤早期即易侵犯篩竇、眼眶及顱前窩并產(chǎn)生癥狀，預(yù)后差。４．篩竇、額竇、蝶竇惡性腫瘤主要破壞鄰近器官如眼眶、顱神經(jīng)等，引起相應(yīng)癥狀與體征。５．活檢可以確診，必要時(shí)手術(shù)探查。６．CT及MRI檢查能全面、精確地顯示腫瘤的大小、范圍，以及與周圍組織的關(guān)系、骨質(zhì)破壞的情況等。㈣基底細(xì)胞癌基底細(xì)胸癌發(fā)生于上皮細(xì)胞的基底層，好發(fā)于耳郭、鼻尖、鼻翼、額、眼瞼及上唇等處，少有轉(zhuǎn)移。以50～60歲多見，男性多于女性。初起時(shí)患處呈灰色或黃色有臘樣光澤的扁平狀小硬結(jié)，漸至中心壞死潰瘍而無痛，表面有痂皮覆蓋，邊緣卷起而較硬，與周圍健康皮膚界限明顯。潰瘍可不斷向四周及深層發(fā)展，侵犯骨質(zhì)與軟骨，但很少侵犯粘膜。其深層擴(kuò)展常超出表面病變范圍甚遠(yuǎn)?；罱M織檢查可以確診。[辨證論治]１．氣血瘀結(jié)證主證：癌腫多為塊狀，或結(jié)節(jié)狀，色暗紅，血絲纏繞，易出血，或有疼痛。全身并見煩躁易怒，胸脅脹痛。舌質(zhì)紫暗，或有紫斑，苔白，脈弦。治則：行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：丹梔逍遙散[56]加三棱、莪術(shù)、穿山甲、昆布、牡蠣。加減：可根據(jù)病情配用水蛭、虻蟲、土鱉、桃仁、紅花等以破血祛瘀，攻堅(jiān)散結(jié)。２．痰濁結(jié)聚證主證：癌腫多呈結(jié)節(jié)狀隆起，色淡紅，有分泌物附著，或頸項(xiàng)惡核較大。并見頭重頭暈，咳嗽有痰，痰多粘稠，胸悶，身重體倦，納差。舌質(zhì)胖嫩，有齒痕，苔膩，脈弦滑。治則：化濁除痰，和胃散結(jié)。方藥：清氣化痰丸[287]加雞內(nèi)金、黨參、山慈菇。３．火毒困結(jié)證主證：癌腫多呈菜花狀，潰爛、滲血、有腐物，臭穢。并見頭痛劇烈，煩躁易怒，口苦咽干，渴喜冷飲，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治則：瀉火解毒，疏肝理脾。方藥：柴胡清肝湯[234]加白術(shù)、雞內(nèi)金、沙參、白茅根。加減：上述各證均可根據(jù)臨床癥狀加減用藥：頸部腫塊巨大，痰多者，可配用四生散[81]散結(jié)。火毒盛極者，可配山豆根、青黛、龍膽草等以清泄熱毒。局部疼痛或頭痛劇烈者，可選加露蜂房、田七、五靈脂、沉香、木香等，亦可配服云南白藥?；蛴?％冰片酒精涂敷患部。鼻衄或痰血者，可選加旱蓮草、白茅根、仙鶴草、紫珠草、藕節(jié)、白及、馬勃等。脈絡(luò)痹阻之口眼歪斜，視一為二，伸舌不正，言語不清等癥，可配合牽正散[201]以祛風(fēng)化痰止痙。癌腫后期，體質(zhì)虛弱者，宜扶正固本。如陰津虧損，可選用大補(bǔ)陰丸[26]合增液湯[347]以養(yǎng)陰清熱，生津潤燥；氣血虧損，可選用八珍湯[14]以補(bǔ)益氣血；脾胃虧損，可選用六君子湯[61]加麥芽、山楂、雞內(nèi)金健脾化濁、消食化積；腎陽不足，可選用附桂八味丸[159]以溫補(bǔ)腎陽。[其他治療]１．中西醫(yī)結(jié)合治療：是目前常用的治療方法，即運(yùn)用西醫(yī)辨病治療(如采用放療、化療、手術(shù)摘除等方法)結(jié)合中醫(yī)辨證施治。其西醫(yī)辨病治療如下：⑴鼻咽癌：放射治療是鼻咽癌的首選療法，包括60鈷外照射、直線加速器照射等。除淋巴癌外，早期放射均有較好療效。中藥治療常作為輔助手段，對于放射增敏及減輕副作用等均有較好作用。化療適合于放療后復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；光動(dòng)力學(xué)療法適合于放療后復(fù)發(fā)灶的局部治療；手術(shù)治療對于局部病灶的處理及放療后殘留的孤立病灶或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可考慮。⑵鼻腔與鼻竇癌腫：以手術(shù)治療為主，行鼻腔或鼻竇腫瘤切除術(shù)，輔以術(shù)前、術(shù)后放射治療和化療，可配合運(yùn)用免疫療法，如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、Ａ白介素-2之類。⑶扁桃體惡性腫瘤：以放療為主配合化療。對高分化癌，亦可以手術(shù)治療為主，術(shù)前、術(shù)后配合化療或放療。⑷喉癌：首選手術(shù)治療，可根據(jù)病情選擇喉的部分或全喉切除術(shù)。放射治療適合于單純局限性聲帶癌及Ⅲ、Ⅳ期喉癌的術(shù)前或術(shù)后治療，以及術(shù)后殘?jiān)罨驈?fù)發(fā)的治療。⑸基底細(xì)胞癌：腫瘤小于1cm者，可行放療、冷凍、激光或局部手術(shù)治療，腫瘤大于1cm者，宜行包括深層組織在內(nèi)的擴(kuò)大切除，同時(shí)行整復(fù)修補(bǔ)術(shù)。２．抗癌中草藥：目前用于治療癌腫的中草藥很多，一般加入內(nèi)治方藥中使用，按其作用歸類如下。⑴瀉火解毒類：白花蛇舌草、石上柏、山豆根、七葉一枝花、蛇泡勒、老鼠勒、山海螺、虎杖、青黛、半枝蓮、了哥王。⑵祛痰散結(jié)類：生南星、生半夏、生川烏、生草烏、貓爪草