《婦科宮腔鏡講座》

婦科宮腔鏡講座1.宮腔鏡設(shè)備組成2.宮腔鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥3.宮腔鏡的術(shù)中所見(jiàn)4.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥2整理課件宮腔鏡設(shè)備組成宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)34動(dòng)力能源系統(tǒng)5膨?qū)m及灌流系統(tǒng)3整理課件診斷與治療性宮腔鏡軟性宮腔鏡〔纖維宮腔鏡〕硬性宮腔鏡〔常用〕宮腔電切鏡宮腔鏡分類4整理課件纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡5整理課件硬性宮腔鏡6整理課件

治療性硬性宮腔鏡輔助操作器械成像系統(tǒng)膨?qū)m機(jī)光源宮腔鏡Cyclename宮腔鏡檢查圖示7整理課件宮腔鏡電切手術(shù)器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡8整理課件9整理課件10整理課件11整理課件主動(dòng)型操作手架被動(dòng)型操作手架12整理課件13整理課件照明系統(tǒng)

冷光源導(dǎo)光束照明系統(tǒng)

14整理課件15整理課件攝像及成像系統(tǒng)攝像頭顯示器成像系統(tǒng)16整理課件動(dòng)力能源系統(tǒng)組織電極電源線高頻電17整理課件動(dòng)力能源系統(tǒng)高頻電：環(huán)形電極——電流密度高切割組織；滾球電極——凝固止血或去除內(nèi)膜針狀電極——?jiǎng)濋_(kāi)疤痕汽化電極——高功率輸出氣化內(nèi)膜及組織雙極電極——電流在宮腔內(nèi)形成回路，電解質(zhì)膨?qū)m18整理課件膨?qū)m及灌流系統(tǒng)灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水壓力設(shè)定80～l00mmHg,流速200～400ml/min。19整理課件20整理課件總結(jié)膨?qū)m及灌流系統(tǒng)動(dòng)力能源系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)照明系統(tǒng)宮腔鏡電切器械21整理課件宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)直觀準(zhǔn)確可靠定位簡(jiǎn)單的治療

22整理課件1、絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的異常子宮出血，包括月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)頻、經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)、不規(guī)那么子宮出血等。2、診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。3、迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。4、評(píng)估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。5、評(píng)估B超的異常宮腔回聲和〔或〕占位病變。6、診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行別離。7、檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和〔或〕宮內(nèi)原因。8、探查原因不明不孕癥的的宮內(nèi)因素。9、宮腔內(nèi)收術(shù)后隨訪。10、宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥23整理課件尚無(wú)明確的絕對(duì)禁忌癥，以下為相對(duì)禁忌癥：1、陰道及盆腔感染。2、多量子宮出血。3、想繼續(xù)妊娠者。4、近期子宮穿孔或子宮手術(shù)史者〔3個(gè)月內(nèi)〕。5、宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸過(guò)硬，難以擴(kuò)張者。6、浸潤(rùn)性宮頸癌。7、患者嚴(yán)重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者。8、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。9、血液病無(wú)后續(xù)治療措施者。10、術(shù)前測(cè)口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術(shù)。宮腔鏡檢查的禁忌癥24整理課件1、子宮內(nèi)膜切除術(shù)：〔1〕久治無(wú)效的異常子宮出血，已排除惡性疾患；〔2〕子宮<妊娠8~9周，宮腔長(zhǎng)<10~12cm；〔3〕合并粘膜下肌瘤<3~4cm；〔4〕無(wú)生育要求。2、子宮肌瘤切除術(shù)：〔1〕粘膜下肌瘤<4~5cm；〔2〕內(nèi)突壁間肌瘤<4~5cm；〔3〕宮頸肌瘤<3~4cm。3、子宮完全或不完全縱隔切除術(shù)。4、宮腔局部或完全閉鎖粘連切除術(shù)。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥25整理課件5、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：〔1〕有病癥的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉；〔2〕已經(jīng)排除惡性變。6、宮頸病變切除術(shù)：〔1〕復(fù)發(fā)性宮頸息肉；〔2〕有病癥的宮頸息肉樣增生；〔3〕宮頸糜爛愈合失敗或愈合缺陷；〔2〕宮頸內(nèi)瘤樣變1~2級(jí)。7、宮內(nèi)胎物切除術(shù)：〔1〕胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠；〔2〕局灶性胎盤植入。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥26整理課件1.絕對(duì)禁忌癥：〔1〕急性盆腔感染；〔2〕心肝腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。2.相對(duì)禁忌癥：〔1〕宮頸疤痕，不能充分?jǐn)U張者；〔2〕宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏著。宮腔鏡手術(shù)的禁忌癥27整理課件1.宮腔鏡一般在月經(jīng)干凈后3-7天手術(shù)最正確。2.月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。3.術(shù)前檢查：測(cè)血壓、脈搏，傳染病檢查(乙肝外表抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。4.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚、術(shù)日晨各灌腸一次；晚間插放宮頸擴(kuò)張棒；術(shù)前禁食6小時(shí)。5.術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。

宮腔鏡手術(shù)前的本卷須知

28整理課件6.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：無(wú)明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)前，于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物，連用4周：〔1〕達(dá)那唑：200mg口服，每日4次?！?〕內(nèi)美通：2.5mg口服，每周2次。〔3〕甲羥孕酮：30~50mg口服，每日1次?！?〕狄波-普維拉〔DMPA〕：150mg肌注，每月1次?！?〕丙氨瑞林〔GnRHa類似物〕：150ug肌注，每日一次。

宮腔鏡手術(shù)前的本卷須知

29整理課件7.子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理：預(yù)縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物：〔1〕同子宮內(nèi)膜與處理?！?〕米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。

宮腔鏡手術(shù)前的本卷須知

30整理課件患者硬膜外麻醉后留置尿管，擺放膀胱截石位，頭高臀低25°，腿架高不超過(guò)30cm，雙腿分開(kāi)110-120〔老年患者90-100°〕，妥善連接電極板?；颊邷?zhǔn)備31整理課件宮腔鏡精美圖片32整理課件正常宮腔鏡所見(jiàn)子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。子宮角和輸卵管開(kāi)口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見(jiàn)輸卵管口。宮腔內(nèi)的其它景象33整理課件34整理課件35整理課件CO2膨?qū)m的正常宮腔36整理課件萎縮性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)那么，有時(shí)可見(jiàn)小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見(jiàn)雙輸卵管開(kāi)口。萎縮性子宮內(nèi)膜37整理課件38整理課件子宮內(nèi)膜息肉：呈指狀或舌狀隆起，單個(gè)或多個(gè)外表光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，外表有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動(dòng)但不脫落，蒂有粗有細(xì)。子宮內(nèi)膜息肉39整理課件子宮內(nèi)膜息肉40整理課件子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)：經(jīng)量中臨床表現(xiàn)：經(jīng)量多B超提示：子宮內(nèi)膜增厚，不均勻

B超提示：宮內(nèi)占位41整理課件子宮內(nèi)膜息肉42整理課件子宮內(nèi)膜息肉43整理課件子宮內(nèi)膜息肉樣增生44整理課件子宮息肉樣增生45整理課件宮頸內(nèi)膜息肉46整理課件宮頸管息肉47整理課件子宮粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，外表血管清晰，分布及走形規(guī)那么，分為有蒂無(wú)蒂兩種。子宮粘膜下肌瘤48整理課件子宮粘膜下肌瘤49整理課件子宮粘膜下肌瘤50整理課件子宮粘膜下肌瘤經(jīng)血量多B超提示：宮內(nèi)占位51整理課件粘膜下子宮肌瘤52整理課件粘膜下子宮肌瘤53整理課件粘膜下肌瘤54整理課件子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶外表血管努張，走形不規(guī)那么，檢查時(shí)易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100％。為防止或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時(shí)間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。子宮內(nèi)膜癌55整理課件子宮內(nèi)膜癌

56整理課件子宮內(nèi)膜癌57整理課件宮腔鏡下顯示IUD58整理課件節(jié)育環(huán)崁頓59整理課件節(jié)余器嵌頓60整理課件IUD殘留61整理課件宮腔內(nèi)異物62整理課件宮腔粘連63整理課件宮腔粘連64整理課件宮頸粘連65整理課件圖片上方的橢圓形輪廓是子宮腔，其右下方的裂隙是假道。

宮頸粘連66整理課件子宮縱隔67整理課件子宮縱隔68整理課件子宮縱隔子宮縱隔69整理課件胎骨殘留70整理課件服用它莫昔芬的宮腔71整理課件宮腔鏡取胚術(shù)

72整理課件73整理課件經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)74整理課件經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)75整理課件經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)76整理課件經(jīng)宮頸子宮粘連切除術(shù)(TCRA)77整理課件經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)78整理課件剪除內(nèi)膜息肉79整理課件輸卵管粘堵術(shù)80整理課件滾球電凝81整理課件手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥子宮穿孔出血水中毒〔TURP)空氣栓塞電灼傷腹痛(宮腔粘連)感染PASS綜合征妊娠復(fù)發(fā)82整理課件〔一〕子宮穿孔宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%〔0.45-4%〕子宮穿孔常繼發(fā)消化道、泌尿系統(tǒng)和大血管的損傷，導(dǎo)致腹膜炎、瘺管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此應(yīng)提高警惕83整理課件原因術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)切割過(guò)深：電切肌層過(guò)深、特別是肌層較薄的兩側(cè)宮角在缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)時(shí)電極的功率過(guò)大，或在局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)既往有子宮手術(shù)史、子宮穿孔史宮頸管狹窄或瘢痕84整理課件診斷膨?qū)m液無(wú)陰道外溢，但膨?qū)m效果差，宮腔鏡下視野模糊不清液體溢入腹腔，B超可先于臨床病癥看到子宮周圍無(wú)回聲區(qū)迅速增大腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)到子宮漿膜層起水泡，出血或穿孔的創(chuàng)面，見(jiàn)腹腔內(nèi)液體急速增多病人情況突然惡化。血壓下降、心率加速85整理課件處理子宮穿孔后立即停止手術(shù)同時(shí)用縮宮素及抗生素觀察是否出現(xiàn)血尿、腹瀉、發(fā)熱、疼痛等病癥對(duì)子宮穿孔進(jìn)行定位并估計(jì)其大小，如為探針、擴(kuò)張棒所致，臨床無(wú)病癥，可嚴(yán)密觀察穿孔部位在子宮峽部及側(cè)壁須行腹腔鏡探查，由電極穿入腹腔或有活動(dòng)性出血的穿孔，可損傷周圍臟器須行開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)行盆、腹腔檢查86整理課件〔二〕出血原因操作技術(shù)：初學(xué)者切割的深度難以掌握多手術(shù)創(chuàng)面：子宮血管床在宮內(nèi)膜外表下5-6mm處而宮角僅在2-3mm處，當(dāng)行TCRE或TCRM術(shù)中深及此層時(shí)，便會(huì)引起多量出血非孕時(shí)子宮肌層厚8mm87整理課件處理血管出血，直接用電極點(diǎn)凝止血?jiǎng)?chuàng)面廣泛滲血，球狀或滾筒狀電極電凝止血組織外表粗大血管，手術(shù)結(jié)束前一定要將宮內(nèi)壓力減低，并找出出血點(diǎn)，準(zhǔn)確止血宮頸管彌散性出血，可用紗布?jí)浩戎寡訉m粘膜下肌瘤切除術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用宮縮劑使子宮收縮到達(dá)止血的目的，也可在術(shù)后的宮腔內(nèi)放置Foley尿管并注入生理鹽水30-40ml，膨脹球囊，通過(guò)機(jī)械壓迫使出血停止。6-8小時(shí)取出，效果顯著88整理課件〔三〕TURP綜合征TURP〔Transurethralresectionofprostate〕即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，是泌尿外科最常見(jiàn)的手術(shù)。因TURP綜合癥最初見(jiàn)于TURP手術(shù)，故以此命名。自宮腔鏡手術(shù)開(kāi)展以來(lái)此病時(shí)有報(bào)道，又被稱為過(guò)度水綜合癥，水中毒等，發(fā)生率約為1-3%常發(fā)生于TCRE和TCRM的病例機(jī)制大量的灌流液進(jìn)入血循環(huán)最終液體超負(fù)荷，產(chǎn)生低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。如對(duì)該并發(fā)癥早期認(rèn)識(shí)缺乏，?？裳诱`診治而導(dǎo)致死亡89整理課件原因子宮肌層手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大過(guò)深子宮壁穿孔液體灌注壓力過(guò)高，持續(xù)有效低壓膨?qū)m，壓力13～15Kpa為宜手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如時(shí)間超過(guò)90min90整理課件臨床表現(xiàn)肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺腦水腫：煩躁不安，惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸表淺腎水腫：少尿或無(wú)尿低鈉血癥：當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚；低于110mmol/L時(shí)，可發(fā)生抽搐和知覺(jué)喪失、休克，甚至心臟驟停死亡91整理課件治療利尿，糾正急性左心衰、肺水腫，治療低鈉血癥。補(bǔ)鈉量計(jì)算：所需補(bǔ)鈉量=〔血鈉正常值-測(cè)得血鈉值〕×52%×公斤體重注意：切忌快速、高濃度補(bǔ)鈉。首次補(bǔ)鈉按計(jì)算量1/3補(bǔ)給，每小時(shí)提高1~2m0sm/L滲透壓濃度，24小時(shí)血漿總體滲透壓提高不超過(guò)12m0sm/L，連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、排尿量，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)鈉量。92整理課件預(yù)防關(guān)鍵在于減少灌注液過(guò)量吸收預(yù)防措施有：宮腔壓力應(yīng)控制在100mmHg以下防止切除過(guò)多子宮肌層組織手術(shù)時(shí)間應(yīng)限制在1小時(shí)內(nèi)完成膨?qū)m液的灌注與排除量的差≥1000-1500ml,應(yīng)停止手術(shù)，并立即查電解質(zhì)93整理課件〔四〕靜脈空氣栓塞Venousairembolism靜脈空氣栓塞〔VAE〕是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥近年來(lái)，隨著宮腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用，我國(guó)也有個(gè)例發(fā)生此并發(fā)癥雖屬罕見(jiàn)，但仍應(yīng)高度重視，術(shù)者必須了解其預(yù)防措施及早期診斷治療94整理課件原因擴(kuò)張宮頸困難，局部血管撕裂或電切術(shù)時(shí)暴露了基層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的小血管進(jìn)入血循環(huán)用未加關(guān)閉帶有腔道的子宮器械時(shí)，也可是空氣進(jìn)入血循環(huán)當(dāng)病人采取頭低臀高位時(shí)，子宮較心臟水平高≥26cm時(shí)，下腔靜脈壓較低，便于空氣進(jìn)入血循環(huán)，一旦病人恢復(fù)平臥位，空氣即可上行進(jìn)入右心95整理課件癥狀空氣栓塞發(fā)病突然，開(kāi)展快，在典型的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)空氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒檢測(cè)是心臟內(nèi)小于0.5cm氣泡的最敏感的技術(shù)對(duì)全身麻醉的患者進(jìn)CO2水平檢測(cè)，呼氣末CO2壓力下降已成為空氣栓塞最重要的的早期征象少量空氣進(jìn)入血液循環(huán)〔假設(shè)為硬膜外麻醉患者意識(shí)清醒〕，會(huì)主訴胸悶、氣急、憋氣、出現(xiàn)嗆咳、紫紺等病癥晚期病癥表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、抽搐、心動(dòng)過(guò)緩、心跳驟停96整理課件處理一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期病癥，立即停止手術(shù)操作，阻止空氣進(jìn)入吸氧，將患者轉(zhuǎn)成左側(cè)臥位防止臀低頭高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管肺衰竭立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，心外低壓可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入血循環(huán)，恢復(fù)心室功能有條件的可轉(zhuǎn)入高壓氧艙復(fù)蘇97整理課件預(yù)防防止病人采取頭低臀高位防止強(qiáng)力擴(kuò)張宮頸放置宮腔鏡之前，最后一支擴(kuò)宮棒要一直放在宮頸管內(nèi)98整理課件〔五〕電灼傷預(yù)防認(rèn)真核對(duì)膨?qū)m液，防止使用電解質(zhì)溶液，術(shù)中經(jīng)常檢查電極片是否松脫。99整理課件〔六〕腹痛原因?qū)m腔粘連：是宮腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜電切術(shù)后或多發(fā)性黏膜下肌瘤電切術(shù)后同時(shí)又合并感染時(shí)，那么可繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連，引起子宮積血，因經(jīng)血引流不暢，子宮膨脹可出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛。100整理課件〔七〕感染原因術(shù)前有陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎未妥善治療手術(shù)器械消毒不嚴(yán)無(wú)菌操作技術(shù)不強(qiáng)子宮穿孔后預(yù)防感染措施不當(dāng)101整理課件臨床表現(xiàn)下腹疼痛：