宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)記錄表

宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)統(tǒng)計表姓名年紀(jì)職業(yè)門診號日期：年月日單位______________家庭地址______________________郵編_________電話________孕/產(chǎn)次___/___末次妊娠終止日期：________年_____月_____日末次妊娠結(jié)局：________哺乳：否是(個月)月經(jīng)史：經(jīng)期/周期_______/_______經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)：________年______月_____日避孕史：既往史：______________________藥品過敏史：______________體格檢查：血壓___/___mmHg脈搏___次/分體溫___°C心_________肺婦科檢查：外陰_________陰道_________宮頸_________子宮大小周附件____________輔助檢查：血常規(guī)______滴蟲____念珠菌____清潔度____度診療：____________檢查者：______放置日期年月日放置時期：月經(jīng)凈后天行經(jīng)期天陰道分娩時剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后天(惡露凈未凈)人流吸宮術(shù)后鉗刮術(shù)后中引清宮術(shù)后其它術(shù)時狀況：子宮位宮腔深度Cm宮頸擴(kuò)張：未從擴(kuò)至號手術(shù)：順利困難宮內(nèi)節(jié)育器種類：宮銅形IUDTCu380ATCu220c母體樂銅375活性γ型VCu200銅環(huán)165左炔諾孕酮IUD銅固定式IUD其它大?。禾栁步z：無有(留絲cm)襻狀尾絲特殊狀況統(tǒng)計：預(yù)計可寄存年限手術(shù)者：隨訪統(tǒng)計表

隨訪年月日末次月經(jīng)主訴

定位檢查宮內(nèi)節(jié)育器情況處理

隨訪者B超X線尾絲正常下降脫落帶器妊娠意外妊娠因癥取出非因癥取出

注：1、“宮內(nèi)節(jié)育器狀況”欄下，請在對應(yīng)空格內(nèi)填“√”2、凡因癥和非因癥取器者，停用因素請加闡明。特殊狀況統(tǒng)計：宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)統(tǒng)計表姓名年紀(jì)職業(yè)門診號日期：年月日單位______________家庭地址______________________郵編_________電話________孕/產(chǎn)次___/___末次妊娠終止日期：________年_____月_____日末次妊娠結(jié)局：________哺乳：否是(個月)月經(jīng)史：經(jīng)期/周期_______/_______經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)：________年______月_____日避孕史：宮內(nèi)節(jié)育器放置年限：年宮內(nèi)節(jié)育器定位檢查：尾絲cmB超X線既往史：______________________藥品過敏史：______________體格檢查：血壓___/___mmHg脈搏___次/分體溫___°C心_________肺婦科檢查：外陰_________陰道_________宮頸_________子宮大小周附件____________輔助檢查：血常規(guī)______滴蟲____念珠菌____清潔度____度診療：____________檢查者：________取器日期：年月日，取器因素：術(shù)時狀況：子宮位宮腔深度cm擴(kuò)宮口：未從號擴(kuò)至號手術(shù)：順利困難（詳述）取出節(jié)育器種類：節(jié)育器：正常異常（嵌頓散開斷裂下移殘留其它）特殊狀況統(tǒng)計手術(shù)者：

輸卵管結(jié)扎手術(shù)統(tǒng)計表姓名年紀(jì)住院號床號絕育指征末次月經(jīng)年月日手術(shù)日期年月日手術(shù)前用藥術(shù)前血壓/mmHg脈搏次/分體溫℃麻醉辦法麻醉藥品麻醉劑量效果腹部切口部位：術(shù)時檢查：輸卵管：左右卵巢：左右子宮：取管法：指板法吊鉤法卵圓鉗夾取法其它手術(shù)方式：近端包埋法銀夾法改良普氏法其它結(jié)扎輸卵管部位：左右切除長度：左cm右cm輸卵管結(jié)扎線：左：絲線號系膜內(nèi)平行血管：扎未扎縱型血管：扎未扎切除長度cm右：絲線號系膜內(nèi)平行血管：扎未扎縱型血管：扎未扎切除長度cm手術(shù)出血量：手術(shù)時解決：手術(shù)時間：手術(shù)者助手附加手術(shù)：特殊狀況統(tǒng)計：手術(shù)者：輸精管結(jié)扎手術(shù)統(tǒng)計

姓名年紀(jì)職業(yè)門診號單位家庭住址郵政編碼電話簡要病史術(shù)前體檢：血壓：/mmHg,脈搏：次/分,體溫:0C心肺局部檢查：左：陰囊精索輸精管睪丸附睪其它右：陰囊精索輸精管睪丸附睪其它輔助檢查：血常規(guī)出凝血時間尿常規(guī)手術(shù)日期：年月日手術(shù)野消毒液：麻醉藥名及方式：手術(shù)辦法；直視鉗穿法傳統(tǒng)辦法其它輸精管切除：左：cm；右：cm附睪端包埋：左：右：術(shù)中狀況：順利困難精囊灌注：藥品劑量手術(shù)者：助手：簽名：

術(shù)后隨訪隨訪日期主訴局部狀況精液檢查及成果解決隨訪者

負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)手術(shù)統(tǒng)計

姓名年紀(jì)職業(yè)門診號日期：年月日單位______________家庭地址______________________郵編_________電話__________孕/產(chǎn)次：___/___末次妊娠終止日期：年月日末次妊娠結(jié)局：_______哺乳：是否月經(jīng)史：經(jīng)期/周期/經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)：____年月日避孕史：既往史：____________藥品過敏史：____________體格檢查：血壓___/___mmHg脈搏___次/分體溫___°C心_________肺婦科檢查：外陰陰道________宮頸_______子宮大小____周附件________輔助檢查：血常規(guī)_____尿妊娠實驗______性滴蟲____念珠菌____性清潔度____度B超胚囊平均直徑mm診療：____________檢查者：________

手術(shù)日期：年月日手術(shù)狀況：子宮____位子宮大小宮腔深度：術(shù)前cm術(shù)后cm擴(kuò)張宮頸____號至____號吸管號：負(fù)壓：mmHg吸出物絨毛：見未見胚囊：未見見吸出胚囊大小出血量ml刮宮：無有術(shù)中用藥____________術(shù)中特殊狀況____________解決：藥品：_______________________休假_________天人流后放置宮內(nèi)節(jié)育器型號規(guī)格其它

手術(shù)者：_______________________

人工流產(chǎn)隨訪統(tǒng)計

隨訪日期主訴檢查所見處理隨訪者

藥品流產(chǎn)統(tǒng)計表

姓名年紀(jì)職業(yè)門診號日期：年月日單位______________家庭地址______________________郵編___________電話__________孕/產(chǎn)次___/___末次妊娠終止日期：年月日末次妊娠結(jié)局：_________哺乳：是否月經(jīng)史：經(jīng)期/周期/經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)：年月日停經(jīng)天數(shù)：天既往史：______________藥品過敏史：______________體格檢查：血壓___/___mmHg脈搏___次/分體溫___°C心________肺婦科檢查：外陰______陰道_________宮頸_________子宮大小____周附件________輔助檢查：血常規(guī)______尿妊娠實驗______性滴蟲____念珠菌____性清潔度____度B超胚囊大小平均直徑mm診療：________醫(yī)師簽名：________給藥辦法：1．米非司酮藥品：服藥日期__年__月__日總劑量mg使用方法：頓服分服2．前列腺素類藥品：藥品劑量使用方法：口服陰道穹隆給藥時間：年月日時分留院觀察小時觀察時間內(nèi)特殊狀況：開始出血時間：年月日時分總出血天數(shù)天出血量(與平時月經(jīng)量相比)：諸多多相似少胚囊排出時間：年月時分胚囊大小mm副反映：嘔吐次腹瀉次腹痛：輕中重其它清宮：未是因素日期：年月日刮出物病理：未是

醫(yī)師簽名：

藥品流產(chǎn)后隨防統(tǒng)計表

次數(shù)日期主訴出血狀況解決簽名

中期妊娠引產(chǎn)統(tǒng)計

姓名年紀(jì)門診號住院號床號手術(shù)日期年月日時分術(shù)前陰道準(zhǔn)備次引產(chǎn)辦法：藥品水囊穿刺引產(chǎn)手術(shù)環(huán)節(jié)：藥品名稱：劑量mg用藥批號稀釋液及量ml給藥途徑：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：號套針穿刺次抽出羊水毫升色澤：其它：