卒中相關性肺炎的診斷

卒中相關性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎專家組共識共識主要內容如下：建議將卒中患者在發(fā)病后7天內并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP);建議采用改良的美國疾病預防控制中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)肺炎診斷標準(以下簡稱為CDC標準)作為SAP的診斷標準：疑診標準，重復多次胸部X線(CXR)檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)，但符合改良CDC標準中的其他項目確診標準：符合改良CDC標準中的所有項目，包括CXR具有典型的肺炎表現(xiàn)白細胞計數(shù)(WBC)和C-反應蛋白(CRP)檢測對于SAP的診斷價值有限;目前尚無充分證據(jù)支持降鈣素原(PCT)等其他生物學標記物檢測應用于SAP的診斷。附全文(轉載)：卒中相關性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識中華急診醫(yī)學雜志2015年12月第24卷第12期ChinJEmergMed,December2015,Vol24,No12單凱,賈東梅,郭偉感染是卒中常見并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。卒中并發(fā)的下呼吸道感染(lowerrespiratorytractinfection，LRTI)往往被冠以各種不同術語，如胸腔感染、卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia，SAP)、吸入性肺炎或卒中后肺炎等，且診斷標準不一。卒中急性期并發(fā)肺炎的診斷面臨極大挑戰(zhàn)，而胸部影像學檢查在肺炎初期的診斷價值有限。盡管社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)都有各自的診斷標準，但缺乏國際公認的術語或診斷“金標準”來界定卒中急性期所并發(fā)的LRTI。診斷標準不一有可能導致抗生素治療的延遲或不合理使用，已經(jīng)成為相關臨床和科研工作者普遍關注的問題。多學科專家組成的卒中并發(fā)肺炎共識(pneumoniainstrokeconsensus，PISCES)研究組特發(fā)布本共識，為臨床實踐與科研工作制定規(guī)范化的術語及實用的診斷標準提供指導。1研究方法1.1PISCES研究組成員構成及研究方案來自英國卒中與血管研究中心的Smith教授擔任該研究組主席，研究組成員由16名來自SAP、肺炎、呼吸病學、生物標記物、卒中單元管理、系統(tǒng)評價、生物醫(yī)學統(tǒng)計以及臨床指南等相關領域的專家組成。研究方案由研究組主席起草，并提交全體成員審議，最終確定研究目標、研究方法以及共識意見。1.2系統(tǒng)評價共識制定的依據(jù)主要來源于兩部分系統(tǒng)評價。首先，搜集整理目前文獻報道的各種關于卒中合并肺炎的術語和診斷標準。其次，運用預先設定的檢索條件和檢索詞對多個電子數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。通過分析研究標題和摘要，Kishore和Smith分別對截至2014年3月1日發(fā)表的成人缺血性卒中和(或)出血性卒中住院患者研究中，所有有關生物學標記物對肺炎診斷準確性或預測價值的研究進行篩選。同時，正在進行中的實驗或研究也在篩選范圍之中。此外，由Smith對參考文獻進行人工檢索，研究組其他成員也可對文獻進行補充。對于隨訪內容不含肺炎或感染相關信息、僅觀察氣管插管和機械通氣病例以及卒中發(fā)病前已存在肺炎的研究予以剔除。Kishore和Smith負責對研究入選標準和信息采集工作進行把關，并通過討論解決研究過程中產生的分歧。信息資料采集包括：研究設計、卒中亞型、樣本量、平均年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS)評分平均值、生物學標記物水平、肺炎診斷標準、臨床環(huán)境、國家、肺炎發(fā)病率以及對提高診斷準確率或預測價值有益的項目。1.3共識制定流程共識報告以及基于系統(tǒng)評價的證據(jù)審查資料，均呈遞給研究組的每一位成員進行審閱。在此之后，專家組成員通過電子郵件進行兩輪內部協(xié)商，由專家組主席對相關意見進行整理匯總。最終，全體專家組成員于2014年9月24日至25日在英國曼徹斯特舉行特別會議，共同制定共識。PISCES研究組成員各自對共識意見推薦強度進行分級，并且進行充分討論。專家共識的制定采用改良的Delphi方法，由75%以上成員贊成的意見方被確定為共識。2結果2.1共識的適用范圍研究組認為，該共識可適用于臨床實踐和科研工作中非機械通氣患者SAP的診斷。由于缺乏卒中單元環(huán)境中的相關證據(jù)支持，該共識意見并未涉及SAP治療方面的內容（如抗生素治療啟動時機及方案選擇等）。2.2卒中并發(fā)的LRTI:術語的選用及時機卒中所并發(fā)的一系列LRTI通常胸部X線（CXR）伴有典型的肺炎表現(xiàn)，故多采用肺炎這個術語來表示。值得注意的是，其中部分病例也許并不符合肺炎的影像學診斷標準，甚至是由非感染性的因素所致（例如吸入性肺炎）。然而，鑒于肺炎的概念在全球范圍內已被普遍接受和熟悉，本共識建議將SAP作為卒中患者急性期所并發(fā)的肺部感染初始術語，而不建議采用卒中相關性胸腔感染、卒中相關性LRTI以及卒中相關性急性呼吸綜合征等其他術語。肺炎最常發(fā)生于卒中發(fā)病后1周內，原因可能與吞咽困難、肢體癱瘓、意識障礙和免疫抑制等危險因素在此階段表現(xiàn)較為突出有關。專家一致認為，在此階段確定SAP的診斷至為關鍵。因此，在確定SAP定義時，為充分考慮到時效性因素，共識主張將SAP的發(fā)病時間段限定在卒中發(fā)病后的7d內。然而，與CAP和HAP的定義不同的是，由于缺乏充分研究證據(jù)，SAP定義中的時間界限并不是基于病理學或微生物學依據(jù)而設定的，也不能用于指導抗生素治療方案的制定。見表1。表1PISCES研究組專家共識概要建議將非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應歸于HAP的范疇。接受機械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標準。臨床癥狀（如咳嗽、膿痰）、體征（如發(fā)熱、呼吸急促）或實驗室檢查（如WBC、CRP）對于診斷SAP均缺乏特異性。由于尚無明確的臨床或實驗室檢查診斷標準，故建議采用改良的美國疾病預防控制中心（CDC）肺炎診斷標準（以下簡稱為CDC標準）作為SAP的診斷標準。根據(jù)有無典型的胸部影像學表現(xiàn)，將符合改良CDC標準中其他項目的患者分為確診病例和疑診病例。對于初期缺乏典型胸部影像學表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進行胸部影像學檢查。用于判定SAP確診病例和疑診病例的改良CDC標準，尚需高質量的前瞻性研究驗證。臨床表現(xiàn)、肺部超聲和生物學標記物檢測對于SAP的診斷價值，以及它們對于抗生素治療啟動時機的判定及改善預后的價值，也有待于進一步研究驗證。PISCES研究組專家共識的主要內容見表2。表2非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準（改良的CDC標準）至少符合下列標準中任意1項:無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38。0白細胞減少（＜4＞4＞3）或白細胞增多（＞12000個/mm3）年齡A70歲老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變并且至少符合下列標準中任意2項:新出現(xiàn)的膿痰,或24h內出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促（呼吸頻率＞25次/min）肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音4?氣體交換障礙［如低氧血癥（PaO2/FiO,240）,需氧量增加］并且》2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項：新出現(xiàn)或進展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成注:既往無心肺基礎疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項即可推薦意見：采用SAP作為標準術語，以指代卒中患者在發(fā)病后1周內并發(fā)的LRTI。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的LRTI應歸于HAP的范疇。2.3CXR在SAP診斷中的作用疑診病例和確診病例許多CAP和HAP病例的早期CXR通常是正常的。疑診SAP病例中，CXR具有典型肺炎表現(xiàn)者僅占36%。因此，是否應該將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件值得商榷。臨床疑診肺炎患者CXR缺乏典型肺炎表現(xiàn)可能為以下幾種情況：⑴其他臨床或病理類型的LRTI綜合征；(2)CXR表現(xiàn)不典型；(3)CXR檢查時間過早，而肺部尚未形成典型肺炎表現(xiàn)；(4)早期抗生素治療避免了病變進展，故無典型影像學表現(xiàn)。因此，專家共識認為不應將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件。但在其他影像學檢查(如肺部超聲、CT)尚無法常規(guī)應用的情況下，CXR可作為區(qū)分疑診患者和確診患者的重要依據(jù)。推薦意見：依據(jù)CXR是否具有典型肺炎表現(xiàn)，將SAP分為確診病例和疑診病例。2.4生物學標記物對SAP的診斷價值研究組對5項針對急性缺血性卒中患者的相關研究［1106例患者，年齡(71.0±1.4)歲，NIHSS分值為(9.4±3.9)］進行了系統(tǒng)性評價，涉及多個炎癥/應激性生物學標記物，如白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、血糖、和肽素(copeptin)、mHLA-DR口表達因子、甲氧基去甲腎上腺素以及間甲腎上腺素等指標。大部分病例在卒中發(fā)病24h內進行首次檢測，并在5d內完成了至少2次檢測。但上述研究并未評估臨床疑診SAP時生物學標記物的診斷價值，以及對于臨床決策（如抗生素治療的啟動時機）的影響。某些生物學標記物（如CRP、IL-6、PCT）可能與肺炎的發(fā)生獨立相關，但各項研究結果并不一致。一項整合了多個生物學標記物的研究表明，傳統(tǒng)炎癥標記物（WBC、CRP）與和肽素或PCT組合均有助于肺炎發(fā)生的預測（AUC值分別為0.92和0.90）。在共識的制定過程中，研究組還對5項尚在進行中或剛完成（尚未發(fā)表）的關于生物學標記物對肺炎診斷或預測價值的臨床試驗（PRED-SEP、PRECAST、PREDICT、STRAWINSKI、CoRisk研究）進行了評價。推薦意見：WBC和CRP對于SAP的診斷價值有限。目前也沒有充分證據(jù)支持其他生物學標記物應用于SAP的診斷。2.5SAP診斷標準的選擇SAP的診斷尚缺乏確定的臨床標準。研究組在制定SAP診斷標準專家共識時對以下3種方案進行了討論：（1）提出新的診斷標準；（2）套用現(xiàn)有的肺炎診斷標準（如CDC或Mann氏標準）；（3）改良現(xiàn)有的診斷標準。最終，研究組專家認為任何癥狀、體征或生物學標記物對于SAP診斷的一致性效度均無法確定，現(xiàn)有的證據(jù)也不足以制定一套全新的SAP診斷標準。推薦意見：現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不足以制定全新的SAP疑診病例或確診病例診斷標準。在共識的初期討論中，研究組對CDC和Mann氏標準進行了評價。二者之間存在部分相似之處，重要的差異在于以下幾點：⑴Mann氏標準中每個項目的權重都是相同的（至少滿足其中任意3項即可），而CDC標準中癥狀、體征或輔助檢查項目的權重存在差異；（2）CDC標準中，CXR具有典型的肺炎表現(xiàn)是診斷的必備條件，而Mann氏標準未將其作為硬性指標；（3）CDC標準中包括WBC及意識狀態(tài)改變，而Mann氏標準未涉及相關內容；（4）Mann氏標準中包括病原學檢查的內容，而CDC標準無此項。在討論選用CDC標準還是Mann氏標準作為SAP的實用診斷標準時，研究組專家最終決定采用改良的CDC標準（表2）。改良的CDC標準采用CXR作為鑒別SAP疑診病例和確診病例的依據(jù)，并刪除了CDC標準里氣體交換障礙項目中有關機械通氣支持需求增加的相關內容。推薦意見：建議采用改良的CDC標準作為SAP的診斷標準：2.6SAP疑診病例初始和重復多次CXR檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)（或未能進行CXR檢查），但符合改良CDC標準中的其他項目，并且可排除其他疾病所致。SAP確診病例符合改良CDC標準中的所有項目，并且至少1次CXR檢查具有典型的肺炎表現(xiàn)。3討論本共識關于SAP術語和診斷標準的建議旨在作為院內臨床實踐和研究的起始點。由于目前缺乏公認的SAP診斷標準，研究組對CDC標準進行了改良。然而，CDC標準制定的初衷是用于診斷HAP。因此，當把改良的CDC標準應用于SAP診斷時，諸多方面尚需要進一步的討論和驗證。首先，CDC標準建議對于既往有心肺基礎疾病的患者，應在最初評估的第2天和第7天后復查CXR。然而，在許多醫(yī)療單位的臨床實踐中并不會常規(guī)進行連續(xù)性CXR檢查，尤其是僅僅為了驗證肺炎診斷。此外，CXR的解讀也往往因人或單位而異，故建議CXR報告必須由專業(yè)的影像科醫(yī)生出具。第二，基于目前研究證據(jù)尚無法確定體溫和WBC對于SAP的診斷閾值。這可能與患者急性期應激反應的個體差異有關，例如卒中嚴重程度、檢測時機對所測數(shù)值均有影響。此外，卒中急性期廣泛應用解熱藥（阿司匹林和撲熱息痛）可能會掩蓋發(fā)熱的癥狀。然而，臨床工作者仍然非常重視WBC、發(fā)熱和CRP水平對于SAP診斷的價值。由于相關證據(jù)不足，研究組決定借鑒CDC標準中體溫和WBC的診斷閾值。第三，意識模糊、譫妄或神經(jīng)功能惡化對于SAP的診斷價值尚未明確。因此，研究組并未采用CDC標準中有關意識狀態(tài)改變的規(guī)定。第四，單個呼吸參數(shù)或多個呼吸參數(shù)的組合對于SAP的診斷價值尚未明確。由于缺乏專門針對卒中患者的研究證據(jù)支持，研究組決定借鑒CDC標準中呼吸頻率和氣體交換障礙的相關診斷閾值（PaO2/FiO2標準仍可適用于未接受機械通氣的患者）。最后，由于非機械通氣SAP患者的痰培養(yǎng)陰性率（31.4%?81.3%）和血培養(yǎng)陰性率（94.1％）通常都比較高，因此研究組在制定SAP診斷標準時摒棄了病原學方面的規(guī)定。這點與Mann氏標準不同，而與CDC標準類似。基于潛在致病微生物的不同特點，學者提出了CAP和HAP的概念。此外，醫(yī)療機構相關性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP）則主要包括下列肺炎患者：有近期住院史；居住在療養(yǎng)院或長期護理機構；近期接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理；在醫(yī)院或門診部接受透析治療者。本共識將SAP的發(fā)病時間限定在卒中起病7d之內，并沒有特定的病理學或病原微生物學意