胸科手術(shù)麻醉管理的十二個(gè)要點(diǎn)

胸科手術(shù)麻醉管理的十二個(gè)要點(diǎn)副標(biāo)題前言胸科手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高難度大，對(duì)于剛剛?cè)肼毜哪贻p醫(yī)生們來(lái)說(shuō)有著諸多困難和疑點(diǎn)。通過(guò)對(duì)若干胸科麻醉的圍術(shù)期管理總結(jié)了幾條，紕漏甚多，僅供參考，望多多批評(píng)指正。單肺通氣術(shù)中氧分壓維持的理想水平通常情況下，上肺接受全血量的40%，下肺接受全血量的60%。單肺通氣后，上肺與下肺的血流比是20%：80%。理想狀態(tài)下，如果通氣良好且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在全麻吸入氧濃度100%的情況下，氧分壓應(yīng)在在150~250mmHg，此數(shù)據(jù)對(duì)麻醉中管理有指導(dǎo)意義，實(shí)際臨床中因?yàn)榉喂δ芤约胺至鞯鹊挠绊懷醴謮簲?shù)據(jù)多在100~150mmHg之間。開(kāi)胸后心排量降低的原因原因：1、胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。

2、心臟隨縱膈擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。

3、萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。

4、V/Q比例失調(diào)。

5、呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。6、手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。開(kāi)胸后心排量降低的原因處理：1、適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少。2、調(diào)整麻醉深度。

3、必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。4、全肺切除前后要調(diào)整輸液速度。5、做必要的脫水和利尿治療。6、適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心與循環(huán)支持。

術(shù)中心率失常的原因及處理措施原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積。

③手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉，偶可引起其他嚴(yán)重的心律失常，甚至心跳驟停。

處理原則：對(duì)癥+對(duì)因。術(shù)前方式需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)需要注意的癥狀：1、有無(wú)呼吸困難。2、有無(wú)哮喘，其發(fā)作及治療情況。3、有無(wú)咳嗽咳痰。4、是否有心血管疾病的癥狀。5、吸煙史以及術(shù)前是否戒煙及戒煙時(shí)間。術(shù)前方式需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)需要注意的臨床體征：1、有無(wú)紫紺或杵狀指。2、有無(wú)氣管移位。

3、有無(wú)頭后仰障礙、牙槽外凸致插管困難。4、有無(wú)喘鳴和干、濕啰音。5、有無(wú)感冒、發(fā)燒。術(shù)前準(zhǔn)備需要注意的問(wèn)題1、停止吸煙2周以上，臨時(shí)戒煙的患者可能會(huì)引起氣道高反應(yīng)，術(shù)中痰多造成阻塞；2、控制氣道感染，盡量減少痰量；3、保持氣道通暢，防治支氣管痙攣；4、鍛煉呼吸功能；5、低濃度氧吸入；6、對(duì)并存的心血管方面情況的處理；7、必要的血?dú)夥治鰴z查。胸科手術(shù)麻醉的基本原則1、消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸；2、采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散；3、保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍；4、減輕循環(huán)功能障礙；5、保持體溫；6、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。呼吸道吸引應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題1、保證一定程度的麻醉深度；2、吸引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)10~15s；3、吸引管不宜過(guò)粗，負(fù)壓不宜超過(guò)25cmH2O；4、要及時(shí)吸引，單肺變雙肺通氣前盡量吸引干凈；5、必要時(shí)借用纖支鏡檢查、沖洗、吸引。保持PaO2和PCO2的水平1、手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧；2、通氣量以10ml/kg為宜；3、注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平；4、PaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量可增加每分鐘的通氣頻率；5、通氣量過(guò)大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布。術(shù)后鎮(zhèn)痛不可或缺術(shù)后鎮(zhèn)痛不足是導(dǎo)致術(shù)后煩躁的主要原因，并且可進(jìn)一步導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院周期。1、術(shù)中鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前給予適量鎮(zhèn)痛藥物。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)：（1）硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)；（2）靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；（3）肋間神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯；（4）胸膜腔鎮(zhèn)痛。延遲拔管和更換單腔導(dǎo)管的情況1、術(shù)前肺功能?chē)?yán)重減退；2、重癥肌無(wú)力；3、年齡>70歲，給純氧下SpO2<90%~92%；4、術(shù)中大出血、休克的病人、超體重、肥胖患者；5、需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步呼吸支持的患者。常用的雙腔氣管導(dǎo)管定位法1、聽(tīng)診法：TLV時(shí)兩肺呼吸音清晰，上、下均等，而OLV通氣側(cè)可聞呼吸音，胸廓隨之起伏，該側(cè)管腔可見(jiàn)霧氣來(lái)回移動(dòng)，對(duì)側(cè)肺無(wú)呼吸音，提示DLT就位正確。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，可隨時(shí)監(jiān)聽(tīng)。缺點(diǎn)：失誤率較高。常用的雙腔氣管導(dǎo)管定位法2、FOB直接窺視法：要確認(rèn)導(dǎo)管的適當(dāng)位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。臨床研究顯示，通過(guò)觀察和聽(tīng)診認(rèn)為DLTs位置適宜時(shí)，用纖維支氣管鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)有20%~48%的位置有偏差。常用的雙腔氣管導(dǎo)管定位法L-DLT，可經(jīng)右側(cè)（氣管）腔導(dǎo)入FOB，如清楚窺見(jiàn)隆突，右主支氣管開(kāi)口及藍(lán)色支氣管套囊上緣適位隆突下左主支氣管內(nèi)，即可認(rèn)定DLT就位準(zhǔn)確。耗時(shí)無(wú)需1分鐘。R-DLT，則應(yīng)注意觀察導(dǎo)管側(cè)孔與右上支氣管開(kāi)口是否吻合。單肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥的處理對(duì)策1、保持雙肺通氣直至打開(kāi)胸膜；

2、下側(cè)肺：

FiO2=1.0TV=10ml/kgRR=使PaCO2=40mmHgPEEP=0~5mmHg單肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥的處理對(duì)策3、如果發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥：

（1）用纖維支氣管鏡檢查